运用CP覆膜支架治疗主动脉缩窄4例的临床分析

周 西，刘启榆，郭 曦，李 彭，薛玉国，黄连军△

（1.四川省绵阳市中心医院介入诊疗科 621000；2.首都医科大学附属北京安贞医院介入诊疗科，北京 100029）

运用CP覆膜支架治疗主动脉缩窄4例的临床分析

周 西1，刘启榆1，郭 曦2，李 彭2，薛玉国2，黄连军2△

（1.四川省绵阳市中心医院介入诊疗科 621000；2.首都医科大学附属北京安贞医院介入诊疗科，北京 100029）

目的探讨CP覆膜支架在主动脉缩窄治疗中的应用。方法分析2013年3～5月采用CP覆膜支架治疗的4例主动脉缩窄患者。1例患者手术入路选择外科切开暴露右侧股动脉，其余3例患者均于右侧股动脉预埋2枚Perclose ProglideTM血管缝合器。根据术前CT血管造影（CTA）或术中数字减影血管造影（DSA）测量结果选择不同直径、长度的CP覆膜支架。结果

4例均成功置入CP覆膜支架，术后造影提示支架位置、形态良好，无支架移位，术后原缩窄段前后压差基本消失。结论采用CP覆膜支架治疗主动脉缩窄创伤小，患者恢复快，近期疗效肯定，但中远期效果尚需进一步观察。

主动脉瓣缩窄；CP覆膜支架；介入治疗

主动脉缩窄是主动脉管腔变细、狭窄，导致血流受阻，狭窄段最常见于主动脉狭段与动脉导管连接处，占先天性心脏病的1%～10%［1－2］。目前根据临床实践，通常分为“单纯型”和“复杂型”。前者多见，缩窄段位于主动脉峡部，病变局限，动脉导管已闭合，无合并的其他心血管畸形［3］。近年来，介入治疗凭借微创、术后恢复快的特点，逐渐成为治疗主动脉缩窄的重要手段，其中尤以CP覆膜支架的运用日益广泛。本文回顾分析2013年3～5月应用CP覆膜支架治疗的主动脉缩窄患者资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 4例患者均为男性，年龄11～20岁，平均（14.5±3.87）岁；体质量45～73kg，平均（58.75±13.38）kg。其中1例合并动脉导管未闭，1例合并室间隔缺损，既往均已行外科手术治疗。

1.2 方法 手术均在导管室完成，均采用局麻联合强化麻醉，所有患者股动脉穿刺置管成功后均给予肝素钠1mL。患者在建立手术入路方式有所差异，3例患者于右侧股动脉预埋2枚Perclose ProglideTM血管缝合器后置入8F股动脉鞘管，1例患者采取外科手术方式切开暴露右侧股动脉后置入5F股动脉鞘管，余手术步骤基本一致。以超滑导丝引导铂金猪尾导管至升主动脉起始部行升主动脉造影，明确狭窄段长度，狭窄段近、远心端有无扩张及扩张程度，是否合并动脉导管未闭或其他心血管畸形。将猪尾导管送至主动脉缩窄段近端后缓慢回撤，测量缩窄段跨段压差。见图1。置换加硬导丝后，撤出造影导管及血管鞘，从右侧股动脉送入固定好的CP覆膜支架及BIB球囊至病变处并使球囊跨过缩窄段，球囊直径大小的选择一般不超过缩窄段近端正常血管的直径，支架的长度应完全覆盖缩窄段。见图2。精确定位后，先扩张BIB内球囊以初步定位，再次造影明确缩窄段位置、长度以决定是否调整支架位置；然后扩张外球囊以准确定位释放支架。释放后支架的直径应与原缩窄段近端正常血管直径基本一致或略大。见图3、4。支架扩张完全后，撤出支架输送系统，置入造影导管行升主动脉造影，并测量支架释放后支架近、远端压差。撤出造影导管及血管鞘，缝合股动脉。见图5。

2 结 果

所有患者均成功地植入覆膜支架，技术成功率100%。4位患者术前跨缩窄段压差（37.50±6.45）mm Hg，术后跨缩窄段压差降至（7.50±8.66）mm Hg。随访1～3个月，支架位置良好，未发现移位、断裂、主动脉夹层或动脉瘤形成。3例使用血管缝合器缝合血管的患者股动脉未发生狭窄、闭塞。见表1。

图1 支架植入前造影

图2 术中CP支架初步定位

图3 术中支架释放前精确定位

图4 释放支架

图5 支架释放后造影

表1 CP覆膜支架治疗患者术后的临床资料

3 讨 论

主动脉缩窄患者多因偶然发现上、下肢血压存在明显差异而就诊。一直以来，血管造影被认为是诊断主动脉缩窄的“金标准”［4］。但由于其为有创操作，有时患者难以接受。近年来，超声心动图作为一种无创、适时、准确性高的检查手段，特别适合于低龄儿，尤其是婴幼儿的检查［5］。而CT和 MRI能够真实准确地显示病变特点，逐渐代替常规的血管造影检查［6］，并能够给医生制定介入治疗或外科手术方案提供有效帮助［7－8］。

