论医学院校临床专业医患沟通课程的重要性

付 洋，尹 梅

(哈尔滨医科大学人文社会科学学院，黑龙江 哈尔滨 150081，fuyang1985.ok@163.com)

论医学院校临床专业医患沟通课程的重要性

付 洋，尹 梅

(哈尔滨医科大学人文社会科学学院，黑龙江 哈尔滨 150081，fuyang1985.ok@163.com)

通过分析目前一些医学院校临床沟通课程的现状及实践状况，强调了开展临床专业医患沟通课程的意义:有利于推进医学教育的改革，有利于塑造医学生人文精神，有利于提高临床教师的人文素养，有利于减少医疗纠纷。并针对临床交流课程未来的发展提出了以下建议:扩展内容，整合相关课程，改革教学方式，加大交流课程的重视力度。

医学教育;医患关系;医患沟通;临床专业;教学方式

1 临床沟通课程的现状

1.1 国内临床沟通课程的普遍现状

哈尔滨医科大学的一项研究发现，国内医学专业人文课程的课时数占总学时的8%左右。这份调查还显示，当下国内一些医学院校人文社会科学的课程设置不是很合理，不仅开设的课程门数少，学时也少。［1］而沟通功能课程一般被整合到医学人文课程中，同样也面临着以上问题。

从学校培养方向看，一些医学院校培养方案中常常强调:“要将思想品德和职业道德考核放在首位，注重学生综合素质的培养与考核”，但在日常的学分选修学习中，学生们感受到的却是学校的培养方式“重技术而不重交流”。

从教学情况看，沟通课程一般被设置成选修课，所以相比起分量更重的必修课选择沟通交流课程的人数并不多。可能一个能装下300人的阶梯教室只能坐满一半，而听课学生的数量，则从课程开始的一半逐渐减少。

从学生反馈的情况看，有些学生可能认为沟通交流课程应该更加注重于实践，而适当减少理论方面的教学内容。如果不重视授课角度和方式，一味偏重于说教，常常让学生会感觉到课程空洞、实用性较弱、难以认同。

1.2 临床交流课程的实践状况

1.2.1 课程定位。

哈尔滨医科大学是国内较早开设临床沟通课程的医学院校之一。学校将该课程列为选修课，授课范围覆盖七年制(临床、基础)、五年制(临床、临床药学)、四年制(法学、市场营销学)多个专业，学时定为18～24学时。课程定位为医学人文素养教育课程。

1.2.2 授课方式。

经过日常的教学实践摸索，任课教师参考借鉴国外一些医学院校的临床交流课程授课经验，分析了医科院校学生的知识结构层次，结合培养目标，形成了一套基本符合医学院校临床沟通教育的教研思路，将课程分为不同专题进行传授。一些典型的专题式课程如下:介绍治疗程序和检查时的沟通;向病人(或家属)告知坏消息;增加病人的依从性技能;临终关怀与医患沟通;如何化解医患纠纷……本课程主要以课堂讲授为主，实践部分的具体形式为:①医患模拟情景短剧。如让学生们自己撰写剧本拍摄临床交流技能短片;②临床典型案例分析。如把学生们分成8～10人小组，就近期某一“医患”热点问题进行讨论，各抒己见;③临床交流论文写作。临床实习完成后，学生们将近期与患者的临床交流情况以及在临床交流中的感悟以论文的形式上交。④影像数字化的交流模式。在征得患者同意的情况下，医学生们将平日临床交流的真实情景以录音或影像的方式记录下来，大家共同在课堂上回放与病人的交流过程，规范临床交流程序，探讨临床交流技巧。据研究调查，临床交流的技巧与医生临床经验的多少无相关关系。通过以上四种临床沟通训练，让学生们在实践中深刻体会到了临床沟通这门课的深度和重要性，从而也为他们日后的临床医患交流打下了良好的基础。

1.2.3 课程考核。

从2013年开始，哈尔滨医科大学将临床沟通课程与其他临床专业课一样归为临床五年制专业毕业考试科目中必考内容。医学生们在经历内、外、妇、儿等专业技能考试后，将转换思维进入到医学交流测试的思考当中。

临床沟通学的考试主要以分析题(视频或案例)为主，意在锻炼学生的临床交流思维和应变能力。

2 开展临床专业医患沟通课程的意义

2.1 有助于推进医学教育的改革

《福冈宣言》中强调:“所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能，缺少共鸣(同情)应该被看作与技术不够一样，是无能力的表现。医生必须理解什么是病人，在医疗实践中怎样和病人打交道”。［2］因此，各国都非常重视对医学生临床交流能力的培养。

