急诊72 h内返诊患者的误诊比率及原因分析

吴昌跃 陈荣让 陈岩 杨智凯 阙永康361000厦门长庚医院急诊科

急诊72 h内返诊患者的误诊比率及原因分析

吴昌跃 陈荣让 陈岩 杨智凯 阙永康
361000厦门长庚医院急诊科

目的：探讨急诊72 h内返诊患者的误诊比率及原因。方法：回顾性分析急诊出院后72 h内返诊的成人患者的临床资料。结果：共有444份有效样本，其中39例（8.7％）被判定为初始误诊，最常见的前两项初始诊断为急性胃肠炎（9例）和上呼吸道感染（6例），最常见的两项最终诊断分别为胆道疾病（6例）和泌尿道感染（6例）；误诊原因为病史采集不全面、体格检查不全面、综合分析不足。结论：老年人、深夜就诊及48 h内返诊的急诊患者为易误诊的高危人群。

急诊内科；72 h返诊；误诊

急诊治疗离开医院后72 h内重返急诊的发生率是国际医疗质量指标体系评价综合医院急诊科医疗质量的重要指标之一[1]。在欧美发达地区早已成为医学中心急诊科评鉴的指标之一，也成为大多数医学中心急诊常规电脑化监测的重要指标。虽然许多使用急诊的患者于短期返诊常是解决非紧急问题[2]，但是通常认为急诊短期返诊的患者仍代表被诊断或被治疗不完善的高危人群。廖训祯等人报告：急诊72 h内返诊的原因有7.8％为医疗疏失引起[3]，其他文献所报告：可避免的医疗疏失占急诊短期返诊患者的5％～18％[4，5]，部分作者将医疗疏失分为误诊和治疗不足两方面，其中误诊占急诊短期返诊患者的1.3％～8％，误诊常是医疗上可避免的急诊返诊原因。因此，本文的目的在于探讨急诊短期返诊患者的误诊比率和原因，现报告如下。

资料与方法

急诊在近3年中每年有11～12万人次，其中成人急诊中的内科患者约占所有急诊就医人次的35％。我们从急诊HIS系统资料库收集自2014年3月1日-2015 年2月28日出院后72 h内返诊的急诊内科患者资料，以随机选取，2选1的方式调阅其病历，加以审视，并由5位独立的急诊高年资主治医师判定患者是否在急诊初始处置中被误诊，并将误诊原因归类：①病史采集不全面；②体格检查不全面；③病程、病史、体格检查和实验数据的综合分析不足；④少见疾病。当意见不一致而无法决定时，则由全体作者群审视病历后，以少数服从多数的原则判定。对这些被认为误诊的患者，我们登录的资料包括：病历号码，年龄，性别，初始诊断，初始就诊时段，最终诊断，误诊原因和出院后返诊的间隔时间，患者初始就诊时间依急诊检伤时段分为上午7：00-下午3：00；下午3：00-晚上11：00，晚上11：00-上午7：00三个时段。

结果

资料收集期间有30 757例患者的资料进入电脑资料库，其中有922例（3％）患者在72 h内回到本院急诊科再次就诊。以2选1的方式随机抽取461分样本，17份因输入电脑资料有误，或不全，或初次就诊时患者依从性差而被排除，在剩下的444份中有39份（8.7％）被判定为初始诊断误诊，其中男16例，女23例，在年龄层分析上，男女在61～70岁都有一个人数高峰，另外，男性人数在31～40岁有另一高峰，患者最常见的前两项初始诊断是急性胃肠炎（9例）和上呼吸道感染（6例）；9例急诊胃肠炎的最终诊断分别为急性肾盂肾炎（2例），败血症、胆结石、肾动脉栓塞、阑尾炎、胰腺炎、肝内胆汁淤积和终末期肾病合并发自发性细菌性腹膜炎（各1例）。6例上呼吸道感染的最终诊断分别为急性肾盂肾炎（2 例），恙虫病、泌尿道感染、食管异物和糖尿病酮症酸中毒（各1例）。初始就诊时间，有14位在上午7：00-下午3：00；12位在下午3：00-晚上11：00，13位在晚上11：00-上午7：00。最常见的最终诊断分别是胆道疾病（6例）和泌尿道感染（6例）、急性阑尾炎（4例），6例胆道疾病的初始诊断分别为消化性溃疡（2例），急性胃炎（2 例），泌尿道感染和泌尿道结石（各1例）；6例泌尿道感染的初始诊断分别为急性胃炎（2例），病毒症候群（2例），上呼吸道感染和经皮肾穿刺导管脱落（各1例）。误诊原因有13例是病史采集不全面，12例是体格检查不全面，13例是病程、病史、体格检查及实验室数据的综合分析不全面，1例是恙虫病在本地区为相对少见疾病，患者出院后返诊的时间间隔：有7例在12 h内，7例在12～24 h，18例在24～48 h，7例在48～72 h。

