腹腔镜下小儿疝囊颈高位结扎术30例临床体会

杨明 雷刚

675900云南省临沧市凤庆县凤庆康兴医院外科1663600云南省文山州文山市医院外科2

腹腔镜下小儿疝囊颈高位结扎术30例临床体会

杨明1雷刚2

675900云南省临沧市凤庆县凤庆康兴医院外科1
663600云南省文山州文山市医院外科2

目的：探讨腹壁缝合针腹腔镜下治疗小儿腹股沟斜疝的手术方法及手术效果，并对几个常见问题进行讨论。方法：收治腹股沟斜疝患儿30例，用硬膜外穿刺针在腹腔镜下行疝囊高位结扎术。结果：本组1例近期复发，1例疝囊积液。手术时间10～30min，平均18m in。1例近期复发者系11岁嵌顿疝患儿，经再次腹腔镜下双荷包结扎治愈。结论：应用腹腔镜技术治疗小儿腹股沟斜疝具有安全有效、简单快速、损伤小、瘢痕小等特点，优于传统高位结扎术，但应掌握好手术技巧、手术时机及麻醉方法，对于巨型疝年龄大的患儿应慎重。

腹股沟斜疝；腹腔镜手术；小儿

应用腹腔镜技术治疗小儿腹股沟斜疝手术简单、安全。2011年1月-2014年6月收治小儿腹股沟斜疝患儿30例，开展腹腔镜疝囊高位结扎术治疗，操作简单，疗效满意，现总结如下。

资料与方法

本组患儿30例，女5例，男25例，平均年龄（5±1.4）岁。其中双侧疝4例（其中1例术中发现对侧系隐型疝）。双侧疝中巨型疝1例（双侧疝），疝环内口直径＞3 cm。都经手术证实为斜疝。

方法：①主要器械：直径5mm的30度腹腔镜，2个直径5mm的穿刺套管；直径5mm抓钳1把；18号硬膜外穿刺针外套管2根。②麻醉方法：患儿常规气管插管全麻。③手术方法：脐下缘5mm切口，建立气腹，压力8～9mmHg。将手术床置为头高脚低10°～20°并向病变的对侧倾斜10°～15°，脐下缘插入5mm穿刺套管作为观察孔，常规检测对侧是否存在隐匿性内环口未闭，另一操作孔位于病变的对侧（如为双侧疝任选一侧），脐水平线距脐约5 cm，置入5mm穿刺套管。放入抓钳，7号丝线穿过硬膜外套管针的外套管，丝线的中点置于套管针针尖，丝线的一半在套管针管内，一半在套管针管外，在疝内环口体表投影处的皮肤做2 mm戳口，用该针外套管穿到腹膜外，经腹腔镜可清晰看到内环口上方的腹膜外带丝线的外套管针尖。缝扎位置在疝囊颈上约0.5 cm处，与操作钳配合，手持尚留在体外的硬膜外套管针管柄轻柔上下左右摆动，在腹膜外潜形分离，沿内环口外半圈分离，从内环口下方输精管的腹膜处进入腹腔，用抓钳将套管针带入的丝线的一端拉入腹腔内，另一端留在体外，同样用带7号丝线套管针从原戳口再次进入，沿内环口的内侧半圈分离，也经输精管上方的腹膜进入腹腔，注意避开输精管及精索血管，以免损伤，用抓钳抓住套管针头的7号丝线，向外拖出约3 cm，该7号丝线形成一线圈套，用操作钳穿过该圈套将第1次入针所留下的线从该线圈套拉出，收紧第2次穿入腹腔内的尚留在体外7号丝线的两端，将第1次引进的丝线经由线圈套卡住并从内环口内半周拉出体外，使第1次的丝线绕内环口1周，挤压出疝囊内余气，收紧荷包，皮下打结，线头陷入皮下，完成内环口高位结扎，结束手术。

