脑瘤切除术中急性脑膨出的原因及防治

【摘要】 目的 分析脑瘤切除术中急性脑膨出的原因，总结防治经验。方法 2011年2月～2014年8月，我院行脑瘤切除术中并发急性脑膨出7例，3例患者扩大切口术中进行血肿清除术，2例患者硬膜外血肿行对侧小骨窗骨瓣减压术，2例患者行侧脑室穿刺脑脊液体外引流术。结果 所有患者均术中闭颅。1周后，均拔除引流管，1例复行脑室腹腔分流术。出院后随访，回纳效果较好，1例中度残疾。结论 血肿形成、急性脑积水是脑瘤切除术中急性脑膨出发生的主要原因，应利用颅脑CT等影像学技术，结合术前影像学特征积极寻找原因，对症处理，加强术后管理，做好随访。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.16.053

作者单位：150050 哈尔滨市道外区太平人民医院

Causes and Prevention of Acute Intraoperative Encephalocele in Brain Tumor

XIAO Hongwei Taiping People's Hospital in Daowai District of Harbin, Harbin 150050，China

【Abstract】

Objective To analyze the reasons of acute intraoperative encephalocele in brain tumor and summarize the experience of prevention and treatment. Methods There were 7 cases of acute intraoperative encephalocele in brain tumor from February 2011 to August 2014 in our hospital. Among them, 3 patients were expanded the incision to clear hematoma, 2 patients with epidural hematoma were performed with opposite small skull-window decompressive craniotomy, and 2 patients were performed with drainage of cerebrospinal fluid by lateral ventricle puncture. Results All the patients were performed with scalp closure. The drainage tubes of the patients were removed after one week, one patient was performed with ventriculoperitoneal shunt. The clinical effects were better during follow-up, only one case with moderate disability. Conclusion The hematoma and acute hydrocephalus are the major reasons of acute intraoperative encephalocele in brain tumor. We should find out the reasons positively by the brain CT, MRI and other imaging techniques, combined with preoperative imaging features, and give symptomatic treatment, then strengthen the management after operation, and perform follow-up visit on schedule.

【Key words】Brain tumor，Acute encephalocele，Prevention and cure

脑瘤是临床常见颅脑疾病，多需手术治疗。急性脑膨出是重型颅脑损伤开颅手术治疗的常见病理表现，在脑瘤切除手术亦不少见，严重危害手术安全，其造成的危害甚至较疾病更甚。2011 年2月～2014年8月，我院共实施脑瘤切除术959例，其中术中并发急性脑膨出7例，现报道如下，以供借鉴。

1　资料及方法

1.1 一般资料

本组7例患者，其中男5例、女2例，年龄14～44岁，平均年龄（34±11）岁。脑膜瘤5例，其中位于蝶骨嵴3例、位于脸镰窦旁、桥小脑角各1例，均为Ⅰ级，术中病理证实上皮型1例、过渡型1例、砂粒体型3例，均伴有不同程度水肿与轻度、中度占位效应，挤压征，增强扫描均见脑膜尾征。2例脑胶质瘤，小脑半球、脑胶质瘤各1例，1例Ⅰ级、1例Ⅱ级，均伴有不同程度水肿，均为中度占位效应。按照膨出的原因分类：（1）出血血肿性膨出5例，其中硬膜外血肿3例、硬膜下血肿2例；（2）急性脑积水2例，急性梗阻性脑积水。

1.2 方法

首先：迅速查找膨出原因，立即给予必要的止血、清创，停止手术，监护下行头颅CT检查，以判断膨出周围病理变化，寻找急性病理改变。其次：对症处置，血肿一般位于骨窗周围，行切口延长或扩大术，清除血肿，减压，促膨出脑组织回纳；若为硬膜外血肿，可能为颅内急性病理改变所致，本组患者1例硬膜外血肿，行对侧小骨窗骨瓣减压术；若为急性脑积水，若未合并脑血肿形成，可快速行脑室穿刺脑脊液引流术。其它常规处置措施包括，积极控制血压、控制换气、抬高头位、快速脱水，以降低颅内压力，降低急性脑出血、脑梗死风险。对症处理后，均可正常关颅，但若脑组织回纳不理想，或术后发生颅内出血、颅内压升高风险较高，也可行二期手术关颅。

术后，安排头高脚低位，常规应用镇痛、镇定药物，妥善固定头部，避免头部触动，给予持续脱水，监控颅内压力，同时积极进行护理干预，预防便秘、大小便用力过度、气促。1周后，均拔除引流管，1例复行脑室腹腔分流术。出院后，随访，前1个月，每隔1周复查1次，若回纳效果较好，而后每隔1个月复查1次，若回纳效果不理想，强化治疗干预，6个月后仍不理想，行开颅手术治疗，本组未见二次开颅治疗者。

2　结果

3例患者扩大切口术中进行血肿清除术，顺利关颅。2例患者硬膜外血肿，行对侧小骨窗骨瓣减压术，颅内压下降，膨出物回纳良好。2例患者行侧脑室穿刺脑脊液体外引流术，顺利关颅。术后未见颅内感染等严重并发症。2例患者并发肺炎，1例尿潴留。术后未见颅内病变，如脑出血。患者术后住院时间17 ～25 d。复查随访6个月，康复效果良好，1例中度残疾，患者均伴有不同程度神经功能障碍，但生活可自理，未并发远期并发症，如癫痫。

3　讨论

脑瘤切除术中急性脑膨出的直接原因为颅内压升高，理论上可致颅内压升高的原因都可致急性脑膨出。对于脑瘤切除术而言，主要病因如下：

肿瘤原因，较大肿瘤周围占位效应强，切除后，水肿发生，本组7例患者均伴有不同程度占位效应、水肿；脑瘤周围水肿形成机制较复杂，与脑瘤类型有关，多数为血管源性脑水肿，一般来说，肿瘤越大周围水肿越重，但需注意的是小脑水肿易被漏诊 ［1］。有报道称肿瘤直径≥7 cm的巨大脑膜瘤出现脑肿胀脑膨出风险较高，此类手术，骨瓣开窗较大，掀起骨瓣后，局部压力下降，从而导致脑组织膨出移位。

术前以及术中颅内积液，本组出现3例梗阻性积液，但不排除术前已有少量积液，未被发现，或医师未给予足够的重视，切除肿瘤后，发生急性梗阻 ［2］。

手术操作所致脑内压力变化，主要表现为血流变化所致压力区域性改变，如颈内血流动力学变化，引起颅内压升高，甚至可能出现斑块脱落引起脑梗死，当然这种情况十分罕见 ［3］。此外，在进行手术操作时，组织移位挤压血管，而回流较少，可致脑组织肿胀膨出。最后，手术中断流减少血液回流，术中血管牵拉与热力学传导也可能引起脑组织膨胀 ［4］。

术前完善相关检查，了解肿瘤位置、大小、形态、血供、血管分布，拟定合适的手术操作路径，可有效降低脑膨出风险。在手术过程中，需优先暴露脑瘤基座，以避开重要血管，在术前给予有效脱水，术中做好缓慢脑脊液引流，进行梯度减压，避免过度通气以帮助脑组织松弛。在发生脑膨出后，可先行术中影像学检查，寻找脑膨出原因，在闭颅时，可在不损伤脑组织前提下切除局部增厚蛛网膜，都有助于脑组织回纳。