1987年在全美范围的医学院院长中进行了一次调查，选出10所美国最佳医学院。结果名列前茅的为哈佛大学、霍普金斯大学和宾州大学，他们在医学课程上都做了较大幅度的调整和改革。这些改革均以培养临床技能和与病人沟通的态度及知识背景为重点。例如:哈佛的“通路计划”(Pathway Program)，学生入学之初便可直接接触病人，教师把大班授课分成只有6～8人的小组讨论课，由有经验的教授指导，以医患沟通中的个案讨论为重点。自1985年课程开始时只有25个学生，到目前为止该课程已面向全部新生讲授。霍普金斯大学 1983年制定了“弹性医学教育计划”(FlexMed Program)，让学生们在本科三年级就可以进入医学研究院。主要目的并不是让学生早日获得从医资格证书，而是让他们能够多辅修一些医学专业以外的科目。名列第三的宾州大学，从1988年便不再规定医学预科班的选修课程，为的就是能招收到知识广博的学生，学生们遍及英文、公关、生物、化学甚至是艺术专业。学生刚刚进入医学院就要学习一门叫做“门诊医学概论”的必修课，重点是“在医院用非专业人员的口吻与病人交谈”。

曾被公认拥有世界第一流医学教育水平的英国，从70年代起就意识到了医学生临床沟通能力问题的严重性。英国、荷兰等一些医学院校在毕业前增加了6周专门训练，以增强学生的临床沟通能力(Newble，1985)。

我国很多医学院校也积极开展了临床沟通课程以提高医学生的临床沟通技能。掌握医患沟通能力有助于填补医学教育中的重视技术轻交流的不足，又可以促进医学教育的发展适应当今的“生物心理社会”医学模式的要求。

2.2 有利于塑造医学生人文精神

希腊哲人亚里士多德说，“哲学应该从医学开始，而医学最终应该归隐于哲学”。古今中外的医学家和哲学家在漫长的求索中验证了医学与哲学的关系。20世纪的唯物主义、辩证法和系统论催生了现代医学的“生物心理社会医学”模式，因而哲学构建了医学体系的灵魂。哲学具有整合性和基础性，医学具有实践性和人文性。医学的哲学内涵在于兼具自然科学和社会科学两种性质，即有科学和人文两种属性。

奈斯比特在《大趋势》一书中写到:“每当一种新的技术被引进社会，人类必然会产生一种要加以平衡的反应，也就是说产生一种高情感，否则新技术就会遭到排斥。”原文里表达高情感是用“High Tough”这一词汇，译为“高度接触”，也就是“交流、沟通”。

临床沟通交流的学习掌握使一些即将步入医疗行业的准医生们不仅仅埋头于看图表、仪器化验单或计算机上。他们可以走进病房，站在病人的床前，亲切称呼病人或者和他们握握手。这样的一系列举动，让病人感到自己是重要的而不再是一个个等待修理的机器。从某种意义上讲，这也体现了医学的本质是人学，是人类情感或人类善良的一种表达。

2.3 有利于提高临床教师的人文素养

长学制医学教育的基本规律是:医学人才必须经过在医学院校的系统培养，再由临床教师在医院里对其进行严格训练才能完成。因此，临床带教教师的专业素质和人文素养对培养现代高级医学人才至关重要。

曾经在一名学生的医患沟通课程心得中读到这样一个情景:“在几天前的实习过程中，面对一名大面积脑出血的患者，带教老师当着患者及其家属大声介绍说:“这名患者现在已经深度昏迷，可以被宣判称脑死亡，基本没救了。”听到这样的介绍，学生下意识的观察了一下患者，发现患者的眼角流出了眼泪，而后来的问诊环节也被怀有悲观抵触情绪的患者家属拒绝。学生想起来，就在前几天的带教实习中，老师还曾讲过人的听觉是最后消失的浅感觉，于是猜想老师不顾患者及其家属感受消极的告知病情可能被患者听到，导致患者情绪波动，而这样的做法同时也刺激到了患者的家属，是导致他们不愿意配合问诊的直接原因。

目前，一些临床带教教师由于自身的原因，其知识结构和人文素养一时难以适应医学交流课程的教学任务。而有意识地将临床交流课程的教学任务和实践探索交给临床带教教师，能够使他们在培养医学学生人文素质的同时也提高自身的人文素质。

2.4 有利于减少医疗纠纷

据国外一项调查研究显示:医生、医院以及保险公司了解到病人的满意度与病人的投诉及诉讼有直接的相关性。“医生总是自豪的认为自己扮演着一个良好传播者的角色。但调查显示，他们常常高估了自与病人有效沟通的能力。”［3］一项著名的研究报告显示，一些医生在与病人面对面的医疗服务过程中平均每16秒钟就会打断病人一次，这是极不利于日常临床交流的行为。临床交流课程涉及的一些专业知识可以帮助医生们提高交流技巧和降低医患纠纷的风险。例如:谈话时应专注于病人的目光。通常在交流的过程中目光接触应为整个谈话过程的70%～80%的时间。如果低于这个平均限度，病人会感觉医生心不在焉或缺乏信心。年轻的医学生初入临床实践中往往不注意目光的接触，所以在交流课程的学习过程中可以通过与同学之间的模拟训练达到锻炼，从而增强医学生自身的信心，以达到增加病人对于医生的信任，减少不必要的医患纠纷。

