河北省临床用血存在问题与对策

◆贾桂丛 胡义亭 刘建辉

责任编辑:吴小红

近5年的调查数据显示，河北省临床用血需求量每年以10%～15%的速度递增，全省316 家二级和三级综合医院红细胞不合理率达16.9%，血浆不合理率达50.8%［1］。血液安全及合理用血问题成为关注焦点，加强临床用血管理刻不容缓。

1 存在问题

1.1 过度输血

我国红细胞输注临床指南没有随机对照试验结果作支撑，红细胞输注时机和输注量更多依赖医师临床经验［2］，导致临床医师为规避风险责任盲目而保守的将血红蛋白维持在100 g/L，造成同种异体红细胞过度输注，增加了医疗安全隐患。

1.2 自体输血技术发展滞后

自体输血具有可以避免异体输血传播疾病、缓解血液供需矛盾等优点，是确保血液安全的有效方法。2014年河北省临床用血督导检查发现，全省开展自体输血的医院仅13 家，占全省具有输血资格医疗机构的4.11%，与医疗技术发展极不匹配。

1.3 监管机制不完善

全省现行医疗机构输血科(血库)管理办法虽对用血准入、储血点设置等进行了规定，但缺少用血协议签订时效性的内容，加上卫生行政监督管理部门缺乏有力监督，11 个市级临床用血质控中心均成立时间较短，管理制度尚不健全，各医院临床用血管理委员会也在陆续成立中，没有发挥实际效能。临床用血标准亟待更新完善，临床用血监督体系亟待健全。

1.4 重视程度不够

2014年河北省临床用血督导检查显示，296 所医疗机构均不同程度地存在临床用血管理粗放及用血服务能力弱、水平低等问题。如临床用血组织机构不健全;第一责任人及职能部门不明确;临床用血管理委员会组成不合理;合理用血未纳入医疗质量管理目标等。究其原因:一是管理层对临床用血工作重视不够，工作职责履行不到位，缺乏执行力;二是全省无偿献血保障工作开展较好，临床血源较充足;三是医疗机构为追求经济效益，以用血量和经济收入作为输血科(血库)的考核指标，无形中造成过度用血。

2 对策

2.1 加强行政监督

2.1.1 建立有效可靠的输血服务策略 各级卫生行政监督管理部门应协调、号召三级医院与二级医院建立协商合作的输血服务框架，制定输血服务策略，设计评估输血状况需要指标，评判每家医院的输血情况。省级卫生行政监督管理部门应尽快制定统一的《临床输血指南》［1］，规范医疗机构临床输血工作，确保输血服务策略成功实施。

2.1.2 建立医疗机构临床用血评价体系 卫生行政监督管理部门应建立全省医疗机构临床用血评价体系［3］，将用血管理纳入考核指标，运用数据平台等信息化手段，分析检查评审结果。首先，建立全省输血安全管理数据库，覆盖每个地区、每家医疗机构，全面分析全省临床用血情况，为制定对策、改善血液安全提供数据。其次，各市卫生行政监督管理部门、各医疗机构应基于自身情况，定义监控指标，评价改善自身血液安全进展，逐年向省级卫生行政监督管理部门递交血液安全进展报告［4］。最后，省级卫生行政监督管理部门应将全省临床用血安全情况在网上公示，发挥大众监督力量。

2.1.3 加强政策引导，理顺监管机制 全方位的政策导向，是提高临床科学合理用血水平的基础。完善的标准将极大地促进临床用血事业向规范化发展。省级卫生行政监督管理部门应尽快出台促进合理用血的支持政策，完善临床合理用血标准，开展医疗机构输血科建设评估，强化临床用血准入，加强用血过程的监督管理，约束不合理用血行为，充分发挥管理部门的主导作用。同时，还应加强用血监督管理体系建设，充实基层监督管理力量，提高管理人员执法能力。

2.1.4 建立约谈制度，加强责任管理 对于临床用血严重不合理或临床用血管理不作为的医疗机构，卫生行政监督管理部门应采取约谈主管领导等问责措施，将合理用血和用血量增减纳入领导工作业绩考核，使院领导与科室责任人共同承担管理责任，提高领导重视，形成职责明确的临床用血管理机制。

