远程医疗及其发展

谢俊祥 中国医学科学院 北京协和医学院 医学信息研究所 （北京 100020）

远程医疗（Telemedicine）是使用远程通信技术、全息影像技术、新电子技术和计算机多媒体技术发挥大型医学中心医疗技术和设备优势对医疗卫生条件较差的及特殊环境提供远距离医学信息和服务。它包括远程诊断、远程会诊及护理、远程教育、远程医疗信息服务等所有医学活动。从狭义上讲：是指远程医疗，包括远程影像学、远程诊断及会诊、远程护理等医疗活动。远程医疗不仅仅是医疗或临床问题，还包括通讯网络、数据库等各方面问题，并且需要把它们集成到网络系统中。国外这一领域的发展已有近40 年的历史，我国起步较晚。

上世纪50 年代末，美国学者Wittson 首先将双向电视系统用于医疗。同年，Jutra 等人创立了远程放射医学。此后，美国相继不断有人利用通讯和电子技术进行医学活动，并出现了“Telemedicine”这一词汇，现在国内专家统一称其为“远程医疗”。美国未来学家阿尔文·托夫功多年以前曾经预言：“未来医疗活动中，医生将面对计算机，根据屏幕显示的从远方传来的病人的各种信息对病人进行诊断和治疗”。有专家预计全球远程医疗将在不久的将来取得巨大的进展。

1.远程医疗的主要作用

（1）在一定程度上缓解了资源分布不平衡所造成的问题，将全国大型综合性医院高端医疗专家的优质服务辐射到广大基层医疗卫生机构。

（2）使用远程医疗可以在恰当的场所和家庭医疗保健中极大地降低运送病人的时间和成本。

（3）可以使医生突破地理范围的限制，共享病人的病历和诊断照片，从而有利于临床研究的发展。

（4）通过将图像照片等传送到关键的医务中心，管理和分配偏远地区的紧急医疗服务。

（5）可以为偏远地区的医务人员提供更好的医学教育服务。

2.远程医疗与移动医疗

美国医疗控费政策的实施，使远程医疗已经后来居上成为数字医疗的发展主流。方兴未艾的移动医疗越来越成为远程医疗的辅助手段，已非数字医疗发展的主流。问诊是整个医疗体系的核心，远程问诊必将得以进一步发展。移动医疗始终以线下和线上医疗的辅助性角色出现，其发展可能是这一轮发展趋势中的配角。缺乏移动医疗的远程医疗是无法发展完善的，移动医疗已经成为远程医疗的最佳伙伴。

3.远程医疗技术及特点

3.1 远程医疗技术的应用范围

远程医疗技术所要实现的目标主要包括：以检查诊断为目的的远程医疗诊断系统、以咨询会诊为目的的远程医疗会诊系统、以教学培训为目的的远程医疗教育系统和以家庭病床为目的的远程病床监护系统等。

根据应用的目的和需求不同，在远程医疗系统中配置的设备和使用的通信网络环境也不同。远程医疗诊断系统主要配置各种数字化医疗仪器和相应的通信接口，并且主要在医院内部的局域网运行。终端用户设备包括电子扫描仪、数字摄像机以及话筒、扬声器等。远程医疗教育系统与医疗会诊系统相似，主要是采用视频会议方式在宽带网上运行。无论哪一种远程医疗系统，计算机和多媒体设备必不可少。

远程医疗的应用范围广泛，通常可用于放射科、病例科、皮肤科、心脏科、内诊镜以及神经科等多种病例，这项技术具有巨大的发展空间。

3.2 多媒体技术

远程医疗中多媒体技术的应用有赖于各种各样多媒体数字设备的支持。在远程医疗中多媒体技术主要应用在以下几个方面：

（1）媒体采集。通过数字摄像机（头）采集高分辨率的图像。

（2）媒体存储。音频、视频以及医学图像均需在计算机内暂时或永久存储，可用磁性或光磁器件（硬盘、软盘、光盘等）实现。

（3）压缩/解压缩。现在流行的JPEG 图像压缩标准可以做到10:1 到20:1，并经诊断结果表明对图像没有损害。

（4）图像处理。它的基本功能应包括角度旋转、水平垂直伸缩、校正采集误差，并在诊所条件下能用肉眼观察到清晰的图像。

（5）用户界面。医学上图形界面最为普遍，能反映更多的医用信息（可视化信息），显示器、键盘、鼠标以及窗口管理软件是最基本的远程医疗用户界面，其次需要多媒体设备的支持。

3.3 通信技术

（1）网络接口。不同的远程医疗需求和通信环境，对通信网络的选择多种多样，因此网络接口速率也有差别。

（2）网络协议。在远程医疗系统中广泛采用ATM（异步转移模式）互联协议。在电话网上传输医学图像可以采用H.324 视频会议协议。TCP/IP 协议可用于局域网和广域网接口，用于接入医学图像和远端的医疗信息源。

