DRGs在国内外的应用回顾及探讨

■ 郑启文刘 忆冷家骅

DRGs在国内外的应用回顾及探讨

■ 郑启文①刘 忆①冷家骅①

疾病诊断相关分组 医疗费用 医院结算方式

综述了DRGs的定义、产生背景和在国内外的应用情况，发现各国都分别对其展开过研究和实践，并且DRGs在应用过程中确实能起到减缓医疗费用的增长速度、缩短平均住院日等作用，但也存在着医院违规操作和不鼓励技术进步、医务人员负担增加以及病种覆盖范围难以面面俱到等问题。建议从管理上完善监管体系，从制度上鼓励信息建设和实证研究，从技术上注意病种选择。

Author’s address：Beijing Cancer Hospital, No.52. Fucheng Road, Haidian District, Beijing, 100142, PRC

1 疾病诊断相关分组相关概念

疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs）是一种将住院病人分类和分组的方法。该方法基于病人的病历，参照相关医疗要素（出院主要诊断、合并症或并发症、手术处置等），按照ICD-10的诊断码和操作码，使用聚类方法将临床特征和医疗资源消耗情况相似的出院者分为同一组，并编制各诊断相关组的编码、确定各组的费用偿还标准[1]。这种分组方法产生的背景是传统的按项目付费等医疗支付结算方式引起了医疗费用过快增长和平均住院日等医疗检测指标的不合理变化。因此DRGs旨在将以往以医院投入为支付依据的回顾性结算方式，改革为以医疗产出为支付依据的预付费方式，通过定额包干模式对医院医疗资源的消耗给予合理补偿，进而控制医疗费用不合理增长[2]。

DRGs基本分组步骤：①基于住院病人的病历基本情况，依照解剖学或病因学标准，将病例划分主要诊断（MDC）；②按照是否进行外科手术，对MDC进行细分；③根据性别、年龄等基本信息和住院时间、并发症或合并症的严重程度、出院诊断等医疗要素划定出一个DRG[3]。DRGs付费模式与传统单病种付费因为在不同程度上依赖疾病进行分组，因此容易产生混淆。二者主要区别：①DRGs分组主要依据是费用特征，疾病或其他约束条件只是参考条件，因此费用的组内同质性和组间差异性明显；而单病种分组依据是疾病，因此同一病种分组并无明显的费用统计学特征。②DRGs目前分组数仅为600余个，而单病种付费的病种分组则可能达到数万个,如果进一步将病人基本情况、治疗手段、并发症等相关医疗要素计入分组标准，则会有几万甚至十几万个分组情况，这将拉高管理成本、降低操作的可行性[4]。因此，相对于单病种付费等结算方式，DRGs在多个国家有着多年全面实施的成功经验。

2 DRGs在国外应用情况

第一代DRGs诞生于美国，耶鲁大学Mill等学者从新泽西州、康涅狄克州及宾夕法尼亚州采集了70万份出院病例，通过主要诊断条目和第一诊断、第二诊断、主要手术和年龄等分组要素，将疾病分成492个诊断组，经过近10年研究并于1976年完成。此后经历数次发展，自2000年起美国卫生系统开始使用由3M公司研制出的第六代DGRs，费用支付依然采用预付款制度[5]。在美国实践证明，DRGs能起到调控住院费用、降低平均住院日等作用，所以许多国家也尝试使用DRGs解决卫生领域的相关问题。北欧瑞典、挪威等国家和西欧葡萄牙等国家直接引进与美国版本完全一致的DRGs方案应用于本国，而更多的国家则制定了符合本国情况的病例组合方案。

英国DRGs研究工作开始于1986年，逐渐形成适用于本国卫生特点的卫生保健资源分类法（HRGs）。该方法到1997年已发展到第三代版本，并且可以用于卫生资源管理和医疗评价。目前施行的HRGs不仅可以将住院病人进行分类，也适用于门急诊病人。实践证明，HRGs制度的实施取得了良好效果，有效地控制了英国医疗费用不断上升的趋势[6]。澳大利亚于1988年开始引进DGRs用于医院内部评估和医院间评估，并于1993年研究出了具有澳大利亚特点的疾病诊断相关分组（AN-DRG v1.0版本）。1998年AN-DRG被改为更为完善的澳大利亚改良版疾病诊断相关分组（ARDRG v3.0版本），此后每两年修订一次，并使用至今[7]。德国政府借鉴了美国和澳大利亚的DRGs系统，并在深入研究后于2000年推出德国版本G-DRG系统。为了配合G-DRG的机制运行，由国家医疗保险协会、商业医疗保险协会和德国医院协会共同发起，德国在体制上还建立了“医院赔付系统研究中心”(简称DRG研究中心)。G-DRG系统的实施取得了与美国相似的减缓缩短住院时间、医疗费用增速和提升医院成本管理水平、促进医院间服务平衡、提高服务质量等一系列成果[8]，但同时也逐步显现出医院费用超支愈发普遍、进入分组系统的病种数量难以以应对疾病的日益

