三级综合医院构建“医联体”健康教育平台实践探讨

◆安凤梅 姚峥 赵国光 蔡文阁 徐立新 汉业旭

责任编辑:刘兰辉

2014年，北京市西城区卫生局整合区域资源，建立以首都医科大学宣武医院为核心医院，二级医院和社区卫生服务中心分工合作的一体化区域医疗共同体(简称医联体)。医联体成立后，宣武医院发挥了核心医院作用，开展多种形式的健康教育工作，现探讨如下。

1 构建医联体健康教育平台

1.1 医联体健康教育组织管理

宣武医院成立医联体健康教育工作小组，院长任组长，主管副院长任副组长，组员包括医务处、门诊部、护理部、人事处、信息管理办公室、财务处、教育处、宣教中心等部门的负责人。日常办公地点设在健康教育科。医院制定医联体健康教育工作制度，明确核心医院、合作医院健康教育工作职责，制定专项工作方案，落实医联体健康教育工作。

1.2 搭建医联体健康教育平台

宣武医院于1992年成立健康促进工作领导小组，结合医院自身专业优势和特色，开展“以健康为中心”的健康促进工作。医联体成立后，医院以此为契机，发挥三级综合医院的功能与特色，搭建以三级综合医院为主体，整合二级医院、社区卫生服务中心资源的医联体健康教育平台，开展医联体健康教育工作。

1.3 开展医联体健康教育

1.3.1 与社区卫生服务中心进行对接，开展健康教育工作 医院重点学科神经内科与社区卫生服务中心建立慢性病管理协作机制，开展社区脑卒中筛查与防治工作;客户服务中心与社区卫生服务中心对接，畅通三级医院社区转诊绿色通道，方便社区居民分级分层就诊;康复医学、放射、药剂、检验等科室与社区对口专业科室对接，向社区开放检验、检查项目，提供技术支持。

1.3.2 建立健康 教育专家 库健康教育专职人员和各科室专家为师资骨干。专家库汇集了神经内科、神经外科、功能神经外科、大内科、普外科、妇产科、康复医学科等重点学科的骨干医师和知名专家，中高级职称专家比例占80%以上。专家积极参与健康教育工作，开办社区继续教育课程，讲授健康教育理论知识与技能，帮助他们提高健康教育水平和能力。

2 工作实践

2.1 优势学科为主导开展慢病健康教育工作

宣武医院是以神经病学和老年医学为主要特色的大型三级甲等综合医院，是“卫生部首批脑卒中筛查及干预基地”。脑卒中高危人群筛查及干预试点项目是国家卫生计生委、财政部医改重大专项内容之一。宣武医院发挥神经学科的优势学科主导作用，利用有限资源达到最大的健康改善效果［1］。建立以社区卫生服务中心为基础，社区卫生服务中心—分基地医院—基地医院脑卒中三级防控体系。医院派出专业科室骨干医师，深入社区卫生服务中心，开展脑卒中高危人群筛查，为筛查出的高危患者开放就诊绿色通道，进行早期规范干预和治疗。在社区开展健康行为指导，为社区居民提供脑卒中病因、主要危险因素、症状体征及并发症的咨询以及安全用药知识，培育社区居民健康理念，使之主动配合防病治病，从根本上降低脑卒中发病率。

2.2 发挥医联体协作优势

医联体使有限资源得到合理配置，可以满足不同层次患者的不同需求［2］。医院与社区服务中心建立对口转诊预约关系，制定转诊预约工作流程，实现慢病分级医疗、有序转诊的就医格局。核心医院客户服务中心负责社区转诊预约日常工作。核心医院开放全部号源用于转诊预约，实行转诊预约优先原则。社区居民慢病首诊到社区，如病情需要到三级医院进一步诊疗，社区卫生服务中心医生开具转诊预约申请单后，通过传真或网络发送到核心医院客户服务中心。客户服务中心接收到社区转诊预约申请单后，按照转诊需求预约相关专家号，一个工作日内向社区卫生服务中心反馈预约结果。社区居民持本人真实有效证件(身份证、社保卡、户口簿等)实名制办理转诊预约手续，就诊当日凭转诊预约单到挂号室指定窗口领取挂号单，按挂号条建议就诊时段就诊，引导居民科学就医。

2.3 为社区卫生服务中心培养专业人才

依托三级综合医院先进技术优势，向医联体社区卫生服务中心提供不同形式的帮扶工作，开展人员双向交流。医院将此项工作纳入全院进修医生/护士管理计划中。根据社区卫生服务中心学习需求，优先接收对口受援医院全科医生和护士进修学习。2014年接收了7 名社区卫生服务中心医务人员到急诊科、疼痛科、超声诊断科、药剂科等科室进修学习。为对口受援医院举办专题讲座，内容涉及高血压防治、脑卒中防治、骨关节病社区防治、常见呼吸道疾病的诊治、急救复苏新进展等方面。医院先后派出13 个科室近400 名综合素质好、业务技术水平高的医务人员，与受援医院全科医生建立一对一的带教关系，进行慢病防控指导和技术培训。定期安排专家到社区卫生服务中心巡诊带教，处置社区卫生服务中心的非急重症疑难病例。

