澳大利亚Danielle Mazza教授全科医疗案例分析——消除对避孕药的误解



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澳大利亚Danielle Mazza教授全科医疗案例分析
——消除对避孕药的误解

【编者按】 面对妇女健康领域的诸多问题，全科医生需要学习并掌握全面的、最新的妇女保健知识。澳大利亚Monash大学医学、护理和卫生科学部全科医学系主任丹尼尔·马扎(Danielle Mazza)教授为我们提供了一本很实用的学习用书，其主编的《Women′s Health in General Practice》，涵盖了从少女至更年期妇女的整个生命周期中可能遇到的所有问题，包括月经问题、避孕、流产、不孕不育、孕前及产后保健、乳腺疾病、泌尿系疾病以及家庭暴力等。本书以病例解析的形式详细阐述了全科医生是如何对上述疾病进行诊断、鉴别诊断、治疗、评估和管理的。为方便广大全科医生学习，中国全科医学杂志社委托海淀区妇幼保健院对此书进行了翻译，其中文版《全科医学之妇女保健》现已在国内出版发行，并受到了全科医生的广泛关注和认可。本刊对该书中的部分病例进行了整理并陆续刊出，以供国内全科医生借鉴，使其在全科医疗中为来诊者提供具有最新证据支持的高质量的保健咨询服务。更多案例分析详见本刊网站(http://www.chinagp.net)“期刊检索——电子期刊”版块。

避孕药；致癌物

1 病案简介

Jodie是一个17岁女孩，正在读高中最后一年。已经有性生活2年，目前为止使用避孕套避孕。最近6个月内已经2次使用紧急避孕药。一次是避孕套破裂，最近的一次是干脆没有使用避孕套。幸运的是2次紧急避孕均成功。

这次就诊是她服用紧急避孕药4周后的随访。很少有年轻妇女在此时期就诊。如果月经来潮，其就会确保安全，且懒于去就诊。但是Jodie是一个非常认真的女孩，她回访检查是否妊娠，是否有性传播疾病。

现在是和她探讨避孕的最佳时机。她选择的避孕方法(避孕套)曾2次让她失望，她现在最容易接受加用一些简单的避孕方法的建议。妊娠试验阴性是避孕咨询的最佳时机。来咨询之前，Jodie可能紧张不安，想着意外妊娠的可能结果，想着可能面对的各种情景，也许还决定使用不同方式的避孕方法。对全科医生来说这是劝导她的最佳时机。

对于Jodie这样的女孩，一个有用的开场白是：医患双方面对着放在桌上的妊娠试验结果，医生问：“你将来打算怎样避孕？”往往在这个时候医生就会听到对口服避孕药的错误认识。概括起来这些认识一些来自校园内女同学，但另一些也来源于女孩妈妈之口。也许妈妈告知女儿避孕药的各种缺点，目的是劝阻女儿不要开始性生活，从而无意中促成了无保护性生活。

“我听说避孕药可引起癌症。”

“我不想体质量增加。”

“我听说如果服药后月经周期就不规律，而且停药后也不再规律。”

“我的皮肤长满了包，我不想使它更糟糕了。”

2 问题及解答

2.1 口服避孕药安全性如何？ 一项英国研究追踪46 000名使用25年口服避孕药的妇女，这项研究始于1968年，避孕药中雌激素含量为50 mg。研究结果表明，在随访期限内，所有随访者的死亡风险与未使用者近似。对停用避孕药10年以上的妇女，不管从总体还是某一特殊原因引起死亡的发生率均没有明显变化。

2.2 口服避孕药可致癌吗？ 口服避孕药可预防卵巢癌和子宫内膜癌。使用复方口服避孕药可使卵巢癌发生率降低40%，且使用时间越长，保护作用越大。卵巢癌与多种因素相关，比如家族史、低生产史、绝经晚及初潮早。一般认为没生育的妇女卵巢癌发生率增加2.0～2.5倍，推测原因与每月卵泡发育机会增加有关。口服避孕药抑制卵泡活动，所以使用口服避孕药的妇女其卵巢癌发生的相对危险度为0.6，使用口服避孕药大于5年的妇女相对危险度为0.4。在其他研究中也证实，口服避孕药使用时间越长，保护作用越大。子宫内膜癌在20～24岁妇女发病率为1/100万，而在40～44岁妇女发病率为12/10万，甚至更高。子宫内膜癌的发病因素与卵巢癌相似，包括肥胖、未生育、初潮早、绝经晚、应用无对抗雌激素。口服避孕药对子宫内膜癌的作用与卵巢癌相似，口服避孕药可使子宫内膜癌的发生率降低50%。这种作用在停用口服避孕药后至少保持20年。

