轻度认知功能障碍的研究进展

2015-01-25李朝政,董睿洋,朱雪燕等

中国老年学杂志 2015年18期

关键词：认知障碍量表临床

轻度认知功能障碍的研究进展

李朝政董睿洋朱雪燕杨润泽李鑫徐岩刘丹妮1黄晓巍

(长春中医药大学，吉林长春130117)

关键词〔〕轻度认知障碍

中图分类号〔〕R743〔文献标识码〕A〔

基金项目：吉林省教育厅“十二五”科学技术研究项目(吉教科合字〔2014〕第72号)

通讯作者：黄晓巍(1972-)，女，主任药师，硕士生导师，主要从事中药药理学研究。

1北京中医药大学

第一作者：李朝政(1989-)，男，硕士，主要从事心脑血管疾病中西医结合基础研究。

随着全球人口老龄化的到来以及老年性痴呆(AD)发病率的升高，对于AD的研究已经逐渐上升为全球性范围的问题。根据调查研究显示，每年有10%～15%的轻度认知障碍(MCI)患者发展成为AD。目前国际上对于AD尚未有有效的治疗方法，因此，能够在AD的早期表现阶段，即MCI阶段就给予正确的干预治疗，就有可能会降低AD的发病率〔1〕。

1MCI的概念

MCI是一种处于正常老化和AD之间的临床状态，此种状态的个体，存在有超过其年龄正常范围内的记忆障碍，却不影响其日常生活能力，达不到AD的诊断标准〔2〕。其主要特征是记忆的减退，却不伴有明显的日常生活能力的下降等表现。

2诊断标准

MCI的诊断标准尚未统一。目前较为常用的几种诊断标准有:①Petersen等〔3〕提出的诊断标准。②精神障碍诊断和统计手册第4版(DSM-IV)的MCI诊断标准。③美国的梅奥神经病学研究中心提出的MCI诊断标准。④上海市精神卫生中心的MCI诊断标准〔4〕。目前，主要参考Petersen〔3〕等提出的MCI诊断标准：①主诉为记忆障碍，并且有知情者的证实；②总体的认知功能正常，但可以有某一认知方面的改变；③日常基本生活能力完好；④与同年龄和同等教育程度者相比较，存在有一定的记忆损害，记忆测查分值1.5个标准差以下；⑤排除其他有可能引起脑功能紊乱的疾病或因素，并且达不到AD的诊断标准。

3辅助检查

作为AD发病的高危因素，MCI早期的诊断和治疗至关重要，关于MCI的辅助检查主要包括以下几方面：

3.1量表目前临床上最简单有效筛查MCI的工具就是量表联合使用。其中简易精神状态检查表(MMSE)，临床记忆量表(CMS)，蒙特利尔认知评价量表(MoCA)，总体衰退量表即老年抑郁量表(GDS)，画钟检测量表(CDT)，日常生活活动能力量表(ADL)，Boston命名测验量表，连线测验A-B量表等几种是临床上比较常用的MCI筛查量表。这些量表单独使用时敏感性相对较低，并不具有特异性，但是联合使用时其敏感性及特异性会明显上升〔5〕。

3.2影像学影像学研究发现，参与MCI的病理生理变化的有额叶、枕叶、颗叶、顶叶、扣带回白质微细结构的改变，这些变化具有选择性，并非是随机的，呈非对称性分布，可以为MCI的早期诊断、疗效评估提供有价值的影像学指征。应用磁共振(MRI)定量技术，对于海马-海马周围以及内嗅皮质区的容积测定显示，海马结构的容积与AD的转化率呈负相关。连接海马的前扣带回或者颞叶新皮质区萎缩是对MCI转归AD的最佳预测，因此，在预测MCI转归AD方面，MRI技术不用依赖于神经心理评分等因素，其对于大脑萎缩率测定的价值，要比通过神经心理测量评分高〔6〕。随着MRI成像技术的成熟，今后对于MCI的早期诊断、病情评估以及疗效观察，将会越来越重视利用MRI技术联合多种生物学标志技术的应用。