主动脉缩窄的治疗主要包括外科手术治疗及介入治疗。自1944年首例主动脉缩窄手术完成以来，外科手术一直作为治疗主动脉缩窄的主要手段［8－9］。但外科手术对患者创伤大，恢复时间长，有时需要深低温、停循环，对术者要求很高。

对于成年患者，2008年美国心脏病学会及心脏学会指南中指出以下情况可以采取介入治疗：（1）当缩窄段近远端动脉峰压差大于或等于20mm Hg，或小于或等于20mm Hg，但有明显缩窄或侧支循环的影像学证据；（2）再发或不连续的缩窄且动脉压差大于或等于20mm Hg［10］。介入治疗包括单纯球囊扩张、裸支架置入和CP覆膜支架置入。由于CP覆膜支架具有独特的结构，较前两者有一定的优势，CP覆膜支架系统主要由NuMed BIB球囊和NuMed CP支架组成，支架附着于球囊外，BIB球囊由双球囊构成。释放过程中，依次充盈内、外球囊，既确保精确定位，也避免了支架近、远端边缘的呈“喇叭口”样扩张。NuMed CP支架是球囊扩张式支架，主要由合金材料构成，硬度及弹性大，保证了支架具有足够的支撑力，可以抵抗缩窄段的回缩力，降低了术后再狭窄的风险［11］。根据Forbes等［12］对588例置入支架的主动脉缩窄患者术后中期随访发现，术后再狭窄率仅为2.7%。本组资料中4例患者随访过程中均未发现支架段的再狭窄，术后随访期间再狭窄率为0。相对于传统的裸支架，覆膜支架减少了扩张过程中对血管壁的损伤，降低了夹层和动脉瘤发生的风险，并扩宽了支架的使用范围，使诸如合并动脉导管未闭、动脉瘤的患者通过一次手术处理两处病变。腔内置入CP覆膜支架术凭借创伤小、恢复快、风险低的特点，逐渐取代传统的外科手术［13］。4例患者手术均获得成功，评价手术是否成功的标准，一是患者术后无严重或危及生命的并发症发生，二是支架位置、形态良好，无移位，原缩窄段压差小于20mm Hg。

随着CP覆膜支架的广泛运用，临床实践中也发现了一定局限。最常见因素就是缩窄段近端距离左侧锁骨下动脉开口小于15mm。此情况无法保证支架前端有足够的正常血管锚定区，若置入覆膜支架，会影响左上肢及左侧椎动脉血供。本组资料中1例患者术前CTA发现缩窄段近端离左锁骨下动脉开口小于15mm，术前考虑仅使用球囊扩张。但术中造影发现左侧椎动脉及锁骨下动脉内血流为逆向血流，考虑患者颅内后循环开放形成“窃血”。因此作者仍使用了覆膜支架，支架近端覆盖了左侧锁骨下动脉开口。支架置入后造影发现对左侧上肢及颅内供血没有明显影响，这也体现了血管造影较其他检查手段独到的优越性。

主动脉缩窄患者中儿童及青少年占有较大的比例，这部分患者及家属希望以最小的创伤、对发育最小的影响，并取得最佳的治疗效果，因此介入治疗往往成为首选方案。而儿童及青少年患者的生理特殊性一定程度上限制了CP覆膜支架的运用，主要有以下几方面问题：（1）支架对个体发育的影响及支架段的再狭窄。儿童及青少年患者处于生长发育期，而目前置入的支架不可吸收和不具有“可生长性”，因此国内、外大部分学者认为年龄和体质量是运用CP覆膜支架治疗主动脉缩窄的重要筛选条件。Mir等［14］认为接受此治疗的患者年龄应大于7岁，体质量应大于30kg。国内对此仍存在争议，部分学者认为患者年龄应大于10岁，体质量应大于25kg，此时患者主动脉系统已基本发育成熟［11］。作者认为年龄大于10岁，主动脉系统基本发育成熟的患者可以采用此治疗方式。但对于部分特殊患者，如血压极高难以控制并可能出现颅内出血等严重并发症而又不愿意接受其他治疗手段的年幼患者，作者认为可以适当放宽年龄限制以降低此类风险的发生。（2）入路血管与支架输入系统直径不匹配。现有的技术成熟的支架输送系统直径多为8～12Fr，对于年龄小或疾病导致动脉过于纤细的患者，增添了支架置入的困难及动脉损伤的风险，常常导致手术的失败。（3）如何建立操作所需的入路血管通道。传统入路一般采取手术切开暴露股动脉，患者痛苦大，恢复慢。近年来血管缝合系统的凭借其微创、康复时间短、并发症率发生低的特点，广泛应用于临床。尤其是Perclose ProglideTM预埋缝合技术的使用，这项技术目前较多的运用于主动脉腔内修复术中。国内、外均有学者报道此技术运用于主动脉疾病腔内修复术中，且成功率较高［15－16］。黄连军等［13］也曾报道过在主动脉缩窄的患者中应用此技术处理直径14Fr以下的穿刺口。作者认为以下情况可以考虑使用Perclose ProglideTM预埋缝合技术：（1）患者术前CTA或者超声检查提示股总动脉直径大于7 mm，对于血管条件较好的年轻患者最低值可放宽至5mm；（2）患者股总动脉无夹层或假性动脉瘤；（3）患者股总动脉无严重的钙化或粥样斑块；（4）患者经济条件许可，并知情同意；（5）操作者必须能熟练操作此类缝合器械，并有较高的缝合成功率；（6）对于女性患者，考虑女性血管较为纤细，往往采取外科手术切开的方式暴露股动脉；（7）对于肥胖患者，可以采取此技术，但患者穿刺后皮下隧道较长，增加了缝合的难度，BMI值超过35的过度肥胖患者，不建议采用此技术。本组资料中的3例患者采用了Perclose ProglideTM预埋缝合技术并缝合成功，患者术中痛苦减轻，出血量较少，手术时间明显缩短，术后股动脉未发现狭窄、闭塞。作者认为对于年龄相对较大的患者采取Perclose ProglideTM预埋缝合技术是可行的。需要注意的是术中撤出支架输送系统时，一定保留导丝，收紧缝合系统的2根蓝线，若无搏动性出血，方可撤出导丝，运用打结器依次打结。若有搏动性出血，可通过导丝置入第三套缝合器。

