急性生理学及慢性健康评估II系统在临床重症监护中的应用

侯云静 唐 晟 王 彬 李 冰

急性生理学及慢性健康评估II系统在临床重症监护中的应用

侯云静①唐 晟①王 彬①李 冰①

急性生理学及慢性健康评估II(APACHE II)系统是目前临床重症监护病房(ICU)应用广泛且极具权威的危重患者病情评价系统。APACHE II能够正确判断患者疾病严重程度及评估患者预后，分值越高病情越重，且预后越差，病死率越高，已成为世界上应用最为广泛的危重病预后评价系统。追溯APACHE II系统的历史发展以及在重症监护领域的应用现状，对其应用的局限性进行回顾和探讨，提示在临床重症监护中充分利用APACHE II系统的优势，克服其局限性使之更好的为临床服务，使危重病评分系统在重症监护工作中得到更广泛更合理的应用，以提高危重患者的救治水平和重症监护水平。

急性生理学及慢性健康评估II；系统；重症监护；危重患者

[First-author’s address] Department of Critial Care Medicine, The 301thHospital of Chinese PLA, Beijing 100853, China.

在临床工作中，通常以临床症状轻、中、重评价疾病的严重程度，其方法不能够准确和动态地反映疾病的严重程度及变化，患者的同种疾病，却因生理、心理及社会等因素存在个体差异，因而会产生不同的临床表现。急性生理学及慢性健康评估II(acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE II)系统是目前重症监护室(intensive care unit，ICU)应用最广泛的危重病情评分系统，该系统能很好地评价疾病的严重程度，预测患者的病情及预后[1]。在临床重症监护工作中医生开具的护理级别大致相同，其护理模式不能满足患者的实际需求。因此，给予患者准确的护理级别评估，保证临床监护质量具有重要意义[2]。近年来，APACHE II系统评分在临床护理及护理管理工作中广泛应用，在危重患者的护理及ICU护理管理上做了大量有益的探索，其研究报道众多[3-4]。

1 APACHEⅡ系统评分的历史及发展

APACHE II系统评分是根据患者表现的主要症状、体征和生理参数等加权或赋值，从而量化评价危重疾病的严重程度。APACHE系统分为APACHEⅠ～Ⅲ。美国学者Knaus等[5]从大量的资料研究筛选出34个急性生理评分(acute physiology score，APS)、年龄评分及患病前慢性健康状况(chronic health status，CHS)的评价，于1981年推出急性生理学及慢性健康状况评分系统APACHE I。APACHE I由于对病情判断的准确性差，且不能够准确预计病死率而被淘汰。1985年Knaus等[6]在APACHE I的基础上删去了不常用或检测不便的参数，增加了年龄分值，从而提出APACHE II系统评分。为了更准确地评定危重病患者的病情，预测病死率，又进一步筛选、验证参数的权重，优化检查参数，于1991年又提出了APACHE III系统评分方法[7]。多数研究证实，APACHE III系统比APACHE II系统在对病死率的预测准确性更高[8]。但APACHE III系统因提出的较晚，使用较复杂，目前尚未广泛使用。

APACHEⅡ系统是目前临床上应用最广泛的评分方法，由A、B、C三项组成。A项为急性生理学评分，包括体温、心率、呼吸、平均血压、脉搏血氧饱和度、动脉血pH值以及格拉斯哥昏迷评分等13项指标，各项指标依据偏离正常值的程度分别计1～4分，正常为0分；B项为年龄评分，共分5个阶段依次计分，≤44岁为0分、45～54岁为2分、55～64岁为3分，65～74岁为5分，≥75岁为6分；C项为慢性健康状况评分，包括既往健康状况、术后并发症及手术方式(选择性手术、急诊手术和不能承受手术)。APACHEⅡ系统评分的最后得分为3项之和；理论最高分为71分。评分越高，病种风险系数越大则病死率越高[9]。

2 APACHEⅡ系统评分在重症监护工作中的应用

2.1 指导护士制定重症患者护理计划

张敏等[10]对202例腹部创伤患者进行APACHEⅡ系统评分，按评分的高低分为5个等级，建立相应的护理干预措施，突出了护理救治的系统性。夏国琴等[11]对入住ICU的患者进行24 h内APACHEⅡ系统评分发现，APACHEⅡ系统评分不但可预测患者预后还有利于在管理中合理安排有经验的护士分管有潜在危险的患者，加强病情观察和护理，为危重患者的护理质量提供了保证。周莹等[12]在护理重型肝炎患者的研究中发现，使用APACHEⅡ系统评分对不同评分的患者采用不同的护理措施，使重型肝炎抢救成功率较以往提高7.8%，缩短了患者平均住院日，降低了平均医疗费用，极大减轻了患者的负担，提高了ICU监护质量和患者及家属的满意度。

2.2 用于重症护理临床

APACHEⅡ系统评分可作为护理干预措施效果的评价指标。叶向红等[14]通过对2005-2009年入住ICU的所有患者进行APACHEⅡ系统评分，针对分值高的项目采取针对性的护理措施，最终分析不同分值与护理相关并发症的关系。分值越高，患者的医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)、精神障碍、非计划拔管、压疮及深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)等均有相应的增加，但由于对不同分值的患者给予不同的护理注意度，预见性的采取一定的护理措施后其并发症有不同程度的降低，充分证实APACHEⅡ系统评分在护理干预措施效果评价中的意义。