3.3脑脊液淀粉样蛋白和脑脊液tau蛋白作为AD的病理特征，神经元炎症后的球形缠结老年斑的中心是β淀粉样蛋白(Aβ)，而研究表明，MCI患者脑脊液中的Aβ42以及P-tau水平的改变要比其认知障碍症状出现的早，其中Aβ42水平与认知功能的下降呈正相关，P-tau水平则呈负相关〔7〕。韩丽珠等〔8〕发现，Aβ42和P-tau水平对于AD的早期干预具有一定的指导意义，其中P-tau水平为疾病的严重程度提供了判断依据。

3.4叶酸、维生素B12、同型半胱氨酸(Hcy)叶酸于体内的活性形式是四氢叶酸，其产生必须依赖于维生素B12。四氢叶酸的缺乏会影响到S-腺苷甲硫氨酸的产生，而后者则为脑内神经递质乙酰胆碱的合成提供一碳单位。研究发现，血浆中Hcy水平在痴呆发病前已升高，是发展为AD的独立高危因素，血浆Hcy水平与MCI患者转化为AD的危险度明显相关，正常或者偏低的Hcy水平很有可能是MCI患者向AD转化时的一种自我保护机制〔9〕。近年来的文献资料显示，Hcy是导致脑血管病的独立高危因素，也是MCI的危险因素。而叶酸与维生素B12水平的缺乏或者下降，会引起Hcy的升高，而Hcy的升高会损害海马神经元兴奋，也会产生血管以及神经毒性作用，导致脑血管疾病的发生，从而损害其认知功能，影响MCI的发生发展〔10〕。

3.5雌二醇研究发现，AD的发病与性别有关，女性与男性的发病率之比为2∶1～3∶1。这与绝经后女性的雌激素水平的降低相关，绝经后雌激素水平的迅速降低使得其对AD的易感性增加〔11〕。胡正刚等〔12〕发现其中雌二醇水平(老年女性)在MCI阶段就已经明显降低，这说明雌二醇可能导致老年女性患MCI，也为早期发现和治疗MCI提供了依据。

4病因病机

于焕清等〔13〕通过分析调查生活高危因素对老年MCI的影响，发现其发病与患者的性别、职业、居住地、教育程度、业余爱好时间、运动时间及频率等因素有关。

MCI的临床表现符合中医的“呆证”、“健忘”的范畴。其病变部位主要在脑，涉及心、肾、肝、脾等脏器。病理性质属于本虚标实，以精气虚损为本，痰瘀阻滞为标，终致脑络瘀塞、脑髓失养、神机失用。人到了老年，脏腑功能就会减退，肾精亏虚，髓海失充，或者久病之后，损耗气血，或因思虑过度，心血暗耗，从而导致气血亏虚，此为本虚。年老体虚，脾气亏虚，或者饮食不节，损及脾胃，导致脾虚失运，痰湿内阻，气血运行不畅，癖血内生，或因情志不遂，肝气不舒，气滞血瘀，痰浊瘀阻，或因感受寒邪，寒性收引，寒凝血瘀，此为标实。王金桥等〔14〕认为肺虚督亏在MCI的发生发展过程中起着重要作用，肺气虚损则宗气不足、气血生化乏源，督脉亏虚则气血精液不能上达从而导致脑消髓减，脑络痹阻。王健等〔15〕重视心气虚在MCI中的作用，提出了要从“心”论治，临床疗效显著。徐世军等〔16〕则认为“脑络痹阻，毒损脑络”为MCI的核心病机。高磊〔17〕认为心跟脑共主神明，其中脉、络是心脑沟通的渠道，充足的物质供养，是心脑发挥其正常的生理作用的基础。而脉、络的不通，或者物质供养的不足，均能导致物质不能正常输送到心脑，从而使得心脑主神明没有保障。

