PDCA循环在Time out执行管理中的应用

■ 毛镇伟季晓辉

PDCA循环在Time out执行管理中的应用

■ 毛镇伟①季晓辉②

PDCA Time out 患者安全目标 医疗安全

目的：推广手术和有创性操作术前暂停（Time out）程序，落实国际患者安全目标，确保正确的手术部位、操作和患者。方法：根据JCI评审标准（第4版）国际患者安全目标章节中的要求，应用PDCA循环，结合镇江市第一人民医院实际情况，提出手术和有创性操作术前暂停可执行性方案。结果：自实施手术和有创性操作术前暂停程序以来，未发生一例错误操作或手术事件，手术和有创性操作前Time out执行率由实施PDCA循环前的40%上升至实施后的100%，正确执行率由实施PDCA循环前的52.08%上升至实施后的83.75%。结论：术前暂停程序是保障正确的病人、正确的部位、正确的操作方式的重要手段之一，是至关重要的相互交流的手段或平台，能够减少甚至杜绝错误手术事件发生。

Author’s address：School of Public Health, Nanjing Medical University，No.140,Hanzhong Road, Nanjing, 210029, Jiangsu Province, PRC

P DCA循环作为一种有效的质量管理方法，运用于医院手术室的护理质量管理，对提高手术室的护理工作质量和手术配合满意度有着积极的作用，并能引导科室护理质量管理工作步入标准化、规范化、制度化的轨道[1-2]。“Time out”即“术前暂停”期，是2004年6月由医疗机构评审联合委员会（joint commission on accreditation of healtheare organization，J CAHO）提出的一个新概念[3]。该机构认为所有的错误手术都是可以且必须预防的，制定了旨在预防错误手术的通用方案（Universal Protoco1），强制要求通过其认证的医疗机构予以执行。Time out程序是确保为正确的手术病人实施其正确部位的正确手术，是保障手术病人安全最基本和最重要的环节，在此时间段内停止一切临床活动，参与手术的组员再一次核对病人的相关手术信息，进行手术切皮前的最后一次核对[4-5]。

镇江市第一人民医院（以下称“我院”）根据J CI标准中“国际患者安全六大目标（International Patient Safety Goals，IPSG）”和“质量改进与患者安全（Quality Improvement and Patient Ssfety，QPS）”的要求，将手术和有创性操作Time out作为重要的质量管理监测指标，并将PDCA循环用于手术和有创性操作术前暂停管理，取得了显著成效[6-8]。

1 实践举措

1.1 现状调查与分析

根据JCI评审标准（第4版）国际患者安全目标中测量要素的要求，我院于2012年1月开始对基本情况进行了摸底：（1）在医院手术室内大部分手术在术前执行Time out程序；（2）介入手术、门诊小手术、拔牙等基本不执行Time out程序；（3）临床有创操作或检查基本不执行Time out程序。每周随机抽查以上3类有创操作或手术各20例，连续抽查1个月，共240例，有创操作或手术前Time out执行率40.00%，正确执行率52.08%（Time out执行率 = 实际执行Time out的例数÷抽查手术和有创性操作总例数 ×100%；Time out正确执行率=Time out正确执行例数 ÷Time out执行例数 ×100%）。

通过对照J C I评审标准（第4版）、组织人员访谈及问卷调查结果，发现手术和有创性操作术前Time out执行管理中存在以下问题：核查制度不完善，未能明确Time out程序适用范围，不同手术和有创性操作Time out流程不明确；手术部位识别标识不统

一，患者在标记手术部位时未充分参与；Time out核查记录表单不完整，记录形式不统一；人员缺乏培训，手术小组成员之间沟通不佳或不充分；Time out参与人员思想上不重视，Time out执行依从性差等。根据存在的问题制定我院有创操作或手术前Time out持续改进实施计划。

1.2 确定目标

根据J CI评审标准（第4版）和《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）》的要求，将手术和有创性操作术前Time out执行率目标设为100%，Time out正确执行率目标设为100%。