一些研究还发现，曾经使用过复方口服避孕药的妇女结直肠癌的发生率降低60%，原因尚未明确。不幸的是，使用口服避孕药可增加乳腺癌发生的风险。乳腺癌与口服避孕药之间的关系是目前许多研究的主题。服药者最近用药时间、乳腺癌家族史、口服避孕药使用时间、初次使用年龄、使用剂量和激素类型，这些均未增加乳腺癌发生率。复方口服避孕药似乎也增加宫颈癌的发生率(每年新增5/10万)，但这尚未确定为明确病因。一个长期随访研究表明，长期口服避孕药发展为宫颈癌的相对比是：使用4年者为2.9，使用8年者为6.1。重要的是，HPV感染才是宫颈癌主要的致癌因素，相比于口服避孕药，吸烟是一个更重要的协同因素。

至于其他癌症，口服避孕药可使肝癌的发病率上升(但肝癌毕竟是一个较罕见的癌症)，口服避孕药在恶性黑色素瘤发生中的作用仍然是有争议的。

2.3 口服避孕药的妇女罹患心血管系统疾患风险增加？ 一般来讲，妇女在绝经前患心血管系统疾病的风险较低，使用口服避孕药的年轻妇女也是如此。使用复方口服避孕药者发生心肌梗死、心肌缺血、出血性脑卒中、静脉血栓形成的风险与以下因素有关：个人或家族史、吸烟、血压升高、年龄偏大、糖尿病。复方口服避孕药可使这些潜在因素的风险放大，有这些因素者使用口服避孕药要充分考虑利弊。

2.4 使用口服避孕药有哪些长久健康益处？ 研究表明，口服避孕药的好处包括降低月经紊乱相关疾病、盆腔炎性疾病和良性乳腺疾病，口服避孕药还可能降低卵巢良性肿瘤、纤维瘤及骨质疏松症的发生。

总之，复方口服避孕药可改善粉刺、改善月经紊乱和良性乳腺疾病，降低盆腔炎性疾病的发生。

2.5 口服避孕药会使体质量增加吗？ 另一个年轻女性对口服避孕药的主要误解就是体质量增加。每个患者可能会叙述其部分朋友使用口服避孕药后体质量明显增加。然而最近的一个系统综述发现，没有证据证实体质量增加与复方口服避孕药或复方避孕皮贴剂相关。

2.6 口服避孕药对粉刺有什么作用？ 医生可以告诉青少年多数复方口服避孕药可改善粉刺，在一些罕见病例，一些含左炔诺孕酮的避孕药可使粉刺加重。含炔诺酮的避孕药或第三代含新的孕激素的复方口服避孕药值得尝试。含醋酸环丙孕酮复方口服避孕药实际上对粉刺特别有效，因其可以抗雄激素，含屈螺酮的复方口服避孕药也有相似作用。

3 结论

给患者解释使用复方口服避孕药的各种好处只是避孕咨询的一个方面，重要的是要花时间解释避孕药的作用机制，保证妇女能够正确使用及认识到不能漏服药的重要性。应告诉其漏服后该怎么办，甚至告诉最危险的漏服是在服用糖丸前后立即服用避孕药。这些注意事项应该以文字形式告知，以便当有需要时可以随时读到。

因为许多妇女在第1年使用避孕药时中断使用口服避孕药(开始或结束一段两性关系)的非避孕益处，可以告知妇女即使没有性生活也继续使用口服避孕药。这可以使另一个常见的说法“避孕药需偶尔停用一下”得到纠正，从而避免由于停用口服避孕药而导致的意外妊娠发生。

要点总结：

· 妇女对使用复方口服避孕药风险有许多错误认识。

· 复方口服避孕药的益处包括其有效性、方便性和可逆性。

· 复方口服避孕药的健康益处包括降低月经紊乱疾病、盆腔炎性疾病和良性卵巢囊肿发生率。

· 关于癌症，复方口服避孕药可降低子宫内膜癌、卵巢癌、结直肠癌发病率，但可以增加乳腺癌、宫颈癌、肝癌的发病风险。

· 复方口服避孕药并不是曾患过宫颈上皮内瘤变(CIN)的禁忌证，其益处大于风险(WHO风险分级2)；这些妇女还是应该规律做宫颈癌筛查并注射人乳头瘤病毒(HPV)疫苗。

·应当建议妇女比较复方口服避孕药相关疾病与妊娠相关疾病发病率及死亡率的风险。

(本刊编辑部整理)

General Practice Case Analysis by Professor Danielle Mazza From Australia——ToRemovetheMisunderStandingofContraceptives

Contraceptive agents；Carcinogens

R 979.21

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.12.001

Danielle Mazza.澳大利亚Danielle Mazza教授全科医疗案例分析——消除对避孕药的误解[J].中国全科医学，2015，18(12)：1353-1354.[www.chinagp.net]

Mazza D.General practice case analysis by professor danielle mazza from Australia——To remove the misunder standing of contraceptives[J].Chinese General Practice，2015，18(12)：1353-1354.