5分型

5.1西医分型2004年，Petersen等〔18〕根据患者的核心症状提出了一个诊断程序，并将MCI分为以下3个类型：

①遗忘型MCI(MCI):以记忆损害为主，其他方面的认知领域则保持相对完整，最后主要发展成为AD。②损害程度达不到AD标准的多个认知领域的轻度损害(不一定包括记忆)，其最后结果可能发展成AD，也有可能进展成其他类型的痴呆或者非痴呆疾病；③单个非记忆认知领域的损害，如单纯注意或动作和执行功能障碍或单纯语言障碍，前者可以进展成额颞痴呆，后者有可能进展成为原发性进行性失语。

Luck等〔19〕根据认知领域损害的数量和类型，将MCI分为遗忘型、伴记忆障碍的多个领域型、无记忆障碍的单一领域型，以及无记忆障碍的多领域型等4个亚型。

此外，还有人认为认知障碍的分型还可以分为老年性认知障碍和血管性认知障碍两大类型〔20〕。

5.2中医分型根据2002版《中药新药临床研究指导原则(试行)》〔21〕诊断标准，可以分为肾虚髓减证、心肝阴虚证、心脾两虚证、痰浊阻窍证、气滞血瘀证5个证型。

陈丽丽等〔22〕查阅了诸多文献，认为肾精亏虚、脾肾两虚、气虚血瘀3个证型是MCI常见的证型。余忠海等〔23〕则在研究了大量关于MCI文献的基础上，对比分析了其中中医对于MCI的认识，以中医辨证理论为指导，设立了心、肝、脾、肺、肾等五脏病位要素，以及气血、阴阳、痰瘀、精亏等病性要素，对256例MCI观察对象进行了临床调查分析，初步将MCI分为肾虚证、痰浊证、血瘀证、气郁证、气血亏虚证、阴虚阳亢证、热毒内盛证、腑滞浊留证几个证型。

虽然诸多研究中，由于研究对象的收纳标准、中医辨证标准等标准的不统一，以及统计方法的繁多等因素，结果存在着差异，导致中医证型的不统一，但所有证型都是以本虚为主。

6治疗

6.1西医治疗作为AD的主要治疗方法，西医的药物治疗分为症状性治疗和疾病调节治疗两大类。症状性治疗虽然具有较好的安全性和耐受性，却仅能改善患者的临床症状，并不能阻断疾病的进程；而疾病调节治疗虽然能够进一步改善患者预后、阻断疾病进程，但是此类药物仅仅是针对AD的某一环节而产生阻断作用〔24〕。

6.2中医治疗从目前的研究文献情况来看，诸多学者从以肾精亏损、气血亏虚为本，痰浊淤血为标入手，采用补肾益心、补益气血、化痰祛瘀通络等治法治疗。

6.2.1针灸治疗赵奕等〔25〕发现通督调神针刺法治疗血管性轻MCI(VCI),能够提高患者血清中超氧化物歧化酶(SOD)活性及降低其血清中一氧化氮(NO)的含量，从而改善患者认知功能方面。贾开红等〔26〕发现针刺对VCI具有效果好、见效快等优点。史哲〔27〕通过观察研究针刺对VCI认知能力的疗效，认为针刺可改善VCI患者记忆、认知等各亚项认知能力。这些研究均表明针灸治疗MCI具有独特的优势。

6.2.2中医中药治疗蔡秀英〔28〕用补益活血丸治疗脑梗死后MCI，发现本方能够改善患者的记忆力和精神状态，具有改善血压、降血脂、抗缺氧，促进脑梗死部位的微小血管的形成，以及恢复神经功能的作用。韩英华等〔29〕发现清脑益智颗粒能显著提高患者的短暂记忆力。这些研究结果表明中医中药在MCI的早期干预和治疗上具有一定的优势。

6.2.3针灸配合药物治疗包宇等〔30〕针药并用治疗60例脑梗死后MCI，发现针药并用确实能提高患者的日常生活能力以及神经功能，从而改善患者的认知功能。张长巨等〔31〕针灸联合尼莫地平脑心通观察治疗120例MCI患者，最后发现能够降低卒中的发生率，减少了MCI的危害。结果显示，针药联合治疗确实能改善认知功能。

