医疗技术临床准入伦理审查的道德辩护*

黄 钢，盛国荣，姚冬芳，吕 喆，曹欢欢，李佩环，李大平，李恩昌**

(1岭南师范学院，广东 湛江 524048;2天津工业大学，天津 300387;3解放军总医院第一附属医院内分泌科，北京 100048; 4西安市卫生局，陕西 西安 710021;5西安交通大学医学部《中国医学伦理学》杂志编辑部，陕西 西安 710061; 6肇庆学院，广东 肇庆 526061;7广东医学院，广东 东莞 523808)

·伦理审查·

医疗技术临床准入伦理审查的道德辩护*

黄 钢1，6，盛国荣2，姚冬芳3，吕 喆4，曹欢欢5，李佩环6，李大平7，李恩昌5**

(1岭南师范学院，广东 湛江 524048;2天津工业大学，天津 300387;3解放军总医院第一附属医院内分泌科，北京 100048; 4西安市卫生局，陕西 西安 710021;5西安交通大学医学部《中国医学伦理学》杂志编辑部，陕西 西安 710061; 6肇庆学院，广东 肇庆 526061;7广东医学院，广东 东莞 523808)

从技术功能的“确定性”与“不确定性”的关系、技术功效的“可预见性”与“难预见性”的关系和技术使用的“应该”与“不应该”的关系等三个层面，对医疗技术临床准入“能做什么”不等于“应该做什么”的伦理学辩护，试图为医疗技术合理应用提供伦理审查的道德理论支撑。

医疗技术;临床准入;伦理审查;道德辩护

1 问题的提出

爱因斯坦说:“科学是一种强有力的工具。怎样用它，究竟是给人带来幸福还是带来灾难，全取决于自己，而不取决于工具。刀在人类生活上是有用的，但它也能用于杀人。”［1］众所周知，器官移植技术是目前器官功能衰竭患者的最佳拯救手段，生命希望之光!然而，在临床医疗实践中，由于供体器官的匮乏，［2］种种利益的驱使，器官移植技术使用出现了走向拯救生命的反面的社会现象。无论国内或是国外人体活体肾器官的非法买卖屡禁不止。原本拯救人体器官功能衰竭最佳的医疗技术手段，却变为一些不法分子获取暴利、践踏生命的手段。因此，必须实行医疗技术评估与医疗技术准入制度管理，医疗技术准入管理制度是设置医疗技术应用的一个门槛，由政府主管部门对医疗技术作出准许使用、鼓励使用、停止使用或禁止使用等规定、通知或命令等，包括准入管理和应用管理两部分。具体分为医疗技术本身的准入，医疗技术的主体的准入和接受医疗技术的客体的准入，医疗技术准入制度管理是减少医疗技术应用中的消极现象出现的有力手段，促进医疗技术的发展和进步的重要渠道。［3－5］2009年卫生部印发《医疗技术临床应用管理办法》(以下简称《办法》)，该《办法》有一个显著的特点:医疗技术的伦理问题已被《办法》规定作为技术分类，技术准入审查和准入申报及临床应用中叫停的重要评价指标。［6］伦理审查成为医疗技术临床准入的门槛，其伦理学的理论基础是什么呢?对此本文进行如下三方面的探讨，试图为医疗技术临床准入伦理审查提供道德理论支撑。

2 技术功能“确定性”与“不确定性”

