风险沟通理论及其在医疗风险沟通中的运用

李杰

(中国健康教育中心新闻宣传部，北京 100011，honri@126.com)

风险沟通理论及其在医疗风险沟通中的运用

李杰

(中国健康教育中心新闻宣传部，北京 100011，honri@126.com)

介绍了世界卫生组织风险沟通的原则:建立信任、尽早公布、保持透明、听取公众意见并促使其参与进来等，在此基础上提出了双向、互动的医疗风险沟通七个步骤，不仅包括告知疾病诊治信息，也包括对患者焦虑情绪的安抚。并提出了医疗风险沟通的三种情况即高风险、低风险及好坏消息告知的方法与对策。

风险沟通;医患沟通;医疗风险;医患关系

风险沟通是指科学提供必要的信息以使公众做出理性判断与行为选择，尤其在突发事件发生前与发生过程中，与公众一起对公众的信任、情绪、期望进行管理，赢得公众合作、正确的风险认知与突发事件的有效处置。风险沟通研究于20世纪70年代在国外起源，是随着科技发展、环境污染及各类健康问题的出现以及公众对健康信息的需求日益强烈而出现的。我国自“非典”以来，各级政府部门逐渐加强了对风险沟通的关注研究及实践应用。［1］

风险沟通理论引入我国以来，从初始作为一个“加强事前沟通，强调‘风险’的科学传递”的理念，到作为一项工作内容写入文件，至今已经作为卫生行政部门的职责之一明确下来。当下，医患关系作为围绕人类健康目的而建立起来的一种特殊的人际关系，是最基本的社会关系之一，沟通不畅极易引发医患关系紧张、医患矛盾升级、医疗纠纷，不仅影响患者健康，也影响医疗机构信誉。医患沟通的主要内容之一即医疗风险沟通，科学运用风险沟通理论指导医患沟通实践，将有助于缓解局部紧张的医患矛盾。

1 风险沟通的理论模型与基本原则

1.1 风险沟通的理论模型

风险沟通理论在吸收借鉴心理学、新闻学、传播学、说服学等学科理论基础上不断发展壮大。风险沟通核心的理论模型包括:风险认知结构模型、负面特性主导模型、心理噪音模型等。

风险认知结构模型致力于探索哪些因素会影响人们对风险的知觉和判断，专家总结至少有15种认知风险因素对人们的风险认知造成影响，包括自愿性、可控性、熟悉性、利益、公正性、易理解性、恐惧、对机构的信任、可逆性、个人利害关系、伦理道德、自然或人为风险、受害者特性、潜在的伤害程度等。［2］以部分常见因素举例，对于可控的、熟悉的、易于理解、符合道德、自然的风险，人们往往倾向于认为是安全的或可接受的，而相反，对于不可控的、陌生的、难于理解的、违背道德、人为的风险，倾向于认为是不安全或不易于接受的。如自愿性因素的影响，指如果患者系自愿选择就诊医生及治疗方案，其对于结果的风险相对易于接受，反之如果是被动选择的医生或治疗方案则不然。又如，自然或人为因素的影响，指相较于地震等自然灾害带来的风险，人们较难接受手术中由于人为操作失误导致的风险。另外，如果在医疗行为中，存在违背伦理道德的现象，会影响患者及家属对于整个事件风险的判断与认知。

负面特性主导模型指在风险事件中，人们确实具有负面信息主导的心理特征。人们对负面信息更敏感。［2］丛林生活中出于生存与自卫的需要，人类先天对负面信息比较敏感，给予的关注度更高，人们对负面信息的记忆也持久，反应也更强烈。这就提醒我们，在风险沟通中，要关注沟通对象所受到的既往负面信息的影响。比如，某位孕妇对于自然分娩的恐惧可能来自于媒体近期对于同类事件的报道，或者其亲人多年前分娩大出血险些致命的影响，而忽略的事实是医疗条件发生了巨大变化。可见，在风险沟通之中或之前，了解患者已经知道的信息很重要。

心理噪音模型指由于风险事件给个体带来强烈的心理冲击，使个体的知觉能力受到干扰，并在相应的风险认知上表现出来。［3］28与沟通对象沟通时，并非面对一张白纸，而是面对可能有着强烈心理应激反应的对象，可能因为干扰信息而自我选择性地认知、记忆。突发风险事件所导致的恐慌，其危害程度可能远远大于风险事件本身［2］，世界卫生组织专家Peter Sandman提出“危机=风险+愤怒”［4］，愤怒指包括愤怒以及恐惧、不满、担忧、恐惧、悲伤等负性情绪。［3］59该模型强调，风险沟通的重点不仅在于“风险”本身，更要关注并应对风险引发的情绪变化。

