某三级甲等综合性医院门诊医疗保险管理浅析

■ 王 施王 昕

某三级甲等综合性医院门诊医疗保险管理浅析

■ 王 施①王 昕②

医疗保险 门诊医疗保险 医疗保险管理

选取辽宁省沈阳市某三级甲等综合医院为调查对象，针对目前参保者在该院门诊就医现状，着重分析发生门诊统筹的参保者存在的问题和相关原因，研究方便患者就医的方法，寻求既保障参保者利益同时又能使医保资金得到合理使用的双赢之路。

Author’s address：Shengjing Hospital of China Medical University ,No.36.Sanhao Street ,Heping District, Shenyang, 110004, Liaoning Province, PRC

医保工作顺利开展是解决广大人民“看病难”、“看病贵”问题的必然要求。定点医院是面对参保者的一线载体，承担着既要保障参保者利益又要保证医疗保险资金合理使用的重要责任。本文以某三级甲等医院为例，从门诊医保管理的角度，探讨如何既保证医保政策切实落实又方便参保者就医的问题，同时为政策制定部门提出建议参考。

1 门诊医保工作范围及现状分析

1.1 急诊费用报销相关管理

由于急诊情况的存在，医生需要在急诊做一些相关化验检查才能判断将患者收入哪个病房；同时个别科室一床难求，很多重症患者待床入院，使患者花费大额的急诊费用。目前，本市内省、市参保者到定点医院就医的住院费用可以出院后即时结算。但是根据辽劳社发[2002]86号《关于驻沈省直机关事业单位基本医疗保险有关问题的通知》和《沈阳市人力资源和社会保障局 沈阳市财政局 关于扩大基本医疗保险参保人员急危重症门（急）诊抢救医疗费用统筹基金支付范围的通知》，参保者在急诊发生的费用都是患者先行垫付，之后到所在医院医保办进行审核报销。医保工作人员根据以上两个文件判断其急诊费用是否报销。如果可以报销则通知参保者具体报销流程，如果不能报销则需要解释原因。

1.2 门诊生育险信息上传与维护

省、市参保者对门诊生育险的报销流程不一致。目前省生育险的参保者自费挂号就医，然后持相关就医材料回所在单位报销生育津贴和产假工资。市保生育险实行门诊统筹，生育险信息和基本医疗保险信息在同一张卡上，在节育门诊做人流手术、放（取）环手术时，需要先到医保办上传生育险信息，只有经过读卡上传生育信息后才可以享受生育险待遇。参保者持医保卡、就医手册和“计划生育手术证明”到收费窗口挂号缴费，直接减免限额报销的费用。医保办工作人员在接待这类患者时要宣传就医流程，告知生育险政策，核对参保者怀孕周数，是否合并其它手术以及是否自然流产等(自然流产的参保者要在确诊流产5个工作日内上传生育信息，否则视为放弃本次待遇。普通患者则是在手术前上传生育信息），明确分辨参保者是省生育险还是市生育险。

1.3 门诊规定病种管理

门诊规定病种包括两大类：一类是特病，定额结算管理；一类是慢病，限额结算管理。2009年沈阳市下发《沈阳市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种管理暂行办法》，与此同时辽宁省人力资源和社会保障厅下发了同样文件。此后划入慢病的病种逐年增加，门诊医保办承担着大量省、市享受门诊规定病种待遇的参保者就医相关管理。管理工作重点在于监管医生是否合理用药、合理检查、合理化验，确保医保资金合理使用；其次是患者首次就医流程宣传、个人信息登记、不同参保者待遇的告知，规定病种的初检和复检以及参保者遇到待遇问题与医保中心沟通等。

1.4 政策咨询以及异地就医管理

定点医疗机构是参保者和医疗保险机构之间沟通的桥梁。参保者的医保待遇问题大多在就医过程中从所在医院的医保部门获知。因此医保工作者不仅要熟悉相关政策，还要简明扼要地给参保者讲解，使参保者真正理解。医保办平均每天接待几十甚至上百患者咨询相关问题。目前，省内转诊的患者已经基本实现跨市异地即时结算，但是转诊就医以及异地参保者选取定点医院的人群仍需要到医保办盖章，加盖公章后医保办留转诊单复印件存档备案，方便异地医保部门核对参保者就诊信息，谨防骗保行为。

1.5 离休干部就医管理

省企离休干部按照辽沈社发[2002]31号《关于参加省直企业医疗费用统筹离

休干部就医管理的通知》以及辽社险发[2007]37号《关于进一步明确省直企业离休干部门诊就医管理有关问题的通知》进行管理。根据基本药品目录和基本服务设施目录，除丙类收费项目外其余都是全额报销。该类人群来院就医，严格确保其干诊首诊负责制，其用药及相关检查需有医保办人员核对后才能交钱取药。审核过程中重点核对身份、用药量、病历书写是否完整等。

2 门诊医保管理中存在的问题

2.1 医保政策宣传不到位

很多急诊患者不知道有急诊费用报销政策，也有很多急诊患者认为所有急诊费用可以报销。前者患者来咨询时详细解答即可，但是后者类型患者无论工作人员怎样解释仍解决不了问题，甚至导致医保投诉。在生育险方面，最突出的矛盾就是急诊自然流产患者，常常是休完产假来医院要求报销生育津贴，超出了5个工作日的限制医保办不予以解决，同样会引起医保投诉。此过程中，也存在接诊医生没有履行告知患者生育险政策义务的问题。