医疗技术的功能表现为对人体组织、细胞、器官的结构和功能的干预、调节或控制等作用。这种干预、调节或控制等工具性性能，除了具有治病救人的作用，也存在相关的副作用。医疗技术的双重作用，与其技术自身先验的“确定性”与“不确定性”相关。技术的“确定性”与“不确定性”是指技术工具性功能的可靠性和稳定性。技术功能的可靠性与稳定性越好，其确定性就越明确，被合理使用的可能性就越大。反之，如果一项新技术功能的确定性不明晰、不肯定，就会失去其合理使用的前提，技术的使用就无法得到合理证明。现代高尖端医疗技术，更是自觉地建立在当代科学知识的基础之上，特别是建立在当下医学科学的最新成果之上。科学作为正确反映客观事物固有规律的认识成果，它给我们提供了一个可认知的确定世界，正是这一特性为技术生成的人工物或系统的功能的可靠性、稳定性提供了可靠的内在逻辑依据，即技术的确定性。但是，科学知识同时又具有不确定性。科学的本质就是人类借助已知的科学知识向未知的世界探索，由于人类已知的科学是有限的，未知是无限的，因此科学先验具有不确定性。首先科学探索的对象即客观世界是运动的、变化的、发展的、是极其复杂的。其次，科学的不确定性还来源于认识主体的局限性。因为人的感官功能是有限的，人的各种认识器官在接收外界信息时具有特定适应范围，人类所接收到的绝不是世界的全部信息，“盲人摸象”就是范例。同时人类对未知世界的探索要受制于主体的认识能力和认知结构，在特定时期人类的认识能力和认知结构总体上是有限的，这种有限性决定了人的认知也只能是具体的、历史的，只是近似地反映了客观世界及其规律。可见，建立在具有不确定性特性的科学知识基础之上的技术，是无法回避其生成的人工物或系统的功能先验存在不确定性的特性。从技术生成的自身结构要素及其相互的非线性关系看，任何一项新技术的生成，医疗技术也不例外，既要有主体性要素，还要有客体性要素及工艺性要素参与。主体性要素是指技术中人的知识、经验、技能等主观性技术要素，客体性要素主要指以生产工具为主要标志的客观性技术要素。如材料、仪器、设备等实物。工艺性要素指主体性要素与客体性要素结合过程、方式和方法的技术要素。三者缺少任何一个方面，都不能生成技术。［7］它们在一定条件下彼此之间相互作用、相互转化，并且，它们之间的作用和转化呈现的是非线性关系。［8］正是这种非线性关系的作用，使得整体不再是简单的等于部分之和，而可能出现不同于“线性叠加”，各要素之间相互影响，相互耦合，一个变量的微小变化对其他变量具有不成比例的、甚至无法预测的影响，即1+1不等于2，变量之间的数学关系，不是直线而是曲线、曲面、或不确定的。

3 技术效用“可预见性”与“难预见性”

任何一项技术展现在人们面前的功能表现为工具性功能、社会性功能和意外性功能。［9］工具性功能是指技术生成之初预设的技术人工物或系统在自然属性方面所具有的作用或性能。由于技术生成存在着先验的“不确定性”决定了工具性功能也在存在“不确定性”，双刃剑特性就是工具性功能“不确定性”的表征。值得指出的是:技术工具性功能的“不确定性”所致的副作用，具有隐避性、迟发性、滞后性的特征，不易被认知、难以被预见。技术的社会性功能是指使用者在使用技术过程中，依据自己需要从工具性功能而派生出来的重新赋予的功能，它因使用者的不同而不同，存在着善与恶的差别，具有社会的属性。在医疗实践中，产前诊断技术的工具性功能除了能对伴性遗传病和先天性畸形做出诊断外，同时还具有性别鉴定的工具性功能。原本用于遗传病和先天性缺陷胎儿的技术，也可以被技术使用者从该项技术性别鉴定的工具性功能派生出用途于生男生女社会性功能，使用者用于预防遗传性新生儿的出生或用于决定生男生女，其社会意义完全不同。［10］由于使用者的使用目的一方面存在多元性，另一方面又具有隐蔽性，所以对其社会的效用好坏、善恶的预测判断也存在着难预见性。技术的意外性功能则是指使用技术出现意外实现的功能。在技术功能彰显中，使用者也许是想要实现技术预设工具性功能，也许是想要实现符合自己需求的社会性功能，但是，由于技术的工具性功能自身存在不确定性和社会性功能存在的善与恶差别性，使技术功能最终彰显的效用却在意料之外，意外性功能彰显的效用，有的是符合人的目的的，有的则是违反人的愿望。这些意外性功能产生的意外性效用，之所以称为意外就是因为它的发生难以预测。在医学史上，1956年“反应停”首先在联邦德国上市推广应用，其目的是减少孕妇妊娠初期妊娠反应。但是，该药应用4年后，1960－1961年在联邦德国，反应停造成大约1万名先天畸形婴儿，其中5000名存活。反应停事件因此而被称为20世纪最严重的药害惨案，［11］也是医学史上医疗技术功能彰显效用“难预见性”的例证。