结果

本组手术时间15～40min，平均25 min。术中出血很少，手术顺利。没有出现精索动静脉及输精管损伤及出血，术后6～8 h可下床活动及进食，没有用止痛药物，未出现睾丸疼痛及缺血坏死和阴囊水肿，睾丸上移明显，术口感染。住院时间24～96 h，平均40 h，随访3～12个月，2例疝囊积液，经1～2次穿刺抽吸后消失。1例近期复发，复发者系11岁嵌顿疝患儿，经再次腹腔镜下双重荷包结扎治愈。

讨论

小儿腹股沟斜疝的病因并不是因肌肉薄弱引起，而主要是腹膜鞘突未闭或闭锁不全，加上腹压增高而形成，一般6个月后很少能自愈，需要手术。

与传统手术比较具有明显优点：①以往使用的开放术式中，一般只要采取单纯疝囊高位结扎就可达到很好的治疗效果，往往不需要进行疝修补术。但是在手术的过程中，要通过腹股沟管来对疝囊进行游离操作，而小儿的腹股沟组织通常是非常薄弱的，操作不当容易造成损伤，并且该部位的解剖结构大多不清晰，疝环难以寻找，容易造成对包绕着疝囊的精索内的血管、神经和输精管的损伤，极少数甚至发生膀胱损伤，术后并发症较多，复发率相对较高。在本研究中，使用腹腔镜行小儿腹股沟斜疝内环高位结扎术，在该操作中，只需要通过腹腔镜行疝内环高位结扎，不需要解剖腹股沟管，这就在很大程度上保护了该部位的解剖结构，从而使精索血管和神经等组织器官免受损伤。在该操作下，可以通过腹腔镜对手术部位进行直观的观察，并且对手术视野进行了合理的放大，有利于操作的顺利进行，能够有效避免操作损伤的发生。②这种术式方便处理双侧疝、对侧隐性疝及复合疝，能减少手术创伤；本组病例发现对侧隐匿疝占25％。有国内学者通过研究发现，在2 500例小儿腹股沟斜疝腹腔镜手术中[1]，有586例（23％）对侧内环口未闭。针对这些患者，一般只是在隐性疝出现症状后才再次采用手术治疗。但是在腹腔镜手术操作中，由于气腹的存在，使得腹腔存在一定的压力，在该压力的作用下会使对侧内环口开放，这有利于帮助发现对侧隐匿性疝，从而能够在一次手术中做到及时发现和治疗，避免再次进行手术对患者造成更大的伤害。③腹腔镜下可清晰显示内环口周围的精索血管及输精管，疝囊结扎能做到真正标准的高位结扎，疗效确切[2]；因而术后复发率更低。④手术损伤小，可以不缝合术口，恢复快，瘢痕小。本组病例术后6～8 h进食，术后1～3 d出院，无粘连性肠梗阻、感染、血肿、穿刺并发症及医源性隐睾。

手术风险：笔者认为小儿腹腔镜手术的风险主要在：①麻醉，小儿因为各种脏器发育尚不成熟，呼吸循环系统受气腹压力干扰比成人明显，给麻醉用药及管理带来了一定困难。因此，我们采用全麻气管插管。单独使用静脉复合麻醉的报道也很多，年龄较大的患儿因腹壁张力高，采用硬膜外麻醉联合静脉全麻的方法也可以达到要求。②CO2气腹、小儿腹壁薄弱，肌肉发育差，腹膜延展性较好，建立气腹时为了使机体有个适应过程，以低流量开始，逐渐增大CO2流量，直至达到恒定压力，这样可以避免腹膜快速伸展所带来的不良反应[3]。气腹压力设定在8mmHg左右比较安全，也能满足手术需要。③盲穿气腹针及常规放置Trocar，采用Hasson腹腔镜技术能够避免穿刺并发症。

