新加坡医院管理经验与启示

◆李绍刚 王春玉 陈晓红* 王吉善

责任编辑:吴小红

2014年11月30 日-12月9日，笔者有幸参加了国家卫生计生委医院管理研究所组织的“医院全面质量管理培训”项目，在新加坡进行了学习交流。在新期间，培训团聆听了新加坡公立医院的管理机制、公立医院的公益性运营模式与治理结构管理、JCI 认证介绍等课程，参访了新加坡健康促进局、邱德拔医院、国立大学医院、德教太和观社区医院，对新加坡医疗服务体系、医疗保障制度、公立医疗机构管理与评价、医疗与护理质量管理、以病人为中心的人性化服务等多方面进行了考察学习。

1 独具特色的医疗保障计划

新加坡实施全民医疗保险，政府设计并建立了一套既不同于欧洲高福利国家，又不同于美国的高度市场化，但又独具特色的储蓄医疗保险模式以及与之相适应的医疗服务体系［1］。除医疗津贴外，政府把个人收入的一部分以储蓄个人公积金的方式强制性地转化为保健基金，由保险公司和储蓄基金对服务对象进行补偿。同时，政府对不同收入人群给予不同补偿。

医疗收费标准由国家确定原则，各医疗机构提出标准。医院住院病房分为A、B1、B2、C 等4 个等级，政府补贴率分别为0%、20%、65%、80%。每次总住院费用超过500 新元(C 级)或1 000 新元(B2级)即可启动保健储蓄。选择A 类病房的没有补偿，其余均有不同额度的费用补偿，C 类病房补偿最多。

新加坡建立了以保健储蓄(Medisave)为基础，健保双全(Medishield)、保健基金(Medisfund)为补充的医疗保健体系(3M 计划)，由个人、社会和政府共同分担医疗保障费用［2］。保健储蓄是公积金制度中主要的医疗保障计划，按法律要求个人将每月工资的6.5%～9%存入保健储蓄，需要时用以支付本人或直系亲属的医疗费用。健保双全也称大病保险计划，是低保费医药保险计划，目的是帮助支付因重病、顽疾或长期疾病所导致的大额住院费用，以弥补保健储蓄的费用缺口。保健基金针对那些从保健储蓄和健保双全中仍无法得到保障、支付不起医疗费用的贫困民众，由政府拨款给予援助。3M计划彰显了政府的立场，明确了公民个人的责任，体现了“政府只对基本医疗服务承担责任，且政府责任必须到位”的执政理念。

2 多层次的医疗服务体系

新加坡各类医院并存，现有国立大学医院、中央医院等8 所国立医院，心脏、癌症等7 所国家专科中心，太和观、仁慈等6 所社区医院，19 家提供门诊的政府综合诊疗所以及8 所提供手术住院的私立医院和2 000 多名私人执业医生。

新加坡实行双轨的医疗保健服务体系，即政府提供非营利性医疗保健服务，私人医生提供营利性医疗保健服务［3］。医疗服务分工明确，并制定了严格的病人逐级转院制度。患者先到社区医疗中心或私人诊所就诊，社区医院或私人诊所认为需要转诊时出具证明，患者凭证明到医院就诊。无论到公立还是私立医院，看病均需预约，不经转诊直接到医院门诊不能享受政府补贴。在公立医院，患者需要预约，等待时间较长，不能自由选择医生，医生为每个患者提供服务的时间也较短。在私立医院，预约与候诊时间短，患者可以选择医生并能与之有更多的交流，收费高但为中产阶级以上人群提供了方便。就服务收费而言，公立医院较私立医院便宜;若为高档服务项目，公立则与私立相同。公立和私立的差别可以理解为广度与深度的不同［4］。

新加坡公立医疗和私立医疗的门诊病人所占份额分别为20% 和80%，住院病人分别为80% 和20%。公立医院和私立医院承担角色不同，两者相辅相成、不可或缺。政府将各自职责和利益划分得非常清晰，且公立社区诊所、社区医院、私人诊所均与公立医院建立有良好的双向转诊制度。居民就诊先到诊所，使常见病、多发病、慢性病患者大多在基层社区内解决，避免了大医院的资源浪费。

3 公立医院的法人治理模式

新加坡于1985年将“指导性竞争”引入公立医院体系，开始进行医院企业化管理改革，将各公立医院重组为企业实体，医院的管理权从国家卫生部、财政部转移到公司和医院。重组后的医疗集团按公司法注册公司，公司化运作，实行董事会领导下的院长负责制。院长向董事会负责，董事会向公司唯一股东——卫生部负责。董事会按照股东要求为患者提供服务。

重组后的医院实行自主经营，政府直接补贴住院和门诊患者费用，拨付医院设备、日常开销、人力资源等费用，院长依据政府补贴做好经营，实现“盈亏平衡，略有结余”。政府要求医院不能以盈利为目的，医院结余超过4% 应上缴卫生部。新加坡于2005年4月开始推行总体预算方式，主要依据医院既往工作量，提供相对固定的资助额，每年递增2%～4%。政府对全国医疗保健费用的增长进行适当控制，避免出现因医院不断扩大工作量而使国家财政补助不断上涨的问题［5］。