多样化等问题[9]。

在亚洲，日本推出了不同疾病类别的平均住院日数，通过研究日本医疗体制特点和保险制度，制定了与DRGs相似的诊断程序分组/按日付费系统（DPC/PDPS）。该系统于1990年开始试运行，于2003年推广至各综合性医院。该系统被认为合理分配了卫生资源利用，有效降低了疾病负担，积极控制了病人的住院天数，但并没有明显地提升医疗质量作用[10]。韩国则在耶鲁大学DRGs基础上进行改良，通过混合预付与补偿基本医疗成本，使得韩国版本的DRGs支付系统更加有效。韩国学者还通过多年实践得到了“有效施行DRGs改革要以质量监督信息系统的功能完善为前提，同时DRGs的支付标准应尽可能多地包含各类医疗服务”的运行经验[11]。

3 DRGs在国内应用情况

我国首次引进DRGs-PPs这一概念时已逾20世纪80年代后期。此后北京、天津、上海等地医学院校和研究机构陆续基于DRGs的付费机制研究，并尝试将其应用于医院改革的实践中。然而由于当时的改革并无解决医院信息标准化的条件、未能推进医院内部管理和未能同步推行医疗体制的整体改革，所以DRGs的相关研究也被暂时搁置。

至2006年，北京才率先重新开启了对DRGs-PPS的大规模研究。课题组通过引进美国AP-DRGs v18和澳大利亚AR-DRGs v5.0，并依据其思想分别设计了相应的DRGs分组程序，并分别利用不同程序对12所北京市三级医院2002-2005年发生的70万份病历数据进行试验性DRGs分组。结果显示99.28%的病例进入了澳大利亚AR-DRGs的分组程序，说明北京市采用的样本病例更符合澳大利亚分组程序对病例数信息的要求[12]。通过进一步借鉴国内外既往研究成果、搭建全新理论模型，北京市于2007年成功研究出600余个符合当地特点的疾病分组，并基于该疾病分组开发了“BJDRGs”分组器。学者们采集了2008年北京市149家医院全部短期住院病例共计130万份首页数据检验BJ-DRGs的分组效能，结果发现对于医疗费用而言BJ-DRGs的组内一致性非常好，得到了“在北京市的数据环境下BJ-DRGs的分组效果良好”的结论[13]。因此包含了108个试行病组的首批DRGs病组，于2011年在北京大学人民医院、北京大学第三医院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院和天坛医院等大型综合性医院进行试点。现在，试点医院运行的DRGs已纳入了600个疾病组。在试运行过程中，试点医院既给出了“病例组合定额付费方式医、保、患三方基本可以接受”以及“医院正常业务收入并未因试点改革而受损，反而受益；试点效果较好”等积极反馈，又有“而DRG系统需要持续改进”和“医务人员超负荷工作已是常态；如果全面推行，最终影响效果还有待观察”等问题和展望[14-15]。

4 讨论

DRGs从理论上而言有着许多得天独厚的优势。其中有：（1）基于成本的结算模式有利于医院加强医疗质量管理，迫使其获得利润的方式由既往的增加产出变成进行成本控制，进而缩短平均住院日、降低患者的诱导性医疗消费，进而控制医药费用不合理增长；（2）同质化的支付体系可使得医院注重管理病人的诊疗过程，促进疾病的规范化诊疗，进而促使医疗机构提升医疗质量；（3）基于国际通用编码体系（如ICD 9和ICD 10）的DRGs可激励医院进行管理标准化和卫生信息系统建设；（4）费用的预付制度有利于政府合理制定收支预算、拟订卫生服务计划，降低管理成本。以上理论上的优势在国内外实践中也确实在不同程度上得到了体现，其中“医疗费用不合理增长得到控制”这一点最受卫生领域的学者和管理者关注，也在各国得以实现。然而与其优势相伴而来的弊端也逐渐显现，除了前文所述的病种难以满足所有医院要求（如儿童医院、精神病医院等）、不利于新医疗技术和新药品开发、增加医务人员工作负担等问题之外，还可能诱导医院将住院患者的诊断向更高支付标准的疾病分组转移、将一次住院分解为多次、过度转移康复病人进而加重社区和康复服务负担，现阶段也对医院信息系统提出了更高的要求。