结合病例资料及临床实践，作者认为CP覆膜支架治疗主动脉缩窄是一项安全、有效的治疗手段。患者痛苦小，恢复快，近期效果佳。而中、远期效果，尤其是青少年患者和年幼患者的中、远期疗效尚需进一步观察。

［1］Korbmacher B，Krogmann ON，Rammos S，et al.Repair of critical aortic coarction in neonatal age［J］.J Cardiovasc Surg（Torino），2002，43（1）：1-6.

［2］Shih MC，Tholpady A，Kramer CM，et al.Surgical and endovascular repair of aort ic coarct ation：normal findings and appearance of complicat ions on CT angiography and MR angiography［J］.AJR Am J Roentgenol，2006，187（3）：W302.

［3］刘玉清.临床心脏X线诊断学［M］.北京：北京出版社，2002.

［4］Godart F，Labrot G，Devos P，et al.Coarctation of the aorta comparison of aortic dimensions between conventional MR imaging，3DMR angiography，and conventional angiography［J］.Eur Radiol，2002，12（20）：2034-2039.

［5］付淑萍，姚凤明.超声心动图诊断主动脉缩窄的临床价值［J］.医学影像学杂志，2013，23（6）：611-613.

［6］戴汝平.心血管诊断学病CT诊断学［M］.北京：人民卫生出版社，2000：261-263.

［7］钟红珊，徐克.主动脉缩窄和（或）闭塞性病变综合性介入治疗的临床观察［J］.中华放射学杂志，2003，37（8）：718-722.

［8］孙立忠.主动脉外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2012.

［9］张怀军，孙立忠，常谦，等.成人主动脉缩窄的临床特点和外科矫正［J］.中华胸心血管外科临床杂志，2006，13（1）：54-55.

［10］Warnes CA，Williams RG，Bashore TM，et al.ACC／AHA 2008guideines for the management of adult with congenital heart disease a report of the American College of Cardiology／American heart association task force on practice guidelines（writing committee to develop guidelines on the management of adult with congenital heart disease）.Developed in collaboration with the American society of echocardiograghy，heart rhythm society，international society for adult congenital heart disease，society for cardiovascular angiography and Intervention，and society of thoracic surgeons［J］.J AM Coll Cardiol，2008，52（1）：e111-121.

［11］舒茂琴，宋治远，刘建平，等.主动脉合并动脉导管未闭的介入治疗［J］.重庆医学，2006，35（4）：300-304.

［12］Forbes TJ，Moore P，Pedra CA，et al.Follow-up following intravascular stenting for treatment of coarctation of the aorta［J］.Cath Card Int，2007，70（7）：569-577.

［13］黄连军，俞飞成，蒋世良，等.覆膜Cheatham-Platinum支架治疗主动脉缩窄的疗效评价［J］.中华放射学杂志，2006，40（12）：1195-1196.

［14］Mir J.Treatment of native coarctation by interventional catheterization：indications，technique and results［J］.Chen J Medicin Guide，2002，4Suppl：2.

［15］Grenon SM，Gagnon J，Hsiang YN，et al.Canadian experience with percutaneous and vascular aneurysm repair：short-term outcomes［J］.Can J Surg，2009，52（5）：E156-160.

［16］郭曦，黄连军，韩晓峰，等.血管缝合器在经皮主动脉腔内修复术中的临床应用［J］.中国医药，2011，6（11）：1293-1295.

R816.2

B

1671-8348（2015）04-0531-03

10.3969／j.issn.1671-8348.2015.04.035

周西（1983－），主治医师，本科，主要从事介入诊疗与影像诊断。△

，E-mail：huanglianjun2008＠163.com。

2014-10-26

2014-11-28）

论著·临床研究