4 技术使用“能做”与“应该做”

技术先验存在着工具性功能的“不确定性”，社会功能效用的“消极性”和意外性功能“风险性”，这决定了技术的使用也可能犯错，即便是权威技术也难以避免。所以技术的使用，不能只依据其功能“能做什么”就“可以做什么”，还必须对技术功能的“不确定性”、“消极性”和“风险性”进行伦理学评估，从伦理学角度提供“应该”与“不应该”使用技术的道德证明，使技术在符合人类伦理道德要求的匡扶下合理使用。其目的旨在以“应然”来指导“实然”，寻找技术工具理性与价值理性的平衡，推进技术与自然、与社会、与人类自身的和谐发展。工具理性是指技术合规律性，即人类的实践活动必须遵循客观规律，按客观规律办事，它考察的是工具、手段和方法是否合理的问题。工具理性合乎自然规律性只是表明其作为一种理性的产物(技术人工物及系统功能)满足了人作为一种理性存在的需要，只是体现了人性的一个侧面。技术的使用还要考虑技术的价值理性，还要合乎社会规律性，还要涉及社会的心理承受能力。自然规律和社会规律为技术使用设定了界限，只能在此范围内使用而不能逾越。对技术使用价值的理性探讨其本意规约技术使用是合人的目的性，减少技术不合理使用带来的危害。技术使用只有满足了“求真”与“至善”统一和融合时，其使用的合理性才得以体现，即满足工具理性的条件的同时，还必须符合技术价值理性的要求，才能在理性上得到其合理性的证明。工具理性和价值理性的融合与统一是判断技术使用是否合理性的理性依据，对医疗技术使用是否合理的判断更是如此。“医乃仁术也”是合理使用医疗技术的永恒价值取向。

5 技术后果的不可避免性

一般而言，自然界的本然样态是天然自然，即是非人为性、非人类性和非社会性的，而技术从最初的出现时起就是为了人类增强自身征服自然和改造自然的能力，也就是说，技术是以干扰、破坏天然自然为客观基础和前提条件来获得自己存在和发展的并且渗透着人为性和社会性。这正是奥特加·伊·加西特所认识的，人通过连续不断的技术“否定”自然，这种否定是人通过按照其想法和意愿，有意识、有目的地把自然事物转变成“超自然的事物”而实现的。海德格尔将技术的这种反然性理解为一种“促逼”(Herausfordern)——在现代技术中起支配作用的解蔽乃是一种促逼，此种促逼向自然提出蛮横要求，要求自然提供本身能够被开采和储藏的能量。“促逼”意味着自然被迫以物质性、功能性的方式存在。现代技术向自然提出要求，迫使自然满足。自然不允许是其所是的存在，土地不再是土地，植物不再是植物，动物不再是动物，甚至莱茵河不再是莱茵河。在现代技术促逼着的解蔽下，它们变成可估计、可统治的单纯的物质材料，被迫放弃了自己真正的存在，成为物质性和功能性的存在。在技术的统治下，不仅自然受到促逼，人也受到促逼，而且唯就人本身已经受到促逼，自然才受到促逼。也就是说，一切技术本身都内涵着反自然的性质。［12］

技术后果的不可避免性是技术共性，医疗技术当然具有这种特性。因此，任何医疗技术尤其是新技术实施临床应用的时候，都应该谨慎，技术能做什么，并不意味着就该做什么。

6 结语

当然，为医疗技术临床准入伦理审查进行道德辩护，只是要对医疗技术的发展与应用进行着约束和规范，并没有起阻挡作用，还没有哪一种生物医学技术因为伦理的原因而被迫永久或完全终止。因此，如何用伦理来规约医疗技术的发展、如何弥补当今医疗技术与伦理的分离，使二者能良性互动应该成为我们努力的方向。

［1］ 爱因斯坦.爱因斯坦文集:第3卷［M］.许良英，赵中立，张宣三.编译.北京:商务印书馆，1976:56.

