肺血栓栓塞症患者相关危险因素

黄俊伟 张 晨 张尉华 (吉林大学第一医院心血管中心，吉林 长春 130021)

未经治疗的急性肺血栓栓塞症(APTE)患者病死率高达25%～30%。国外尸检发现PTE的临床漏诊率67%，诊断的正确率为1/3〔1〕。国内尚无确切的流行病学资料，但近年来报道的病例数逐年增加，综合分析国内报道的5篇〔2～6〕文献共296例最终确诊PTE患者，其中首次误诊为其他疾病159例，误诊率为53.7%，与国外报道相近。本文拟进一步探讨其发病危险因素，以期找出其发病危险因素，提高对APTE危险因素的识别，提高其诊断正确率，进而使APTE患者获得充分治疗，降低复发率及死亡率。

1 资料与方法

1.1 研究对象 连续入选2011年6月至2014年2月在我院心内科确诊的APTE患者168例，均符合2008年欧洲心脏病学会制定的《急性肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南》诊断标准〔7〕，入选标准:(1)肺动脉多排螺旋CT血管造影证实肺动脉血栓栓塞。(2)均检测蛋白C(PC)、蛋白S(PS)、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)。排除肝硬化病史或严重肝功能不全，正在口服华法林抗凝治疗者。其中男89例，女79例，年龄18～84岁，平均57.6岁。

1.2 对确诊的APTE患者进行危险因素进行统计，参照2008年欧洲心脏病学会制定的《急性肺动脉栓塞症的诊断与治疗指南》分为遗传性危险因素和获得性危险因素，遗传性危险因因素包括PC缺乏、PS缺乏、AT-Ⅲ缺乏，获得性危险因素包括DVT或PTE病史、骨科手术病史、其他外科手术病史、外伤、非外科卧床病史、下肢静脉曲张病史、恶性肿瘤病史、口服避孕药病史，抗心磷脂抗体阳性。

1.3 AT-Ⅲ、PC、蛋白活性测定 患者入院后次日清晨空腹肘静脉采血3 ml，加入3.8%柠檬酸钠抗凝管中，尽快分离血浆，于－20℃冰箱保存。采用STA.R全自动凝血仪(Diagnostica Stago公司产品)检测AT、Pc和PS活性。AT和Pc活性检测采用发色底物法(HemosIL Liquid Antithrombin和 Berichrom Protein C)，PS活性检测采用凝固法(Protein S Ac)。检测PC和PC活性试剂盒购于Siemens Healthcare Diagnostics公司，用于检测抗凝血酶活性试剂购于Instrumentation Laboratory Company公司。检测。

2 结果

在确诊的168例APTE患者中，其中获得性危险因素中DVT或PTE病史24例(14.3%)，近期骨科手术病史15例(8.9%)，其他外科手术病史27例(16.1%)，外伤病史22例(13.1%)，非外科卧床病史5例(3%)，其他原因制动1例(0.6%)，下肢静脉曲张病史24例(14.3%)，恶性肿瘤病史9例(5.4%)，口服避孕药1例(0.6%)，抗心磷脂抗体阳性20例(11.9%)。遗传性危险因素中PS缺乏50例(29.8%)，单纯PC缺乏11例(6.5%)，单纯 AT-Ⅲ缺乏7例(4.2%)。PC、PS同时缺乏22例(13.1%)，PS、AT-Ⅲ同时缺乏 4例(2.4%)，PC、AT-Ⅲ同时缺乏2 例(1.4%)，PS、PC、AT-Ⅲ同时缺乏 6 例(3.5%)。

3 讨论

APTE患者的危险因素包括遗传性和获得性两类，前者是由于血浆中某些抗凝物质及纤溶物质先天缺乏或功能缺陷引起，包括PC缺乏、PS缺乏和AT-Ⅲ缺乏、V因子突变等，常以反复DVT或PTE为特征。如40岁以下的患者无明显继发危险因素而反复发生PTE，应警惕原发性易栓症，及时做相关凝血方面易栓标记的检查。继发性危险因素是指后天获得的易发生PTE的多种情况。