1.2 风险沟通的基本原则

对于风险沟通的基本原则，不同机构与组织在实践中作出各自的概括与总结。例如，美国食品药品监督管理局有完善的风险沟通策略，其遵循的基本原则包括:“以科学为基础”，“必须保证公众在知情的情况下”作出决定，“必须以结果为导向”，使“获得最大收益、承担最小风险”，确保患者“能对医疗产品作出正确选择”，另外，还要“满足不同群体的要求”，跨越时间、知识、语言、文化及其他因素等的限制。［3］29世界卫生组织总结的风险沟通原则，经过我国甲型H1N1流感等公共卫生事件实践证明，适合中国国情。这些原则包括:建立信任、尽早公布、保持透明、听取公众意见并促使其参与进来等。［3］21

世界卫生组织的上述原则同样适用于医疗风险沟通，如:建立信任就非常重要。医患沟通有很多障碍，如医患关系物化、诚信危机、人文关怀缺失、沟通艺术缺乏、信息不对称等5个方面。［5］信任是沟通的前提，有信任有交流，无信任则没有沟通。可通知告知者本人的阅历、职务、学术经历将影响告知对象对内容的信任度，另外通过正式通知、邀请到特定房间、对告知过程录像等也会增强告知的严肃性，提升信任度。

所谓“称谓语”，指的就是人与人之间对彼此的称呼用语。对于这一术语更详细的理解可以解释为人们因亲属或其他关系而建立起来的称呼、名称。称谓语可以根据场合的不同被划分为很多种，其主要功能在于建立人与人之间的关系，所以称谓语也是社会用语中重要的组成部分，是社会交流过程中必不可少的一个要素。在英汉两种语言中，有关称谓语的使用会因其传统的伦理思想、生活方式、价值观等的不同而有所差异，从而引起两种语言中称谓语的不同。

另外，告知要尽早，在风险发生之前的告知效果要优于既定风险已经发生时再告知。“保持透明”意味着信息的真实可靠，既不过分保证也不含糊其辞，强调客观、全面。“听取意见并促其参与”，是使告知对象与我们站在同一战线面对疾病的有效手段，肩并肩的战斗而不是面对面的战斗。这一点与“建设好医患共同体”［6］有异曲同工之妙。

2 风险沟通理论在医疗风险沟通中的应用

笔者根据上述原则，提出医疗风险沟通的步骤、方法与提升沟通效果的建议。

2.1 医疗风险沟通的步骤

人们对探索未知世界时的失败常常宽容，或者说允许和不怕科技创新中的失误，但通常难以接受医疗工作中的风险、难以容忍失误，其原因不仅仅是医生的诊疗活动直接与患者的健康关联，甚至与性命攸关。如果风险本身的不确定性、医疗结果通常不能尽如人意是客观存在的，那么沟通的过程是否让对方易于接受风险就成为关键。完善的沟通步骤有助于让患者更易于接受医疗风险。一次完整的医疗风险沟通通常应包括以下七个步骤:

①表达情感信息:表达关切、爱护与愿意提供帮助，建立信任同时也是对患者焦虑情绪的安抚。要做到“共情”，共情的目的是“让病人感觉被理解”，将对病人的理解传达给病人。［7］

②询问患者已知信息:了解患者关于自身疾病掌握的信息。

③介绍过去的健康信息、给出当前信息:提供过去健康状态的信息及疾病检查当前状态的信息(客观资料、图表，检查结果如CT片、胸片等)及决定。

⑤给出建议:提供当下和未来可能出现问题的对策。

⑥咨询答疑:提供疾病科学的咨询及其在实践中的应用。

⑦征求意见:对家属和患者提出的问题，给出调查研究的情况并倾听答复。

此系列步骤强调的是双向、互动，询问、介绍情况、给出建议与咨询答疑、征求意见几个环节相辅相成，缺一不可。步骤①旨在建立信任、降低心理噪音的影响;步骤②旨在寻找、减少或消除负面信息的影响，同时也是建立信任的必要手段;步骤③旨在告知，保持透明;步骤④为尽早告知;步骤⑤－⑥为双方的互动，步骤⑦为听取意见并让对方参与进来原则的应用。

2.2 医疗风险沟通的三种情况与对策

有些患者认为，要“听明白”就是要医生回答是还是不是，能否治愈，但是医生很难作出是或否的回答。“有限”是科学的特征，关于医疗风险的提问很多时候无法用“是或不是”来简单回答，那么告知医疗效果不确定性的医疗方案时，该如何措辞?区别不同情况，笔者提出以下建议:

2.2.1 对于技术成熟、预后良好的低风险医疗方案的措辞。

这种情况下，医生尽管比较有把握，但建议仍不要过度承诺，一旦承诺“这个病非常常见，我们都做了很多例了，绝对没问题”，这会使患者认为医生和医院是完美的，一旦出现问题，将失去患者的信任。