讨论

就性别和年龄层来看，男女双方在61～70岁的年龄层均有误诊的人数高峰，这可能与老年人常有多重性的基础疾病，且症状不典型有关[6]。Rowland等人和Cume等人认为许多老人在急诊就诊后呈现功能状态下降[7]。在一项多医学中心的研究中，32％的75～84岁的患者于急诊出院后出现自我照顾的能力下降，而且急诊医师很少在老年患者出院前询问患者的功能状况[8]。另一方面，老年人常以非典型症状来急诊科求诊，造成诊断上的困难而误诊，如老年人免疫功能的变化，对脓毒症的易感性、病死率均增加，且常没有典型的全身炎症反应表现，因此也没有典型临床表现，极易误诊[9]。男性在31～40岁有另一个误诊的高峰，最后的诊断分别为恙虫病、周期性低血钾麻痹、酒精性胰腺炎和无菌性脑膜炎（各1例），急性阑尾炎（2例）。除了恙虫病是本地区较为少见的疾病，其它疾病都因初期的症状隐匿，在未有全面的病史采集及体格检查的条件下而造成误诊。Mariani发现急性阑尾炎、缺血性心脏病、脑膜炎和伤口感染是该医院急诊短期返诊最常见的误诊诊断；而急性阑尾炎初始常易被诊断为胃肠炎、泌尿道感染、病毒感染或非特异性腹痛，脑膜炎则常被诊断为病毒感染或中耳炎[10]，和本研究的情况类似。误诊患者的初始就诊时间在3个时段人数相近（14：12：13），而在研究期间，这3个时段的就诊患者总数比为2：2：1，就人数比例上来说，深夜的时段显得较易发生误诊，因此急诊医师必须小心诊视深夜来就诊的患者。在造成误诊的原因上，病史采集不全面、体格检查不全面或综合分析不足占了几乎同等的比率，因此，详尽地病程、病史询问和体格检查、实验室综合分析，对于减少误诊至关重要。我国患者过度拥挤在大医院急诊科是常见的现象，过度拥挤的急诊科会降低医疗品质，和急诊治疗的死亡率上升有显著的相关性，都呈现上升的趋势[11]。胡胜川的研究中，可避免返诊的患者有77.1％ 于48 h内返诊，而本研究中，82.1％误诊的患者于出院后48 h内返诊，因此48 h内返诊的患者是医疗上的高危人群，急诊医师必须小心、全面地评估。过去有许多作者对于减少急诊医疗疏失及改善医疗品质保证提出建议，Stair建议返诊监测是医疗品质保证的一部分，并建议对每例返诊患者的病历再次审视，以找出并改善医疗疏失，胡胜川则认为以电脑监测72 h内返诊的患者是提升品质的良好办法，并建议返诊患者应由资深医师诊视，包括急诊患者出院前应由主治医师签字，强调急诊记录的正确记载，举行急诊常见或特别的严重的失误讨论会，轮流对每例返诊患者病历加以再次审视，以找出医疗疏失。由于未用电话追踪患者动向，所以误诊的患者有可能并非回到本院来治疗。研究对象限定在72 h内返诊的患者和主观的误诊判定均可能影响误诊率，使得本研究有所限制。虽然如此，本研究仍呈现出老年、深夜就诊及48 h内返诊的急诊病患为误诊的高危人群。

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Rate and cause ofm isdiagnosis of patientsw ith re-exam ination w ithin 72 hours in em ergency treatm ent

Wu Changyue,Chen Rongrang,Chen Yan,Yang Zhikai,Que Yongkang
Emergency Department,Xiamen Changgeng Hospital361000

Objective：To explore the rate and cause ofmisdiagnosisofpatientswith re-examination within 72 hours in emergency treatment.Methods：The clinical data of adult patients with re-examination within 72 hours in emergency treatment were retrospectively analyzed.Results：444 valid sampleswere selected,39 cases（8.7％）were judged as initialmisdiagnosis,the twomost common initial diagnosiss were acute gastroenteritis in 9 cases and upper respiratory tract infection in 6 cases,the two most common final diagnosisswere biliary tract diseases in 6 cases and urinary tract infection in 6 cases.The reasons ofmisdiagnosis were thatmedical history collection was not comprehensive,physical examination was not comprehensive,comprehensive analysis was not enough.Conclusion：Emergency patients in old age,visiting at late night and with re-examination within 48 hours were prone tomisdiagnosis.

Emergency internalmedicine；Re-examinationwithin 72 hours；Misdiagnosis

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.34.97