2.4 开展形式多样的健康教育

2.4.1 开设健康大讲堂 医院常年开设健康大课堂，讲授老年病、慢性病营养膳食及自我调节等科普知识，每年授课百余讲，2014年听课人数达到6 000 人次。医院设计制作健康教育处方，内容涉及高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病防治知识，以及关节炎、颈椎病、腰腿痛的运动及保健方法，还有慢性病的饮食与营养等健康常识。健康教育处方在社区广泛发放，弥补了健康宣教时间有限的不足。

2.4.2 各科室积极参与健康教育工作 呼吸科和胸外科联合开办戒烟咨询门诊，向社区高危人群宣传吸烟的危害，提供戒烟指导与行为干预。普外科、血液科、内分泌科、和神经内科开办乳腺癌、血液病、糖尿病、心身疾病、帕金森等疾病的病友会，与患者及家属分享疾病防治、康复保健和安全用药的知识。妇产科开办了“孕妇学校”，辅导建档准妈妈做好孕期保健，讲述科学育儿知识，倡导母乳喂养。药剂科定期派出高年资药师到社区服务，宣传安全用药知识，指导居民安全合理使用药物。健康体检科为体检筛查出的肥胖、高血压、高血糖、高血脂等疾病患者，提供健康咨询、慢病风险评估、生活方式干预、建议复查等连续性医疗服务。深入社区对空巢老人开展以健康体检、健康风险干预以及慢病防控为重点的健康管理工作，帮助他们享有高品质的健康生活。进一步探索功能社区健康管理，开设慢病管理班，提高居民身体素质和生活质量。

3 成效

3.1 增强了居民健康管理意识

推进医联体健康教育工作，积极倡导健康生活方式，增强了社区居民自我健康管理意识和保健能力。广泛开展脑卒中高危人群筛查和早期规范干预，提高了居民脑卒中危险因素知晓率、控制率，降低了脑卒中的发生率、复发率、死亡率和致残率等。通过开展医联体健康教育工作，引导社区居民养成有益的健康行为，降低其患病风险和医疗支出，最终达到预防疾病、降低发病率的目的。

3.2 提高了社区医生业务水平

基层医疗机构是慢性病防控的前沿［3］。开展医联体健康教育工作，搭建三级医院医生、社区卫生服务中心医生和社区居民沟通与交流的平台，共享优质医疗资源，提升了基层卫生服务人员的专业技术水平。

3.3 医院成为健康促进示范基地

医院领导高度重视，将健康教育与健康促进作为医院文化建设的重要组成部分，不断改进工作方法，提升健康教育工作水平，使宣武医院成为首批健康促进示范基地医院。医院组织设计的健康教育处方被北京市健康促进项目健康处方录用，在全市各级医院和社区发放。

4 讨论

4.1 完善医联体协作机制

“医联体”是贯彻新医改精神，涉及体制机制调整的综合改革［4］。开展医联体工作，需要建立完善有序的协作机制。三级综合医院与社区卫生服务中心在实践工作中需密切配合，探索一条以分工协作为核心、以管理为纽带、以提升为目标的健康教育平台，探索工作路径，建立医联体内分级医疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式，逐步实现区域内一体化医疗。健康教育工作是医联体工作的重要组成部分。推进医联体健康教育工作，优化社区资源配置，需要制定中长期健康教育工作计划，定期总结反馈，持续改进，保障医联体健康教育工作持久开展。

4.2 不断拓展健康教育领域

普及防病知识，提高广大群众对疾病的认识水平，才能更有效地防治疾病［5］。三级综合医院需要承担更多健康宣教科学普及的社会职责。医联体健康教育工作应该以社区需求为导向，深入开展多种形式的健康教育工作，无偿帮扶社区卫生服务中心，提高基层医务人员医疗水平。在方便社区居民就医的同时，为社区居民带去更多的健康生活理念和健康管理方法，最终达到促进健康的目的。这也为和谐医患关系打下良好基础。目前应进一步探索健康教育模式，不断拓展健康教育领域。

4.3 加强健康教育技能培训

随着医学社会的发展，健康问题不再仅仅局限于生理、心理不健全，而是涉及家庭、社会、价值观、生活方式等诸多领域［6］。开展健康教育工作，需要不断提升医务人员疾病预防和健康教育工作能力，加强健康教育技能培训尤为重要。医务人员不仅要具备扎实的医学专业知识，还需要掌握人文学科知识以及良好的沟通技巧。在开展健康教育工作时，要尊重对方的宗教信仰、价值观和生活习惯，重视他们的心理感受，采用容易理解的语言、恰当的方式，宣传健康知识，帮助人们树立正确的健康观念，采纳有益于健康的生活方式，享有圆满的健康生活。

［1］李 玲，袁晓惠.城市社区老年慢病管理探析［J］.中国卫生质量管理，2014，2l(3):108-110.

［2］王兴琳，蔡 华，严卓然，等.医联体-医疗资源整合下的区域组织实践［J］.现代医院管理，2013，11(4):8-10.

［3］韦明娟.基层医院如何开展健康管理［J］.中国卫生质量管理，2012，19(6):105-106.

［4］张 雷，顾 民，王晓东，等.区域医疗联合体的发展策略研究［J］.中国卫生质量管理，2014，21(2):74-76.

［5］姚 峥，安凤梅，左 雅.我院疾病预防控制处在传染病防控工作中的实践［J］.中国医院，2014，18(11):63-65.