（3）视频传输。根据不同的远程医疗需求，视频传输速率可以分为低速率和高速率传输两类，前者用于视频会议，后者则用于诊断视频的传输。

（4）音频传输。在远程医疗系统内除了视频，还有音频传输，可分为低速率和高速率传输两类，前者用于咨询会诊，后者则用于诊断病情。

（5）静态图像（片）传输。通常静态图像（片）的传输是单向通信，传输速率以单幅计算，并且流量具有突发性。

（6）病历档案。它也是单向传输，并且主要是文本信息，因此对传输带宽要求不高。

（7）骨干网络。作为远程医疗的骨干网络可有多种选择，但随着网络的扩大，有必要通过网桥或路由器将各个局域网互联成为广域网。

4.远程移动医疗的商业模式

Telcare 作为一家血糖监测公司，其Web 血糖仪能够通过蜂窝网络连接到Telcare 网站、呼叫中心和医院电子病历系统，用户可以跟踪自己的病情趋势。得益于社交网络功能，Telcare 门户网站还可供糖尿病患者、患者家庭或监护人通过该网站进行沟通交流。

从Telcare 的角度来看，移动医疗一般涉及到远程追踪、与医疗机构的沟通和家庭护理三个方面。在慢病领域，问诊只是核心的环节，医生必须根据病人的具体情况再做出判断。在此前提下，对病人进行远程追踪来及时获取病人的身体状况并做出干预，方便病人24 小时与医疗护理人员沟通，患者家庭与医疗机构和患者三方的互动就成为了移动医疗的切入点。

可穿戴设备的主要医疗优势是远程追踪，医患双方都可以通过设备来获取数据，及时对病情作出反应。慢病是长期的过程，通过远程问诊模式，医生和病人可以通过低廉的费用更好地干预疾病的进程，进而有效地控制疾病的进展。

随着移动医疗的发展，病人已经可以通过移动设备便捷的与医疗机构的护理人员沟通，提升了医疗机构的服务能力，也能帮助医疗机构对病人做更多的健康教育，更好地帮助病人从心理上树立其对疾病的正确态度。

慢病是整个家庭关注的重点，无论是三高抑或是儿童哮喘，对家庭影响都很大。因此，家庭成员及时内部沟通并与医生进行有效的沟通非常重要。通过这种沟通，医生能调动家庭内部护理的有效性。

移动医疗的核心是预防和控制疾病。其中，健康类的产品主要集中在保持身体健康以预防疾病。在中国，这类产品的刚需较弱。而医疗类产品在于控制疾病发展的趋势，这类产品的刚需明显，市场机会较多。目前中国商业医疗保险薄弱，这类产品很少能进入医保，限制了用户对产品购买的能力。同时，远程医疗的发展受制于政策，大规模发展需要政策的推动。所以，移动医疗的发展仍需时日，目前仍是布局阶段。移动医疗对远程医疗的补充和完善极为重要，在某些能开展这一业务的地区和医院将会得到一定的发展。

谷歌目前正在进军日趋热门的远程医疗领域，旗下的在线视频帮助服务Helpouts 中为用户增加了一次在线会诊的机会。在查询一些基本健康信息时，比如失眠或食物中毒的情况，就会提供最为有用的信息，目前正在测试在线视频会诊功能，以验证其能否带来真正的便利。

包括American Well、Better、Doctor on Demand、HealthTap 和Spruce 在内的多家远程医疗初创公司先后获得风投资金支持，盈利模式以单次会诊收费和月费为主。

远程医疗服务的优势明显，可以让患者在家就能享受到专业的医疗服务，对解决简单的医疗问题非常方便。但是，对于那些比较复杂以及需要开具处方药的病症来说，远程医疗还暂时难以满足这样的需求。

目前尚无法确定谷歌计划在Helpouts 中加入何种水平的医疗服务、采取哪种商业模式以及如何应对可能出现的医疗责任问题等。

5.美国的远程医疗

美国的远程医疗在奥巴马“平价法案”推出后开始迅猛发展，主要是因为平价法案让更多人参保，加大了对服务方和支付方的压力，两者同时需要寻找有效率且能节省成本的方式。远程医疗恰好满足了要求，医生有动力去做，而雇主和保险公司也愿意支付费用。

目前提供远程医疗服务的主要公司包括Teladoc、MDLIVE、American Well 和Doctor on Demand。这几家地理覆盖范围比较广，在大多数州都开通了服务。Teladoc 在2014 年获得100%的增长，2015 年将有超过50 万人通过Teladoc 的平台获得问诊服务。

远程医疗在美国蓬勃发展，主要建立在几个基础之上，从中也可以看出中美之间的差别。一是医患之间的信任。第二个则是在美国支付者主要是企业(雇主和保险公司)，而中国主要靠个人。第三，中国的医疗政策并不支持纯粹的线上模式。