［2］ 刘长秋.人体器官买卖的法律规制研究［J］.自然辩证法研究，2012，28(12):68－73.

［3］ 黄钢.探索性医疗:伦理评估不能缺位［N］.健康报，2009－12－14(3).

［4］ 李大平，陈琴.医疗技术准入的组织与管理［J］.中国医院管理，2006，26(5):12－15.

［5］ 黄成华，黄钢.医疗技术发展的伦理监督和法律调控－兼对《医疗技术临床应用管理办法》的解读［J］.中国医院管理，2009，29(9):16－18.

［6］ 卫生部关于印发《医疗技术临床应用管理办法》的通知［EB/OL］.http://www.moh.gov.cn/mohbgt/s9507/200903/39511.shtml，2009－03－02.

［7］ 吴国林.论技术本身的要素、复杂性与本质［J］.河北师范大学学报:哲学社会科学版，2005，28 (4):91－96.

［8］ 李锐，鞠晓峰.基于自组织理论的技术创新及扩散过程研究［J］.科学学研究，2009，26 (S2):584.

［9］ 陈多闻.可持续技术还是可持续使用?［J］.科学技术哲学研究，2011，28(3):63－66

［10］李艳霞，丁世界.非法实施胎儿性别选择的犯罪化研究［J］中国卫生事业管理，2009，(8):543－546.

［11］周颖.反应停致短肢畸形事件［J］.药物不良反应杂志，2010，12(5):335－337.

［12］盛国荣.技术人性化:埃里希·弗洛姆的技术社会理想——兼评弗洛姆的技术人性化思想［J］.兰州学刊，2009，(9):27－31.

［16］Winner L.Autonomous Technology:Technics－out－of－Control as a Theme in Political Thought［M］.Cambridge:Mass，MIT Press，1977:278.

Moral Defense for Ethical Review of Medical Technology Clinical Admittance

HUANG Gang1，6，SHENG Huorong2，YAO Dongfang3，LYU Zhe4，CAO Huanhuan5，LI Peihuan6，LI Daping7，LI Enchang5
(1 Lingnan Normal University，Zhanjiang 524048，China，E－mail:huanggang6108@126.com;2 Tianjin Polytechnic University，Tianjin 300387，China;3 Department of Endocrinology，the First Affiliated Hospital of PLA General Hospital，Beijing 100048，China;4 Xi'an Bureau of public health，Xi'an 710021，China;5 Editorial Department of Chinese Medical Ethics，Medical School of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China;6 Zhaoqing U-niversity，Zhaoqing 526061，China;7 Guangdong Medical College，Dongguan 523808，China)

This paper discussed the main point specifically from the three aspects which are the certainty and uncertainty of technological function，the predictability and unpredictability of technological efficiency，and“should do”or“not should do”of technological application.It presented an ethics argument of medical technology clinical admittance restriction and defends the standpoint－what we can do does not mean what we should do，aiming to provide moral theoretical support of ethical review of medical technology application.

Medical Technology;Clinical Admittance;Ethical Review;Moral Defense

R－052

A

1001－8565(2015)03－0312－03

2014－10－27〕

〔修回日期 2015－01－03〕

〔编 辑 吉鹏程〕

国家自然科学基金“医疗技术临床准入伦理评价模型构建及评价量表编制的研究”(71173054);广东省哲学社会科学“十一五”规划项目“医疗技术临床应用的伦理评估标准体系构建研究”(GD10CZX02)

** 通讯作者，E－mail:wenhai188@163.com