3 关于临床交流课程未来的发展的建议

3.1 扩展内容

1999年，美国医学研究所(IOM，the Institute of Medicine)的一份报告《犯错的是人——建立一个更为安全的保健系统》。报告中指出:美国估计有98000人死于可以预防的医疗差错。这个数字远远超过了美国每年死于工伤、交通事故、艾滋病的人数。［4］这些医疗差错绝大部分来自医疗系统的问题，而非个体操作的失误。由此我们可以看出，临床沟通的范围必须扩大，涉及更加广泛的领域——医务人员之间的交流。

3.2 整合相关课程

近年来，各医学院校开始注重医学的人文性和社会性，开设了大量的人文社会科学课程，如医学心理学、医学伦理学、医学行为学、医学社会学、医学人类学等课程。［5］其中都有涉及医疗卫生，临床交流的教学内容。医学生的临床交流沟通技能是全球医学教育最基本的七项要求之一，也是医学生在未来从事的医疗活动中，赢得患者的信任和理解，取得他们的配合，改善医疗效果和提高医疗服务质量的基本条件。相对来说，临床沟通教育仅仅从“交流、沟通”的角度传授既缺乏理论支持，又容易把课程变得形式化。所以有必要在临床沟通课程中整合心理学、行为学、沟通学、社会学等相关学科的理论知识，使沟通课程变得更丰富，真正成为一门以“了解人”为中心的科学。医患关系是医疗实践活动的基础，是建立在医疗卫生保健活动过程中特定的人际关系，也是最重要、最基本、最核心的医疗人际关系。开设《临床交流技能学》课程，更多的是对医患关系综合分析研究，对临床交流技巧、策略、方法予以细化和扩充。

3.3 改革教学方式

“引进资源，共享经验”是开展人文素质教育的重要途径。医学院校的人文精神教育一直处在专业化比较强的氛围中，缺少丰富多彩的人文环境。塑造良好的人文环境可以通过与其他医科大学或综合类大学合作，组织医学生体验其他医学院校及综合性大学的人文氛围从而接受更多人文信息;邀请社会上及其他院校的专家名人走进医学院校，积极推动校园文化活动的开展;临床沟通课程的授课形式不拘泥于教室之中，定期的志愿者服务可以让医学生融入社会，以一个普通志愿者的中立角度解读“医患关系”，在他们为患者服务的同时学会站在对方的角度体会患者就医的温情冷暖，让医学生在锻炼自己的“科学脑”成为正式的医生之前先学会怀有一颗“人文心”。［6］

3.4 加大交流课程的重视力度

良好的沟通能力培养并不是单纯地说教，更是要在医疗工作和实践中进行。作为主体的医科院校应该充分重视与患者“沟通和交流”的重要性，把沟通能力的培养纳入医学生能力培养的一部分。“重技术轻沟通”的医学教育已经不再适合当前医疗环境的发展，同时也不利于医生个人能力的塑造和医患关系的和谐。

［1］ 李凯军，崔荣军，胡江平.新形势下医学人文教育面临的问题及对策［J］.医学与社会，2013，(3):89－90.

［2］ 高也陶.临床交流学概论［M］.北京:中央编译出版社，2010.

［3］ 王锦帆.医患沟通［M］.北京:人民卫生出版社，2013.

［4］ 黄丹华.医学生医德现状及医学伦理学的教学对策［J］.中国医学伦理学，2011，24(3):295－297.

［5］ 李娜，何津，王陆飞，等.医患沟通中的换位思考［J］.中国医学伦理学，2011，24(1):104，122.

［6］ 田冬霞，林杰才，陈化.医学本科生对于医患沟通技能学习态度之探索性研究［J］.中国医学伦理学，2013，26(1):59－61.

〔修回日期 2015－04－15〕

〔编 辑 李恩昌〕

Importance of Doctor－patient Communication Courses in Clinical Medicine

FU Yang，YIN Mei
(School of Humanities＆Social Science，Harbin Medical University，Harbin 150081，China，E－mail:fuyang1985.ok@163.com)

By analyzing the present condition of communication courses in some medical colleges and universities and the clinical practice situation，this paper emphasized the significance of the clinical professional courses:it is beneficial to promote the reform of medical education，is advantageous to the medical students'humanistic spirit，to improve clinical teachers'humanistic quality，is helpful to reduce medical disputes.And on the future development of clinical communication course put forward the following suggestions:extended content，the integration of related courses，reform teaching methods，intensify communication course value.

Medical Education;Doctor－patient Relationship;Doctor－patient Communication;Clinical Medicine;Teaching Mode

R192

A

1001－8565(2015)03－0436－03

2015－02－10〕