2.2 提升领导执行能力

制度落实取决于领导重视程度。提高领导层的重视程度，是提升执行力、有效发挥监督控制作用的重要举措。多年的血液保护经验提示，凡是有领导重视的医院，血液管理和血液保护做得就较好。成都心血管病医院2005年的心脏手术不输血率为3%，2006年制定血红蛋白≤80g/L 的输血指征，使不输血率上升至50%［5］。阜外心血管病医院自2009年建立血液管理体系以来，使成人心脏手术输血率由2008年 的70.5% 降至2010年的 47.5%，血浆输注率从65.8%降至41.2%，自体输血率从30.3% 升 至65.2%，两年共节约红细胞121 35U、血浆1 526 800 mL，手术死亡率由1.2% 降 至0.6%，获得了很好的经济和社会效益［6］。提升执行力的重要手段就是领导充分授权。各医疗机构应赋予临床用血管理委员会适当的业务职能，充分发挥其作用，保证临床用血管理制度执行。

2.3 大力推广《华西输注红细胞评分》标准

河北省各医院临床科室中，以妇产科和外科红细胞合理率最低，不合理率为20.1%～34.7%，其中“少量血”输注比例占69.1%［1］。采用《华西输注红细胞评分》标准，通过评分方法实现个体化输血策略，将极大地遏制外科、妇科过度用血，实现围手术期红细胞输注个体化医疗策略。与我国现行临床输血指南比较，《华西输注红细胞评分》标准依据维持正常心输出量所需肾上腺素用量、维持脉搏氧饱和度≥95%所需吸入气氧浓度以及体温等可简单监测的指标，结合患者是否有心绞痛以及发生情况等进行评分，将评分作为Hb 在6g/L～10g/L 之间患者红细胞输注的指征，指导输血方案。该评分对患者与机体供氧/耗氧平衡相关病情进行了半定量化分级，通过收集3年间600 名患者的数据，初步研究表明，华西医院用血量2013年较2010年下降20%，内科输血指征为60g/L 左右，外科患者输血指征70g/L 以下输血者占50%［2］。建议三级医院首先试行《华西输注红细胞评分》标准，逐步确定安全有效的个体化输血策略，逐步向二级医院推广，以解决血液供不应求但常有滥用的问题。

2.4 落实有效的干预措施

2.4.1 开展培训，转变输血观念 依托“京津冀供血合作框架协议”，在临床用血管理、科研与教学、培训等方面，与北京、天津开展紧密合作，建立区域内输血高层次专业人才信息库，鼓励高层次人才参与三地输血技术咨询、科研与教学等工作。根据不同地区以及三级医院与二级医院之间的差异，制定继续教育培训目标，有计划、分层次、分等级开展培训工作。

2.4.2 采取措施，引导合理用血 医疗机构临床用血管理办法规定，禁止将用血量与医务人员绩效挂钩［7］。各医疗机构可将临床用血合理率、用血量增减、节约用血新技术开展等指标化，与奖金挂钩［8］，纳入临床科室和输血科核算，引导科学用血。

2.4.3 加强监督检查 监督检查是推进临床用血管理工作的重要手段。各级卫生行政监督管理部门应按照属地管理和权责统一原则，不断完善检查监督机制，下移执法工作重心，定期检查三级医院，不定期抽查二级医院，并将检查结果排名和公布，推进排名与医疗机构年终考核和等级评审挂钩。

2.4.4 大力推广自体输血技术 推广自体输血技术是贯彻合理用血新理念，实现科学化合理用血的最有效措施。省级卫生行政监督管理部门应出台激励与约束政策，将自体输血纳入医疗保险目录，扩大自体输血在基本医保服务项目中的支付范围，并将此项工作纳入各级卫生行政监督管理部门年终考核，使自体输血技术在较短时间内得以推广应用。

［1］贾桂丛.河北省临床用血合理性调查分析［J］.中国社会医学杂志，2015，32(3):219-220.

［2］廖 刃.围手术期血液管理 由限制性输血走向个体化输血［J］.中华医学杂志，2014，94(7):481-482.

［3］孟庆宝.临床输血管理若干问题及解决策略［J］.中国输血杂志，2010，23(9):734-736.

［4］朱永明.WHO 安全输血相关决议［M］.北京:人民卫生出版社，2013.

［5］邓硕曾，夏克何，李小兵.限制性输血在心脏手术中节约效益与安全的评估［J］.临床麻醉学杂志，2009，25(5):454-455.

［6］中国医学科学院阜外心血管医院输血科.提高医疗质量减少手术用血［N］.中国医学论坛报，2011-04-14(A11).

［7］卫生部.卫生部令2012［第85 号］医疗机构临床用血管理办法［S］.2012.

［8］刘 红，姚 健，临床用血全程质控实践与探讨［J］.中国卫生质量管理，2014，21(1):97-99.