高龄Stanford A型急性主动脉夹层患者的外科手术治疗

崔 智 朱志成 李 丹 王天策 许日昊 李 博 王 勇 柳克祥 王岳峰

(吉林大学附属第二医院心血管外科，吉林 长春 130041)

近年来治疗Stanford A型急性主动脉夹层的外科手术方法已有了长足的进步，但此类疾病的死亡率仍很高，由于高龄是急性主动脉夹层手术的独立风险因素之一，对于高龄患者来说，采取手术治疗还是单独应用药物保守治疗成为一些心脏中心的争议热点〔1～3〕。本文通过总结高龄A急性主动脉夹层的围术期处理方法，旨在探讨和总结改良主动脉弓置换术治疗高龄主动脉夹层的优势及经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年1月至2013年12月我院心血管外科共收治≥70岁(70～79岁)接受手术治疗的高龄Stanford A急性主动脉夹层患者27例，男11例，女16例，平均年龄(75.4±4.8)岁。高血压病史25例，病史5～30年，血压最高者达200/140 mmHg，糖尿病史1例，肾功能不全11例，低氧血症6例。剧烈的胸背部疼痛是最常见、最主要的症状。所有患者均经主动脉CTA确诊，经超声心动图判断有无瓣膜病变及是否存在心包填塞、胸腔积液等。

1.2 手术方法 所有患者均采用全麻，胸骨正中切口，采用股动脉(部分采用右腋动脉+股动脉)及上下腔静脉插管建立体外循环，肛温降至25℃～28℃停循环，在无名动脉的近端横断升主动脉，无名动脉或右腋动脉+左颈总动脉的双侧选择性脑灌注行脑保护，通过横断的升主动脉植入合适管径的带5～9 cm人工血管的支架人工血管作为象鼻，将支架人工血管近心端的人工血管部分向主动脉弓侧展开，楔形剪除主动脉头臂干血管开口部分的人工血管，并将人工血管近心端边缘与弓部主动脉壁缝合，这样弓部主动脉内壁除主动脉头臂干血管开口部分几乎全部都被人工血管覆盖，相当于岛状三分支血管再建的主动脉弓部置换，然后使用1分支人工血管置换升主动脉。同期行主动脉瓣置换手术4例;二尖瓣置换术3例;Bentall术2例，冠脉搭桥手术2例。术中探查11例患者破口位于升主动脉，6例位于主动脉弓，2例存在多处破口，5例患者破口位于降主动脉，3例未见明显破口。

2 结果

全组手术术式均为升主动脉置换术、改良主动脉弓部置换术、支架象鼻术，体外循环时间(158.6±29.3)min，停循环时间(39.5±10.8)min，手术时间(320.5±40.8)min;输红细胞(11.0±7.1)U，输血浆(2 104.4±1 271.6)ml，输血小板(4.2±2.1)U，术后第1天引流量(218.2±93.7)ml。全组术后早期死亡2例，1例死于术后肾功能不全、感染，1例死于多器官功能障碍。术后肾功能不全5例，均行CRRT治疗，4例恢复良好，1例死亡。低氧血症2例，切口感染3例，出现一过性脑神经功能障碍3例，其中2例患者术后出现苏醒延时并出现一过性认知障碍，经系统治疗后痊愈。

3 讨论

随着人类平均寿命的延长，≥70岁以上的A型急性主动脉夹层患者所占逐渐继续上升〔4〕，老年人已经成为急性主动脉夹层的重要群体。目前急性主动脉夹层的外科手术死亡率约为5%～27.4%〔5，6〕。而发病2 w内未行系统治疗或仅应用药物保守治疗的患者存活率为65%～90%〔1，7〕。因高龄患者呼吸、肾脏、循环功能较年轻人明显减弱，手术相关并发症发生率明显高于相同疾病年轻人，所以老年A型急性主动脉夹层患者的治疗方法及疗效仍存在很多争议〔2，4，8〕。许多医生认为对于高龄患者来说手术的风险太高〔3，4〕。本研究与年轻患者手术的死亡率(5%～27%)〔7～9〕相比，是可接受的。根据急性主动脉夹层国际注册组织(IRAD)的统计结果，发病1 w内未行治疗的死亡率为70%〔10〕。因此，高龄不是A型急性主动脉夹层的手术禁忌。在我们大血管中心，70岁以上的高龄患者，除术前已经出现严重中枢神经系统损害的病人，均采取手术的方式进行积极治疗。

由于存在年龄相关的生理改变，围术期出现的任何并发症都会影响老年患者的存活率〔1，6，11〕，并且术前有相当一部分病人已经出现呼吸功能、肾脏功能改变，如何处理这部分病人是提高术后存活率的关键。对于这类病人除了术中注意肾脏保护、进行有效超滤外，术后早期行CRRT治疗，不仅能积极有效改善肾功能不全，对病人循环及呼吸系统的恢复，也有积极意义。虽然本组老年人相应器官对疾病及手术的耐受性下降，但在积极有效的治疗后，仍可以顺利恢复。

在手术方法上，传统的升主动脉置换+全主动脉弓置换+象鼻手术术式复杂，手术时间长，易出现吻合口出血等并发症。我们采用升主动脉置换+人工血管内覆改良主动脉弓置换+带支架人工血管置入(象鼻)术这种新的改良主动脉弓置换手术方法，不需进行弓部分支置换就可以达到全弓置换的效果，明显减少吻合口的数量，简化了手术操作程序，易于掌握，缩短了停循环时间、体外循环时间和手术时间。对于近心端的血管吻合，我们采用人工血管近心端边缘与弓部主动脉外壁牛心包片加强缝合，使远端吻合口几乎无出血，避免了传统手术全弓置换时难以控制的吻合口出血问题，大大降低了术后患者胸引量，减少了术后二次开胸的比例。

高龄患者头部动脉粥样硬化更为常见，术中良好的脑保护是避免术后出现中枢神经系统功能障碍的关键。我们采用中度深低温(直肠温25℃～28℃)，既有效地进行了神经系统保护，同时避免了由于深低温造成的脑细胞水肿，另外由于老年人脑血管顺应性差，耐受缺血缺氧的能力差，我们选择了右侧腋动脉及左侧颈总动脉选择性顺行灌注的方法，有效避免了右侧无名动脉脑灌时右锁骨下动脉的盗血现象，明显缩短了病人术后清醒时间及机械通气时间。

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