1.3 完善Time out制度和实施流程

1.3.1 根据JCI评审标准（第4版）的要求，修订《有创手术（操作）安全核查制度》，明确规定Time out程序适用于医院开展的所有手术、有创检查、有创操作。

1.3.2 明确实施流程。我院录制完成了《手术和有创性操作安全核查示教片》，包括（1）有创检查、有创治疗前，由操作医师主持，由病人本人（清醒可合作的病人）、操作医生核对正确的病人、正确的部位及正确的操作方式，在病历中或检查报告单中记载“已核对患者身份、操作部位及方式”。（2）有麻醉师参与的手术，在切皮前执行Time out程序，由麻醉师主持并记录，三方（医生、麻醉师、护士）共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认手术风险评估表中内容；手术结束后三方共同签字，注明核查时间。（3）无麻醉师参与的手术，由护士主持，在手术前由病人本人（清醒可合作的病人）、手术医生、护士一起核对，核对内容由护士记录在局麻手术安全核查表中，并签名确认，注明核查时间。

1.4 修订手术部位识别标识制度

（1）手术部位识别标志制度适用于我院开展的所有手术、有创检查、有创操作。（2）手术标记由手术主刀医生或第一助手执行。（3）在手术和有创性操作前进行手术标记，手术标记需要病人和家属参与，清醒病人进行确认时要触动病人的肢体方向确定左右，要得到病人的认同；昏迷的病人进行确认时要请病人家属参与，要得到病人家属的认同。（4）手术标记使用(蓝色)油性记号笔，手术切口采用单线来标记，画线前先画定位点，最后将定位点连成线；穿刺点用“0”或点来表示。手术部位（不是手术切口，用于确认左右或上下位置）的标记用大写字母“YES”来表示；手术部位有纱布、石膏等敷料或包扎物时，不得标识在敷料或包扎物上，应去掉敷料或包扎物后进行手术部位标识。（5）手术部位标记必须包括以下情况：成对器官有左右之分的手术；有多个数目之分的手术，如手指、脚趾、肋骨等；有多个层次之分的手术，如腰椎等；腹部正中切口、腹腔镜下的双侧器官进行单侧手术时，对哪一侧的器官进行手术要有部位标记等。（6）为一岁以内的婴儿进行标记时可能会留下永久性痕迹，因此，不允许在一岁以内婴幼儿患儿皮肤上进行手术标记；病人拒绝在皮肤上进行手术标记时，不得进行标记；以上两种情况在《手术病人安全识别记录单》的人形图上进行手术标记，同时由标记医生在“执行标记医师”栏签字。

1.5 修订和增加手术安全核查单

（1）修订原卫生部下发的《手术安全核查表》，由Time out程序主持人记录核查时间，手术后三方分别在《手术安全核查表》上补签名并记录签名时间。（2）增加了《局麻手术安全核查表》，在手术后医护两方在核查表中补签名并记录签名时间。

1.6 加强培训与沟通

（1）医务部联合宣传科，选用临床一线优秀医护人员录制完成了《手术和有创性操作安全核查示教片》，并组织全院范围内的培训学习。（2）将示教片放置医院内网，供全院医护人员随时查看，并组织全院范围内的手术安全核查点评活动，及时纠正临床出现的各类问题。

1.7 强化督查和监管

（1）医务部联合护理部成立手术安全督查小组，每月定期抽查各类手术和有创性操作Time out执行情况。（2）将手术和有创性操作Time out的执行率、正确执行率纳入《科室月度质量安全考核细则》和医师个人记分卡考核中，并在每月的《质量与安全考核月报》中予以通报。

1.8 检查阶段

手术和有创性操作前Time out的核查由医务部、护理部组成的督查小组负责，每周随机抽查3类有创操作或手术各20例，连续抽查1个月，共240例。制订了《Time out执行率检查表》，主要检查内容为（1）是否执行了Time out程序；（2）是否进行了手术部位标识；（3）手术部位标识是否规范；（4）Time out程序是否规范；（5）核查记录是否规范等。

1.9 处理阶段

处理阶段是管理的总结反馈阶段，是PDCA循环的关键阶段[3]，对检查阶段收集的数据进行汇总分析，将分析结果汇报医院医疗质量与安全管理委员会、临床科室质量与安全管理小组。对于Time out执行中未解决的问