国外报道的常见获得性危险因素大多为外伤(或)手术、肿瘤和抗磷脂抗体阳性〔8〕，我们对邓明杨、闫振宇等〔9，10〕1 050 例静脉血栓栓塞症(VTE)患者进行综合分析，前3位最常见的获得性危险因素依次为手术/外伤，恶性肿瘤，下肢静脉曲张。本研究与国内外报道相同，在手术相关的VTE中以骨科手术发生率较高，中国大陆和香港的大多数调查结果与西方国家相似，VTE的发生率(35%～53%)〔11〕与本研究相近。在国内报道及本组研究中下肢静脉曲张病史都居于继发性危险因素的前3位，占有很高的比例。韩伟峰等〔12〕对2 742例DVT患者研究发现有DVT既往史所占比例为1.02%。国外Spencer等〔13〕对586例DVT患者研究既往有VTE病史所占的比例为3.2%。而本研究明显高于韩伟峰和Spencer的报道，略低于国内邓明杨、闫振宇等报道。

目前相关研究认为静脉血栓的发生是潜在的遗传易栓性和获得性突发事件的结合，遗传性抗凝蛋白缺陷代表一种持续的高凝状态，而VTE的发生是一个突发事件，高凝状态被某些容易引起血栓疾病的获得性因素诱发，导致VTE的发生。目前研究发现在遗传性易栓性患者中V因子突变是高加索裔VTE患者的重要危险因素，但在亚洲人群少见，亚洲人群则以AT-Ⅲ、PC和PS 3种天然抗凝蛋白缺陷为主。朱铁楠等〔14〕报道汉族人健康人群中PC、PS和AT活性缺乏的检出率分别为1.15%、1.49%和2.29%。但PTE患者PC、PS和AT活性缺乏的检出率明显高于健康人。秦小玉等〔15〕对251例VTE患者研究发现PS缺(20.3%)，再次是AT-Ⅲ 缺乏(15.1%)和 PC缺乏(10.4%)，抗凝蛋白的总缺陷率为45.8%。白春梅等〔16〕对87例VTE患者研究发现 PS缺(14.9%)，再次是PC缺乏(9.2%)和 AT-Ⅲ 缺乏(5.7%)，抗凝蛋白的总缺陷率为26.4%。台湾学者Shen等〔17〕对85例VTE患者研究发现总的抗凝蛋白缺乏率为58.8%，其中PS缺乏(32.9%)最高，其次是 PC缺乏(18.8%)和 AT-Ⅲ 缺乏(3.5%)，联合缺陷(3.5%)。香港学者Liu等〔18〕报道在选择性VTE患者中AT-Ⅲ、PS、PC缺陷率53.2%，本研究高于国内及香港、台湾学者报道的抗凝蛋白缺乏率，明显高于西方国家的15%。国内、香港及台湾学者报道中抗凝血蛋白缺乏都是以PS缺乏为主与本研究相同，这表明在中国VTE患者抗凝蛋白缺乏中以PS缺乏为主，其次是PC缺乏，而AT-Ⅲ缺乏的发生率最低。研究表明PS、PC或AT缺乏的患者复发血栓的风险是没有缺乏患者的1.5倍，尤其是AT缺乏的患者，复发血栓风险的是无AT-Ⅲ缺乏的1.9 倍〔19〕。

综上所述，通过研究发现PTE的是多种危险因素共同作用的结果。通过对获得性危险因素的研究可以提早识别APTE的高危因素，有助于提高其诊断正确率及早期采取有效的预防措施降低APTE患者病死率。通过对遗传性危险因素可能的病因进一步检查，明确患者是否需要长期的抗凝治疗，降低PTE的复发风险，故对本研究能够提高对PTE危险因素的认识，有助于在临床工作中提高对危险因素的重视。

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