器械种类和改进：腹腔镜小儿疝高位结扎术中，疝内环口缝合器械常规为雪撬钩针，因为该针针头较直且针尖较尖，分离腹膜及腹膜外组织时不易变换方向，容易损伤腹腔内组织及血管。也有用自制的0.5～1.5mm带孔圆针的，我们感到硬膜外套管针外套管具有这些优点：直径只有1.0mm，尖部微弯且钝锐恰到好处，用硬膜外套管针管的弯度及斜形的钝面分离腹膜与精索之间疏松组织时，可以减少血管和输精管的损伤。缝线最好采用7号或者10号丝线，因为有报道用4号丝线发生术后断裂手术失败的报道，也有建议第2根缝线用钓鱼线，认为其为尼龙材料，强度好不容易断，与丝线颜色不同，在腹腔镜下易区分，不会缠绕。

术后复发：李宇洲等报道腹腔镜手术治疗小儿腹股沟疝2 200例复发16例，复发率0.72％，远低于传统手术（复发率4.6％）[4]。本组复发率3.4％，1例近期复发者系11岁嵌顿疝患儿，经再次腹腔镜下双重荷包结扎治愈。我们体会小儿腹膜薄弱易撕破，操作时应动作轻柔，左右手配合得当，先用操作钳从腹腔内指引疝环内口，缝扎位置于疝环内口上或下0.5 cm处均可，缝线采用7号或10号丝线，腹膜外潜行，荷包尽量完整。对于肥胖、疝囊较大、内环口直径＞1.0 cm患儿，选择疝环内口上、下0.5 cm处双荷包缝扎法，或者先将疝环内口腱膜缝合使其缩小再行高位缝扎或者疝囊颈高位结扎加脐内侧襞覆盖内环口的手术方法，能有效地降低复发率[5-6]。

[1]姚干,李宇洲,梁健升,等.经微型腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝2500例报告[J].江西医药,2004,39（2）：83-85.

[2]Gorsler CM,Schier F.Laparoscopic herniorrhaphy in chil-dren[J].Surg Endosc,2003,17（4）：571.

[3]徐建辉,陈昆州,刘双娣.腹腔镜胆囊切除术CO2冲气时的心血管反应[J].临床麻醉学杂志,1996,12（2）：125.

[4]李宇洲,梁健升,姚干.腹腔镜在治疗小儿斜疝中应用价值的探讨[J].中国内镜杂志, 2004,10（5）：4.

[5]张建平,吴俊民,杜文安,等.经脐双孔法腹腔镜下内环缝合联合高位结扎治疗小儿腹股沟斜疝斜疝[J].中国普通外科杂志, 2013,22（7）：953-955.

[6]黄河,周旭坤,江涛.等.腹腔镜疝囊高位结扎加脐内侧襞覆盖内环口治疗小儿腹股沟斜疝斜疝的临床研究[J].腹腔镜外科杂志,2011,16（4）：300-302.

Clinicalexperienceof high ligation ofhernia sac neck in children under laparoscope in 30 cases

YangMing1,LeiGang2
Surgery Department,Fengqing Kangxing HospitalofFengqing County,Lincang City,Yunnan Province 6759001
Surgery Department,Wenshan City HospitalofWenshan State,Yunnan Province 6636002

Objective：To explore the operationmethod and operation effectofabdominalwall suture needle under laparoscope in the treatment of inguinal hernia in children,and to discuss some common problems.Methods：30 cases of children with indirect inguinal herniawere selected,they were treated by high ligation of hernial sac under laparoscope with epidural puncture needle.Results：1 case was early recurrence,1 case had hernia sac effusion.Operation time was 10 to 30 minutes,the average was 18 minutes.1 casewith recent recurrencewas incarcerated hernia in children with 11 years,hewas cured by laparoscopic ligation of double purse again.Conclusion：Laparoscopic treatment for indirect inguinal hernia in children had many characteristics,such as safe and effective,simple and fast,small damage,small scar and so on,itwas better than traditional high ligation,but we should grasp the operation skills,the timing of operation and anesthesiamethod,it should be used cautiously in older children with huge hernia.

Indirect inguinalhernia；Laparoscopic operation；Children

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.11.11