题，如手术小组成员之间沟通不佳或不充分等进入下一个PDCA循环，周而复始，不断改进，持续推进国际患者安全目标的落实，提高医疗质量安全管理工作质量与水平。

2 结果

实施PDCA循环近一年来，我院未发生一例手术部位错误、操作错误和患者错误的警讯事件。手术和有创性操作前Time out执行率由实施PDCA循环前的40.00%上升至实施后的100%，Time out正确执行率由实施PDCA循环前的52.08%上升至实施后的83.75%。国际患者安全目标4（确保正确的手术部位、操作和患者）得到有效的落实和执行。

3 讨论

3.1 通过PDCA循环有效提高Time out执行率

运用PDCA循环，通过完善Time out制度和流程、修订手术识别标识制度、增加核查表单等方法，我院Time out执行率提高至100%，有效防范了手术部位错误、操作错误和患者错误等警讯事件的发生，说明PDCA循环模式在Time out执行管理中起到了明显的作用。将PDCA循环理论引入到手术室的专科护理工作，是以持续质量改进为前提，以切实提高手术室专科护理水平为目的，最终达到医护患三者满意为目标的行为[9-12]。

3.2 整合医护资源，降低医药事故

手术错误的相关因素较多，每一个环节都不能疏忽，一旦发生，不仅会给患者造成巨大的灾难，也会造成恶劣的社会影响。Time out程序的实施，规范了手术执行程序，在手术医生、护士、麻醉师、患者之间组成了工作团队，让患者参与医疗安全，增强了医护人员的责任感和安全意识，形成了医护患一体化的工作模式。在术前、术中、术后的每个环节上严格把关，及时发现问题、解决问题，可以有效预防医疗差错的发生，确保手术患者的安全[13-15]。

3.3 在实践中加强Time out的运用和管理

3.3.1 适当调整Time out的时机。结合医院的实际情况，可把Time out的时间适当调整，也就是说可推迟到摆置患者的手术体位、消毒皮肤、铺手术巾后，切开皮肤前，由手术医生、麻醉医生、护士共同进行。

3.3.2 争取医院领导的支持。Time out程序的实施涉及医院多个部门的合作，需要提高全体手术人员的核对意识，进行全员强化培训。在推行Time out前必须首先得到医院领导的认可和支持，从“患者安全”角度出发，制订出相关规章制度，明确每个医护人员的职责，推广使用手术患者腕带、手术部位标记等辅助工具及措施，根据人力情况合理调配手术人员的工作时间，确保整个手术团队的人员各司其职，共同参与核对程序。可由手术室牵头并负责监督制度的落实。

3.3.3 提高手术团队人员核对的意识与团队精神。由手术室组织学习讲座，要求手术科、麻醉科、手术室等手术人员必须参加（至少1次），适当使用反面教材，以强化患者安全方面的教育，使大家意识到患者识别错误是许多错误的根本原因，吸取血的教训，从而提高手术人员的核对意识。另外，Time out程序讲求的是手术工作人员的团队精神，要求主动沟通，因此，要注重营造团结和谐的工作氛围。在进行Time out时，手术医生、麻醉医生及手术室护士三方都应停下手头的其他工作，共同核对，并使用积极的语言交流方式。

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The application of PDCA in the quality control of performing time out

/ MAO Zhenwei, JI Xiaohui// Chinese Hospitals. -2015,19(3):59-61

PDCA, time-out, patient safety goals, medical safety

Objective: To promote surgery and invasive operation time out, carry out the international patient safety goals, and ensure correct surgical site, correct operation and the correct patient. Method: According to the requirements of IPSG(international patient safety goals) section in JCI (joint commission international) accreditation standards for hospitals(4 TH Edition) and our hospital actual situation, the PDCA cycle (Plan, Do, Check and Action) was applied to establish a practical scheme for operation and invasive operation time out. Results: Since the implementation of Time out , The execution rate increased from 40% to 100%，the correct execution rate increased from 52.08% to 83.75%. Conclusion: To strengthen the verification of surgical patients is an important part of medical security, which can avoid the occurrence of adverse events effectively.

2014-12-01](责任编辑 鲍文琦)

①南京医科大学公共卫生学院，210029 南京市汉中路140号

②南京医科大学，210029 南京市汉中路140号

季晓辉：南京医科大学组织部部长、教授

E-mail：jixiaohui@njmu.edu.cn