2.2 业务流程告知不到位

如急诊费用报销，生育险患者就医以及门诊规定病种患者就医都有特殊流程。在细节上处理不好会导致参保者往返于医生办公室和医保办之间数次才能解决问题，延长了患者的就医时间，增加了就医不便。目前对待就诊的特病患者只是口述其医保待遇以及如何持医保卡、特病症到诊室就医以及后续交钱、取药、何时复检等。患者常常是这次记住下次就忘了。同样，生育险患者首次就医不知道要上传生育险信息后才能享受待遇，多是排很长时间队后被告知去医保办进行信息处理。医保工作者经常接待由此产生负面情绪的患者，增加了工作困难，降低了工作效率。

2.3 特殊人群就医流程复杂

目前，门诊规定病种的患者病历要求由所在医院保管，患者就医前先到医保办取本，然后就诊开药、检查等，之后仍需回到医保办进行审批后才可交款。省企离休患者也需要经过审批后才能交费。这类患者年龄大、身患多种慢性病、行动多有不便，这样管理方式虽然在资金、质控等方面成效明显，但增加了患者就医困难，与医院整体服务目标相违背。

2.4 存在大处方现象

受门诊统筹患者单次开药量有明确规定，如门诊规定病种的患者70岁以下单次药量不能超过半个月，医生为了让患者一次可以开走全部药品，就加大用药剂量。离休患者但凡目录内的用药和化验检查等全额报销，并且这类患者各种慢性病同时存在，可能出现医患合谋，开具大处方医嘱、同类药合并两种以上使用等情况，严重浪费了医保资金。

3 讨论与建议

3.1 设立政策宣传板，做好医患保沟通

在急诊大厅明显处公示急诊报销政策以及报销流程；在医生诊室设立普通参保者就医流程告知板；在节育门诊室外以及收费处附近设立生育险患者就医流程以及相关政策要点。将急诊报销所需材料以及如何获取做成简易通知，发给可以报销的患者。面对前来咨询患者做到细心、耐心，做好解释工作，减少医患矛盾，平息纠纷；设立就医人员意见箱，及时了解工作中的不足，做好医院、医生及医保经办机构之间的沟通，多为患者解决实质问题。

3.2 利用信息化系统，方便参保者就医

目前，全院普通患者门诊就医完全采用电子病历系统，只有门诊规定病种和离休患者除打印打电子病历外还需要手写病历，患者还需往返于医生诊室与医保办之间办理相关事宜。建议利用EMR软件，将参保者个人信息以及病种信息录入到相关程序中，并且建立门诊规定病种药品库和化验检查库以及卫材库，维护药品单次开立最大量，使医生无法给挂“门诊规定病种”号的患者开立“三个库”范围外的医嘱。这样既能方便患者就医，又可以控制医患合谋超范围用药、大处方等问题。医保办只需要定期导出患者就诊信息进行监测，发现问题及时与相关医生沟通。同时，参保者挂号后，医生诊室电脑会弹出对话框，提示3个月内需要复检的患者办理复检，逾期未复检的问题得以解决，大大提高了工作效率。

3.3 内部政策宣传及医疗质量控制

对医生进行医保相关政策培训，利用临床早会、院周会、住院医培训会等及时宣讲新政策，解读疑难政策，听取医生反馈信息；在院发周刊上设立医保专栏，让医务工作者首先了解医保相关政策，在面对患者就医时遇到的医保问题可以第一时间提供帮助。如果发现医生与患者联合大处方，乱检查，将其行为上报党办，扣去当月精神文明评分，最终扣除其一定额度绩效；相应地对于配合工作的医生应给予奖励。加强病历质量管理，定期抽查医生病历，对于不按照《病历书写规范》记录病历的进行汇总及时反馈给相关科室，认真履行省、市医保协议中涉及病历书写等相关规定。

4 讨论

医保政策制定主要是为了保证医保资金的合理使用，略有结余的情况下充分维护参保者的切身利益。首先，针对急诊报销的相关文件，笔者认为除了按规定情况和病种报销外，可以适当增加一条，即如果该患者情况不符合目前报销政策，但是鉴于其急诊费用很高（如逾万），可设立不同档的报销比例。其次是门诊规定病种方面，按照文件相关要求，70岁以上患者可以开1个月药量，70岁以下患者可以开半个月药量，且恶性肿瘤抗肿瘤治疗等慢性病患者只能开口服药。鉴于办理门诊规定病种要满足一定疾病条件，即病情严重的患者才享有该政策待遇。因此，完全可以放开开药时间限制，无论多大年龄均可每月开立所需用药，保证不超范围用药，无大处方即可，这样可以方便很多行动不便的患者。最后长期用药条件下，患者需要定期复查，可以放开资金使用范围，允许其做疾病相关的化验检查。

Discussion on outpatient medical insurance management in a top tertiary hospital

/ WANG Shi, WANG Xin// Chinese Hospitals. -2015,19(3):48-49

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A top tertiary hospital in Shenyang was selected as the investigation object. According to the present situation of outpatient treatment of medical insurers, problems and their causes of outpatient payment were analyzed to find out a win-win way for protecting patient’s benefit and ensuring medical insurance fund safety.

2014-08-09](责任编辑 王远美)

辽宁省教育厅科学研究一般项目(W2013112)；辽宁省社会科学规划基金项目(L13DGL058)；辽宁省科学技术计划项目（2012225101）

①中国医科大学附属盛京医院，110004 辽宁省沈阳市和平区三好街36号

②中国医科大学人文社科学院，110013 辽宁省沈阳市沈北新区蒲河路77号

王 昕：中国医科大学人文社科学院教授，硕士生导师，博士

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