不过度承诺，但可以适度承诺，建议用四句话、四个连接词来介绍低风险的医疗方案:第一句:“尽管……”，第二句，“但是……”，第三句“不管……”，第四句“都……”。比如，“尽管在治疗阑尾炎方面我院及团队技术成熟，以往的200多个病例无一失败”，第二句:“但是不排除个体化差异、出现突发事件或状况的可能”，第三句，“不管出现状况的概率有多小，我们都会全力以赴提前做好各种可能情况的应对准备”。这样的告知，既给出疗效肯定的事实，又承认有一定的不确定性，科学客观，不论最终治疗结果如何，沟通对象都易于接受。

2.2.2 对于疗效极不确定的高风险医疗方案的措辞。

对于疗效极不确定、风险较大的医疗方案的告知，医生面临一个“很艰难的决定”。这样的情况下，医生可明确告知患者及或家属(出于伦理道德考虑对患者的保密除外)，并说明很难决定的原因;如果治疗小组成员意见统一，请承认意见有差异。这会给患者及家属信息透明的感觉，有助于建立信任，同时，也是对风险的最直接、有效的告知。在告知决定的艰难之后，请告知患者医生的决定，并请家属参与意见。这个沟通的过程建立了一道缓冲带，可有效减少治疗以后出现问题而导致纠纷的可能。医生常常会担心，如果告知内部在治疗上的争议、保持如此透明，是否会导致患者家属的不信任?这种担心可以理解但没有必要。风险沟通的实践表明，信任恰恰源自于透明，公众判断是否信任一个人或机构的要素是态度、动机、能力，相比较于能力或技术水平，不够坦诚的态度，及只顾及自身利益、不为患者着想的动机更易于引发不信任。

2.2.3 如何告知医疗中的坏消息与好消息。

在整个治疗过程中，总会有好消息、坏消息，一般来说，好消息易于告知，坏消息的告知则较为困难。如何告知好消息、坏消息，让病人易于接受?心理学家告诉我们以下规则，尤其适用于要长期沟通的住院病人:①如果有多个好消息要告知，请分次告知。②如果有多个坏消息要告知，请一次讲出来，这样会减少坏消息带来的痛苦。当然，告知时也要考虑病人的心理承受能力。③如果有一个较大的好消息和一个较小的坏消息，要两个消息一并讲，并一定先把好消息讲出来，这样易于抵消坏消息带给病人的痛苦。④如果有一个较大的坏消息和一个较小的好消息，那么，如果时间允许，把两个消息分两次讲，坏消息虽然会给病人的情绪带来一定影响，但是小的好消息随后可以给病人一点安慰。

比如，一家医院招考医师的题目是:出生仅3天的男婴患先天性心脏病。医师该如何将这一坏消息告诉年轻的妈妈。［7］根据大的好消息和小的坏消息告知原则，我们不妨这样设计:“祝贺您安全渡过了分娩大关，顺利当上母亲，您的各项指标完全正常。孩子的主要数据基本正常”，当年轻的妈妈感到安慰时，告知坏消息，“不过，宝宝的检查结果显示，只有一项有点问题，宝宝的心脏……当然，这不是母亲的问题。作为医师，我也感到难过……前些天也有一个类似的宝宝，但是经过积极地补救，现在都已经快出院了……”这样，既顾及了年轻妈妈新任母亲的感受、给出希望，又提供了看待坏消息的积极角度。

［1］ 李杰，钱玲，马昱，等.我国政府甲型H1N1流感风险沟通策略研究［J］.中国健康教育，2010，26 (1):7－12.

［2］ 谢晓非，郑蕊.风险沟通与公众理性［J］.心理科学进展，2003，(4):375－381.

［3］ 毛群安，李杰，谢晓非.食品安全风险交流概论［M］.北京:人民卫生出版社，2013:27.

［4］ The Peter M.Sandman.Risk Communication Website［EB/OL］.http://www.psandman.com/，2015－04－03.

［5］ 李殿富，张铁山.医患沟通的障碍［J］.中国医院管理，2005，(9):55－56.

［6］ 王明旭.医患关系学［M］.北京:科学出版社，2008:148.

［7］ 张玉芳，李继平.共情—良好护患关系的切入点［J］.国外医学·护理学分册，2004，23(10): 435－438.

〔修回日期 2015－05－06〕

〔编 辑 吉鹏程〕

Theory of Risk Communication and Its Application in Medical Risk Communication

LI Jie
(Division of Media and Communication，Chinese Center for Health Education，Beijing 100011，China，E－mail:honri@126.com)

This paper introduced the risk communication principles made by WHO including:establishing trust，releasing information betimes，keeping transparent，listening to the public opinions and involving them in etc.Seven steps to make a two－way and interactive communication are also put up on that basis.It covers informing the medial information and comforting patients’anxiety.In addition，the strategies of informing the patients of high－risk medical issues or low－risk medical issues and good or bad news are also mentioned.

Risk Communication;Doctor－patient Communication;Medical Risk;Doctor－patient Relationship

R－052

A

1001－8565(2015)03－0396－03

2015－04－08〕