4 全面质量管理与评价认证

全面质量管理是医院确保医疗安全、提升服务水平、建立质量保证体系的重要方法，是持续改进医院管理问题的有效手段［6］。新加坡医疗机构提出了医院全面质量管理6 要素，即领导力与战略规划性、以病人为关注点、流程取向、持续改进与学习、授权与团队合作、以客观数据与事实为管理依据。全面质量管理实施关键点，即成立医院质量管理组织、质量测量与评估、质量教育与培训、质量持续改进等。

新加坡卫生部对公立和私立医疗机构进行严格考核和监督，引入第三方评估每一家单位，保证公平和公正，使结论更具公信力。监测的医疗质量指标、满意度、医疗服务价格等信息在卫生部网站公布，作为公众的就医参考，引导医院不断提升服务质量。

管理的标准化体现在将管理进行程序化、量化，使之易于评估和考核。各医院均重视质量认证工作，目前不仅全部通过ISO9000 认证，而且是世界上唯一的全部综合性医疗机构得到JCI 认证的国家。认证使医疗服务更加标准化、规范化，并能与国际接轨，有利于开展区域化乃至全球化的医疗服务。对新加坡的医疗机构而言，通过ISO 系列认证和JCI 认证并不会带来政策补助优惠和收费标准提高，但各医院仍普遍把通过认证作为医疗服务业发展和质量管理达到国际先进水平的标志。

5 医生培训及准入制度

新加坡之所以能够提供高质量的医疗服务，得益于丰富的专业人才储备。新加坡现有医生1.2万余名，护士3.7万余名，医生与居民比为1:440，护士与居民比为1:145(2014年8月数据［7］)。在 医学教育方面，卫生部每年均严格控制医学院校招生人数和专科医生培训比例。医生职业具有社会地位高、收入稳定等优点，每年都吸引高才生进入医学院校。医学院学生要经过5年理论学习和1年临床实习，毕业后先到公立医院学习、培训和服务5年-6年，且通过考试后才具有全科医生资格，才可以选择进入私立医院或者开私人诊所。要想进入国家综合性医院或专业中心成为一名临床专业医生还需受训3年，包括到海外著名医疗机构受训1年。

医生培训及准入制度是新加坡医疗服务管理的基础。新加坡医学委员会负责行医注册，专科医生评定委员会负责职称评审。1993年，新加坡政府发表《大众化医药保健白皮书》，规定专科医师不超过总数的40%，60%以上为全科医师。医生要不断更新知识，每年接受培训时间应不少于100 小时。由于晋级受到严格限制，高级医师比例较低，专科和全科医生比例较高，人才梯队呈现正三角形分布。这有利于医疗工作开展。严格的医师培养制度，将高质量的医师输送到医院，从源头上把住了医疗质量关。

6 护士培养与护理管理体系

南洋理工学院保健护理学系是新加坡护士的职前教育基地，学生接受3年专科护理教育，考核通过后到护士局注册。成为注册护士后可到医院应聘就业或到本科院校深造。新护士入职接受1 个月的岗前培训，考试合格到临床护理工作，医院根据专业不同进行3-6个月的专业化培训，视其表现决定是否从事本专业工作。对于工作能力较强且有工作意愿的护士，可安排到重症监护室、手术室、精神科等进行专业化培训，根据具体情况决定职业发展方向。中专学校毕业护士只能承担助理护理角色，主要承担生活护理，为责任护士做好辅助工作，但不能进行给药操作。注册护士、助理护士职责界定清晰，分工明确。

注册护士有较好的职业前景，护士局制定了护理管理、护理教育、临床护理3 种发展路径。在实际工作中，大多数护士会选择从事临床护理，通过护士局的考核、授权发展为高级临床护士。其职能与医生职责相似，有查房、医嘱、处方权利等。这拓展了护士职业空间，使护士价值得到提升。

综合医院施行全院病房共享制，根据病人意愿或病情安排病房等级。医院提供了充足的护理人力(护士和助理护士)配备，制定了严格的护理规范，要求为病人提供全天候、高质量的护理服务。病人入院后，护理责任交由医院，不用护工或家属照护。新加坡医生与护理人员比例为1:3，护士与病人比例为早班1:6，晚班1:8，医护力量充足。此外，医院的护理记录单填写较简单，仅记录病情变化及病情观察要点，以便留出更多时间观察和处理患者病情。

7 人性化服务

“以病人为中心”是医院所有工作的出发点和落脚点。新加坡医院重视医院绿化建设，合理布局及美化医院环境，使建筑与周围环境融为一体，且引进便利店、蛋糕店等生活场所，营造轻松、舒适的就医氛围。病房管理方面，充满个性化的管理随处可见。如，在单间病房内，墙面设立告知板，写明时间、内容、注意事项和患者配合事项等;在病房门口，墙上设立小橱窗，放置口罩、帽子、手套、鞋套、手消毒剂等职业防护用品，配有穿戴提示图，方便员工使用。