2.3 指导重症护理管理人员

为了合理调配护理人力资源，应用APACHEⅡ系统评分对危重患者进行评估，护理管理者掌握重症患者的病情及护理情况，合理调配护理人力资源，保证科室危重患者的护理安全和提高危重患者护理质量。Kiekkas等[16]对所在医院ICU患者研究发现，用APACHEⅡ系统评估患者的危重程度是日常护理工作量的重要的早期指标。王芳[17]将APACHEⅡ系统应用于肾功能衰竭患者的护理工作中，将评分结果分成3级：①一级，评分≤20分，护士与患者比例≤1∶1；②二级，评分21～40分，护士与患者比增至(1.5～2.0)∶1.0；③三级，评分≥41分，护士与患者比增至(2.1～2.5)∶1.0。根据此评分并结合实际病情安排护士配比，真正体现了弹性排班，缓解护士的过度疲劳和紧张，保证上班期间精力充沛。同时对患者也能够制定相关的护理干预措施，保证对患者的护理措施能够及时按计划完成，提高了护理质量及患者对护理工作的满意度。

2.4 预测患者病情预后

预测患者的远期生活质量，护士根据APACHEⅡ系统评分对患者进行不同的健康宣教、心理护理与疏导，提前使其做好应对疾病带来的各种困难的心理准备，最大限度提高患者远期生活质量[15]。

2.5 用于重症监护科研

APACHEⅡ系统评分可作为护理科研对象筛选的指标之一。将APACHEⅡ系统评分作为研究对象的分组标准使科研工作更加科学可信。叶向红等[13]在外科危重患者肠内营养支持的观察和护理中将APACHEⅡ系统评分＞10分作为护理科研筛选患者的指标之一。

3 APACHEⅡ系统评分在应用中的局限性

APACHEⅡ系统评分仍还存在一定的局限性：①在应用中受客观条件限制，APACHEⅡ系统评分不能及时得出分数，要完全获取各项参数需要2～24 h；②APACHEⅡ系统评分在年龄评分上有不足之处，APACHEⅡ系统评分成年人与婴幼儿应有所区别；③APACHEⅡ系统评分不能完全反应护理工作量，李丽传等[18]研究发现，在ICU应用生命支持设备、药物和有创监测的患者与普通病房无创监测患者的APACHEⅡ系统评分无区别，无创监测患者的APACHEⅡ系统评分甚至低于有创监测的患者。但以上两类患者的预后、耗资及护理工作量却完全不同。马继红等[19]作了有益的尝试，改进了APACHEⅡ的评分系统，对每项内容设具体的项目，并将治疗护理干预措施的程度纳入评分，对患者饮食、排泄、生活护理及护理观察等4方面31项内容进行评分，建立了“重症患者评估积分法”，从而弥补APACHEⅡ系统评分的缺陷，科学、客观地反映了危重患者的病情程度和护理工作量。表明在应用APACHEⅡ系统评分时可以克服其局限性。

4 APACHEⅡ系统评分在重症监护工作中应用的展望

目前大部分ICU实施护士分层管理，根据工作年限、职称、学历及能力将护士分为三级管理。护士长按照护士的层级根据患者病情及病室、床位分配相应的护士负责，其结果会出现患者病情的轻重程度与管床护士的能力不相匹配，每名护士的工作量不一致等问题，尚缺乏科学性。而APACHEⅡ系统评分用于急危重症患者的护理管理中，及时收集患者病情发展变化的大量信息，制定能真实反映患者病情严重程度的评估系统，为诊断治疗和护理提供依据，指导临床进行更加科学、合理地安排人力资源，实施相应的护理措施，从而提高护理质量，减少并发症发生以及提高患者及家属满意度[20]。护士对危重患者的判断由根据经验型转向应用客观指标进行评估，并利用其指导临床，提高了护理的专业水准，使护理专业的知识价值和技术价值得到了充分的肯定和体现。同时，将APACHEⅡ系统评分作为临床评估患者危重程度的标准，应用统一的标准，使分级护理更科学；指导护理管理者合理调配护理人力资源[21]并进行绩效考评，充分调动护理人员的主观能动性，更好的为临床护理服务。

5 结语

临床上充分利用APACHEⅡ系统评分的优势，通过APACHEⅡ系统评分并结合患者全身情况，制定合理的监护计划，同时发现隐匿问题，在危重病监护工作上做出进一步有益探索。在医院ICU护士配备不足的情况下，采用APACHEⅡ系统评分对不同分值的患者给予不同的护理注意度，及时发现病情变化，预见性地采用相应的预防措施，降低并发症，能够提高家属和患者的满意度，提高临床监护质量和ICU护理管理水平。管理者通过APACHEⅡ系统评分结合自身医院实际完善护理人力统计标准，合理分配护理人力资源，提高ICU护理工作效率，充分调动护理人员主观能动性，防止ICU护理人才的流失，保证ICU护理队伍的稳定。

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Research on the application of APACHEⅡ in intensive care

HOU Yun-jing, TANG Sheng, WANG Bin, et al// China Medical Equipment,2015,12(1):84-86.

Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHEⅡ) is widely used in ICU as the most authoritative evaluation system. It can predict the disease severity and prognostic accurately, the higher the score, the more severe the disease, poorer the prognosis and higher the mortality rate. This study retrospectively reviewed the history, inquired into the application in intensive care unit and it’s limitations of APACHEⅡ, making it used more reasonable in the therapy of critical patient and improving the quality of intensive care. In order to make the score system of APACHEⅡ to be applied more widely and reasonably in the intensive care work, to improve the treatment and critically care level.

Acute physiology and chronic health evaluation II; System; Intensive care; Critically ill patients

侯云静,女,(1984- ),本科学历，护师。解放军总医院重症医学科，从事重症护理工作。

1672-8270(2015)01-0084-03

R197.324

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.01.027

2014-07-01

①解放军总医院重症医学科 北京 100853