7展望

作为AD的早期表现，MCI的诊断标准、分型、治疗等方面还存在着争议。因此，对于MCI的研究应该从以下三个方面着手：①诊断标准化，建立一套适合中国人的诊断方案和标准，确立特异敏感性的检测手段及工具；②明确分型，确立标准的分型，可以从病因病机方面进行分型，也可以从发展为痴呆的难易程度等方面进行分型；③特色治疗，西医在实验室检查等方面具有明显优势，而中医中药在防治方面积累了丰富的临床经验。因此，在今后的MCI防治研究中，要充分发挥中医中药的特色和优势，同时取长补短，中西医结合，建立真正具有中医特色的治疗体系。

8参考文献

1黄琴,王飞,沈伟艳.轻度认知障碍的中西医研究进展〔J〕.四川中医,2013;31(3):137-9.

2Petersen RC,Doody R,Kurz A,etal.Current concepts in mild cognitive impairment〔J〕.Arch Neurol,2001;58(12):1985-92.

3Petersen RC,Stevens JC,Ganguli M,etal.Practice parameter:early detection of dementia:mild cognitive impairment(an evidence-based review)〔J〕.Neurology,2001;56(10):1133-42.

4于华林,詹向红.轻度认知障碍研究进展〔J〕.山东中医杂志,2013;32(6):443.

5张磊,王飞,赵波,等.轻度认知障碍临床研究简况〔J〕.实用中医内科杂志,2015；29(2):178-81.

6崔其福,赵艳茹.轻度认知障碍研究进展〔J〕.赤峰学院学报(自然科学版),2008;(S1):3.

7Jack CR Jr,Knopman DS,Jagust WJ.Tracking pathophysiological processes in Alzheimer's disease:an updated hypothetical model of dynamic biomarkers〔J〕.Lancet Ncurol,2013;12(2):207-16.

8韩丽珠,王文静,褚忠海,等.轻度认知障碍患者脑脊液中β-淀粉样蛋白42及磷酸化Tau蛋白的水平检测及意义〔J〕.实用医学杂志,2014;30(19):3079-81.

9王树华，单培彦.叶酸、Vitamin B12与血管性痴呆〔J〕.卒中与神经疾病,2005;12(5):311-3.

10傅朝晖,吴娟,陈登容.叶酸联合甲钴胺对脑小血管病合并高同型半胱氨酸血症患者认知功能的影响〔J〕.重庆医学,2014;43(9):1055-7.

11郭起浩,洪震.轻度认知功能损害的诊断与评估〔J〕.中华神经科杂志,2010;43(3):169-70.

12胡正刚,沈双.老年女性性激素水平与遗忘型轻度认知功能障碍的关系〔J〕.中国妇幼保健,2014;29(33):5438.

13于焕清,郭宗君,王晓林,等.老年轻度认知障碍患者生活高危因素探讨〔J〕.现代生物医学进展,2011;11(10):1885-90.

14王金桥,王金玲.轻度认知障碍与肺及督脉的关系〔J〕.山东中医药大学学报,2012;36(1):29-30.

15王健,林水淼.从“心”论治轻度认知障碍的思考〔J〕.上海中医药大学学报,2013;27(1):24-5.

16徐世军,赵宜军,张文生，等.从中医脑络功能演变谈轻度认知障碍的病机〔J〕.中医杂志,2011;52(19):1627-9.

17高磊.李莉主任医师治疗血管性认知障碍的经验〔J〕.中国中医急症,2015;24(2):259-61.

18Petersen RC.Mild cognitive impairment as a diagnostic entity〔J〕.J Int Med,2004;256(3):183-94.

19Luck T,Luppa M,Briel S,etal.Incidence of mild cognitive impairment:a systematic review〔J〕.Dement Geriatr Cogn Disord,2010;29(2):164-75.