医院注重人文关怀，注重培养医生与病人间的亲情关系，弱化患者身份，缓解病人紧张情绪。定期进行病人“推荐率”满意度调查等，营造和谐医患关系。对员工加强基本服务、期望得到服务、渴望得到服务、未预料到的服务和难以置信的服务等方面的培训。如:邱德拔医院建院初始就以“像对待自己的母亲一样对待每一位病人，而无需特别安排”作为建立一所好医院的标准。在该医院参观时，笔者亲身感受到以“病人为本”的文化理念，小到提示板，大到病人辅助设施，均体现了人文关怀。每一位患者都神态安详，像在家里一样得到了悉心、周到的照护。此外，在每层病区均设立临终关怀房间，配有多种宗教音乐光盘，这符合新加坡多种宗教信仰并存的国情。

8 对我国的启示

尽管中新两国在国情、体制和医疗实践等方面存在差异，但在以病人为中心、注重质量改进等却是一致的。新加坡在医疗管理模式、全面质量管理等方面的成功做法值得学习与借鉴。

8.1 培养全民健康意识

新加坡地少人多、资源贫乏，人力资源是最重要的资源。新加坡政府注重培养和提高居民的健康意识，采取多种方式，在多种场合，开展了深入而广泛的健康教育，大力构建社区居民健康教育中心。病人就诊、取药等均负担适当比例的费用，因有3M 计划的保障，没有“看不起病”或“因病致贫”现象。但前提是医院诊治规范，严格监管过度诊疗。

8.2 完善公立医院法人治理结构

新加坡公立医院的所有权和经营权两者分离，保证了医院的公益性。政府负责审批收费标准、床位、划拨并审批大型设备、基建项目经费等;董事会任命的院长负责全面管理医院，拥有员工聘任、财务收支、医院业务等自主权。界定清晰、分工明确的医疗保健服务体系，严格的病人逐级转院制度与配套的医保补助标准，使得整个国家医疗就诊秩序井然。这对于我国构建与经济社会发展相适应的职责明晰、结构合理、管理有序、运行高效的医疗卫生服务体制有启迪意义［8］。

8.3 严格医疗法治监管

新加坡是法制体系健全、公民法治意识较强的国家，患者拥有医疗权、知悉权、决定权、隐私权、申诉权等。医疗纠纷不在病人与医院之间解决，而是通过法律程序，不存在“医闹”现象。为保护医患双方的合法权益，医院制定了完善的规章制度。违反规定和职业道德低下的医务人员将受到严厉处罚。反观我国医院，各项规章制度不胜枚举，但对于违规事件往往不敢正视，处罚不严厉。为控制医疗费用，新加坡建立了高透明度的医疗保健系统，要求各医院落实信息公开制度，卫生部每年实名公布各医院患者满意度。信息公开促使医院做出积极、迅速、有效的反应，不断持续改进，努力提升医院服务质量和满意度。

8.4 崇尚精细化管理

新加坡卫生部科学计算医生数量，严格执行住院医师培训制度;医生在公立医院培训并工作5年后，方可选择行医的医院、诊所。这保证了医生和医疗质量的同质化水平。各医院通过移动医生工作站、移动护士工作站、移动检验等，强化服务意识，形成“医生找病人”格局，最大程度地满足病人的医疗服务需求。此外，在护士培训、建筑设计、环境设施、病房管理、设备管理、耗材管理、药品管理、院内感染管理等方面均体现了精细化。

新加坡医院乃至诊所均有管理标准，邀请第三方进行评价认证，各医院均接受年度例行评价，以此促进流程改进，建立标准化信息管理和质量控制体系，提高效率。医院从被动的、反应型管理转向前瞻性的、主动型管理，持之以恒进行精细化管理，保证了质量管理的持续改进，达到了确保患者安全的目的。我国应建立定期医院评价制度，并将评价内容和结果逐步向社会公开，以促进医院改进并提升。

［1］饶克勤，刘新明.国际医疗卫生体制改革与中国［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2007:120-121.

［2］李 健，兰 莹.新加坡医疗保障制度起源［J］.中国医院院长，2013(17):71-72.

［3］李 斌，任荣明.新加坡医疗体制及公立医院改革的深层逻辑［J］.管理改革评论，2012，33(1A):47-49.

［4］常修泽.新加坡医疗卫生体制的四点启示［J］.学习月刊，2007，28(7):38-39.

［5］高围溦，许铁峰，王 彤，等.新加坡为公立医院提供医疗津贴［N］.健康报，2014-07-24(6).

［6］唐中君.员工参与全面质量管理研究［M］.北京:经济管理出版社，2012:28-45.

［7］新加坡卫生部网站.https://www.moh.gov.sg/content/moh_web/home.html.

［8］詹国彬.新加坡公立医院体制改革及其对我国的启示［J］.东南亚研究，2013(1):17-23.