基于以上所述，对我国DRGs实践提出三点建议：首先，在技术上要注意DRGs分组器设置过程中的病种选择，在各地区进行实践时都要充分收集各级医院的基本数据，从诊断明确、治疗手段成熟的病种入手，逐渐扩大病种覆盖范围，并随时接受医院的应用反馈,再分别重新审视理论框架和统计分析过程，与时俱进地从两方面对DRGs分组过程中不恰当或不合时宜之处进行修改。其次，在管理上要提倡卫生管理部门建立有效的监测和管理体制，防止医院的升级诊断和分解住院等违规行为发生，对医院的医疗质量进行严格把控，对采用新技术的医院进行一定程度奖励。最后，在制度上要鼓励各地区、各医院信息系统的完善和统一，促使以往被分割的信息条块得以整合，进而鼓励各地区进行DRGs的实践应用以及学者进行实证研究。

[1] 王小万,刘筱娴.DRGs方法的原理与评价[J].国外医学(社会医学分册),1990,7(2):53-56.

[2] 郭志伟.DRGs的原理与方法及在我国的应用对策[J].中国卫生经济,2010, 29(8):37-39.

[3] 简伟研,卢铭,张修梅,等.北京诊断相关组的分组过程和方法[J].中华医院管理杂志,2011,27(11):829-831.

[4] 杨迎春,巢健茜.单病种付费与DRGs预付模式研究综述[J].中国卫生经济,2008,27(6):66-70.

[5] Goldfield N. The evolution of diagnosis-related groups(DRGs):from its beginnings in case-mix and resource use theory, to its implementation for payment and now for its current utilization for quality within and outside the hospital[J]. Quality Management in Health Care, 2010,19(1):3-16.

[6] 万崇华,蔡乐,许传志,等.疾病诊断相关组DRGs研究的现状、问题及对策[J].中国医院统计,2001,8(2):112-115.

[7] Hickie J. Clinical representation in the development of case mix: measures and applications in Australia[J]. The Medical Journal of Australia,1994(161):6-8.

[8] 周宇, 郑树忠, 孙国桢. 德国的DRG 付费制度[J].中国卫生资源, 2004, 7(3): 139- 141.

[9] BauerM,OstermannH.DRGs in transfusion medicine and hemotherapy in Germany[J].Transfusion medicine and hemotherapy,2012,39(2):60-66.

[10] Hamada Hironori, Sekimoto Miho, Imanaka Yuichi. Effects of the per diem prospective payment system with DRG-like grouping system (DPC/PDPS) on resource usage and healthcare quality in Japan[J]. Health Policy, 2012,107(2):194-201.

[11] Kwon S.Payment system reform for health care providers in Korea[J]. Health Policy Plan. 2003,18(1):84-92.

[12] 崔涛,王洪源,胡牧,等.澳大利亚DRGs在北京的实用研究[J].中华医院管理杂志,2011,27(11):849-853.

[13] 简伟研,卢铭,胡牧,等.北京诊断相关组(BJDRGs)分组效果的初步评价[J].中华医院管理杂志,2011,27(11):854-856.

[14] 胡牧,卢铭,杜圣普,等.北京市病例组合定额付费(DRGs-PPS)试点阶段评价[J].中国医疗保险,2014,11(4):48-52.

[15] 周瑞,金昌晓,乔杰,等.从北京市DRGs试点看医保费用支付方式改革方向选择[J].中国医院管理,2013,33(3):1-3.

Review and discussion on the application of the diagnosis related groups at home and abroad /

ZHENG Qiwen,LIU Yi, LENG Jiahua// Chinese Hospitals. -2015,19(6):11-12

DRGs, medical expense, payment method

This article summaries the definition, background and the application at home and abroad, finds that many nations have been studying on and practicing the DRGs. The DRGs could surely lower the medical cost growth and shorten the average length of stay while it might cause hospitals’ violations and medical technology stagnation, medical staffs’ albatross and the disease groups’ non-complete coverage. It is considered that inspection system, information technology and positive research and disease selection needs to be strengthened.

2014-12-18](责任编辑 王远美)

①北京大学肿瘤医院，100142 北京市海淀区阜成路52号

冷家骅：北京大学肿瘤医院医疗保险处处长，副主任医师

E-mail：doctorleng@126.com