即使是在美国，诸如Teladoc 这样的公司也是经历了10 多年才迎来了政策对远程医疗的支持，自2002 年创始到现在，真正迅猛增长是在2013 年之后，政策是主要的原因，给了支付方和服务方动力。而中国要真正快速发展远程医疗，仍然需要政策和支付方式的激励。

6.远程医疗市场

远程医疗市场由“远程医院”和“远程家用”技术两部分组成，据BCC 研究报告预计，到2019年移动医疗市场将达到434 亿美元，年均增长率在17.7 左右。BCC 称远程医院市场是指由医院、诊所或其他医疗提供商提供的服务，远程家用市场是由提供给非住院患者的远程监测设备组成。

BCC 分析发现远程医院市场预计到2019 年会达到195 亿美元，年增长率为12%。在远程医疗市场中，远程家用市场份额规模则是最大的也是增长最快的，到2019 年预计会由2013 年的65亿美元增长到240 亿美元，在远程医疗市场中所占份额预计也会由40%增长为55%。有信息显示，全球患者监测市场价值为297 亿美元，较去年增长7%。2014 年3 月，BCC 发布的一项报告指出，到2018 年移动医疗市场预计会达到215 亿美元，复合年增长率为54.9%。全球移动医疗市场2012年为15 亿美元。欧洲市场增长最快，将在2018年赶超目前全球市场领导者北美市场。

7.中国远程医疗发展的制约因素

国内远程医疗服务发展不尽如人意，受制于多个因素：

（1）缺乏国家政策的有效推动。国外远程移动医疗的发展均需要有政府层面相关政策的推动。

（2）没有收费项目，收费标准偏低，医疗机构开展远程医疗服务无法收取费用或者低于成本，医疗机构积极性不高。

（3）缺乏技术专家和临床医生的协作。远程医疗的广泛应用离不开技术专家和临床医生之间的密切协作，以保证在实际环境中实现承诺，让更多的民众获益。

（4）医保政策不统一，很多地方远程医疗服务未纳入医保报销范围，患者使用积极性不高。

（5）远程医疗双方法律责任和权利、义务等尚未明确。

8.对中国发展远程移动医疗的建议

中国的远程医疗模式主要是医生-医生之间，而美国的远程医疗模式是医生-患者之间。因此，我国发展远程医疗，在学习借鉴国外先进经验的基础上，必须根据我国国情，将国外模式与我国实际相结合。

（1）加强中国远程医疗的顶层设计，通过深入调研，出台国家层面的（多部门）发展中国远程医疗整体架构及政策。

（2）政府多部门应协同制定远程医疗发展规划及实施方案。

（3）借鉴美国经验，在政策方面加大倾斜，通过资金注入等方式为远程医疗创造良好环境。

（4）根据我国医疗体制，加强各医院远程医疗平台之间的沟通交流与融合，整合最优医疗资源，扩大远程医疗服务范围与质量，让更多患者受益。

（5）适时立法，明确远程医疗中医患双方的权利、责任、义务等。

9.中国移动远程医疗发展展望

2014 年9 月，国家卫生计生委制定印发《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》，对促进远程医疗服务科学健康发展提出了明确要求。2015 年1 月15 日，国家卫生计生委发布《远程医疗信息系统建设技术指南》，提出构建覆盖全国的远程医疗服务网络体系，实现多点对多点的跨地域、均等化、体系配套的远程医疗服务。明确了国家级和省级远程医疗服务与资源监管中心及各远程医疗服务站点的基本功能、技术架构和建设标准，这些都为今后我国发展远程医疗指明了明确的方向。

展望未来，在中国医疗体制改革与大数据、云计算等因素的双重作用下，我国远程医疗必将迎来良好的发展机遇。在新一轮医改大潮下，卫生信息化作为重点已纳入“十三五”规划，并将实现重点突破； 4G 及大数据时代的到来，必将引领新一轮信息科技革命与医疗体制改革的交融，孕育远程医疗新内涵；而随着“中国卫生信息学会远程医疗信息化专业委员会”的成立，必将推动远程医疗向专业化发展。在政策与产业利好的背景下，未来中国远程医疗领域的发展必将推动医疗信息化产生重大突破，惠及亿万百姓。

[1] Zheng X, Rodríguez-Monroy C. The Development of Intelligent Healthcare in China.Telemed J E Health. 2015.

[2] Goozner M. National action needed to advance telemedicine. Mod Healthc. 2015 (3):26.

[3] Poenaru C, Poenaru E, Vinereanu D. Current Perception of Telemedicine in an EU Country. Maedica (Buchar). 2014 (4):367-74.

[4] 翟运开、谢锡飞、孙东旭. 我国远程医疗发展的法律与医疗伦理的限制及其化解. 中国卫生事业管理. 2014 (11) : 808-811.

[5] 王建秀、王苍舒. 国家卫计委:远程医疗服务体系纳入规划. 医院领导决策参考, 2014 (18) : 15-16.