关节镜与关节腔注射玻璃酸钠治疗早期膝骨关节炎疗效对比

关节镜与关节腔注射玻璃酸钠治疗早期膝骨关节炎疗效对比

苏永春何峻龙1汪振宇2

(鄂尔多斯市中心医院骨科，内蒙古鄂尔多斯017000)

摘要〔〕目的探讨膝骨关节炎的关节腔内注射玻璃酸钠治疗方法与行关节镜下清理术治疗在早期膝骨关节炎的疗效评价。方法收集120例膝骨关节炎早期患者(120个膝关节)，根据治疗方法分为关节腔内注射玻璃酸钠(腔内注射组)及关节镜下清理术(清除术组)，使用膝关节功能评分(HSS)评价腔内注射组注射前、注射1个疗程(5 w)后；清除术组入院时及术后5 w时膝关节功能，将收集数据进行组内及组间对比，并用统计学分析；统计腔内注射组、清除术组6~12个月复发率，将两组复发率使用统计学分析。结果两组患者治疗前膝关节功能无统计学差异(P>0.05)；两组患者经治疗后膝关节功能均有改善；清除术组患者经治疗后膝关节功能恢复较腔内注射组患者好。两组患者复发率无统计学差异(P>0.05)。结论关节腔内注射玻璃酸钠及关节镜下清理术都是治疗早期膝骨关节炎有效治疗方法。膝关节镜下清理术在短期疗效上优于关节腔内注射玻璃酸钠治疗。关节腔内注射玻璃酸钠治疗与关节镜下清理术治疗都不能根治膝骨关节炎。

关键词〔〕骨关节炎；玻璃酸钠；关节镜

中图分类号〔〕R684.3〔文献标识码〕A〔

通讯作者：汪振宇(1982-)，男，主治医师，主要从事脊柱、关节慢性及创伤的研究。

1鄂尔多斯市东胜区人民医院2吉林大学第一医院脊柱二科

第一作者：苏永春(1966-)，男，主任医师，主要从事创伤及关节性病研究。

早期膝骨关节炎患者以膝关节滑膜增生、关节软骨变性、半月板退变为主要特征，多不伴有关节畸形。现阶段主要治疗方式包括中医药物治疗、针灸治疗、口服营养软骨药物治疗、关节腔内注射玻璃酸钠治疗、关节腔内臭氧对流冲洗技术以及关节镜下清理术等〔1，2〕。但单纯外用药物或口服药物一般达不到理想的治疗目的，所以许多运动医学医师对早期膝骨关节炎多采用关节镜下清理治疗和关节腔内注射玻璃酸钠联合治疗。本研究旨在对比采用膝关节腔内注射玻璃酸钠治疗和关节镜清理术治疗的疗效，分析总结两种治疗方案的优劣。

1资料与方法

1.1病例收集收集我科2013年1~6月收治的120例诊断为膝骨关节炎患者(120个膝关节，入选患者符合中华医学会风湿学会颁布的骨关节炎的诊断及治疗指南〔3〕)。其中男38例，女82例，平均年龄(67.22±6.53)岁。42例患者(42个膝关节)接受膝关节镜手术治疗设为清除术组，78例患者(78个膝关节)接受膝关节腔内注射玻璃酸钠治疗设为腔内注射组。

1.2方法首先将膝关节功能评分(HSS)100~85定为膝关节功能4级，84~70定为膝关节功能3级，69~55定为膝关节功能2级，<55分定为膝关节功能1级。腔内注射组及清除术组患者入院时使用HSS评价膝关节功能，腔内注射组患者入院后给予规范注射玻璃酸钠(本实验使用山东博士伦公司福瑞达制药有限公司生产的玻璃酸钠注射液，商品名“施沛特”)，1次/w，20 ml/次膝关节腔内注射，注射方式膝关节内外侧膝眼注射或膝关节髌上囊注射，腔内注射组患者注射后未出现过敏、积液、针眼感染等不良反应。该组患者于注射第五针完毕后，再行HSS系统评定患者活动功能并记录。患者出院后嘱患者门诊随访或电话随访(随访率78.20%)，随访期限为6~12个月。随访期间将患者HSS分级下降定义为膝骨关节炎复发，统计腔内注射组患者随访期间复发率，复发率=复发人数/随访人数×100%。清除术组患者入院后提检相关术前检查，无手术禁忌证，择期在局部麻醉下行膝关节镜下清理术，术后弹力绷带固定患肢，积极膝关节功能锻炼，给予膝关节腔内注射玻璃酸钠治疗，连续1个疗程(5 w)后使用HSS评价膝关节功能，并记录。患者出院后嘱患者门诊或电话随访(随访率92.85%)，统计清除术组患者随访期间复发率，计算公式同上，并记录。

1.3统计学方法采用SPSS19.0软件进行χ2检验和U检验。

2结果

2.1两组膝关节HISS评分比较腔内注射组与清除术组患者入院时HSS评分〔(68.23±7.82)分、(64.79±10.24)分〕无统计学差异(P>0.05)。腔内注射组患者与清除术组患者经治疗后膝关节功能恢复有统计学差异〔(88.82±11.23)分、(74.69±5.01)分〕(P<0.05)。

2.2两组随访中复发率比较腔内注射组复发12例(10.9%)，清除术组6例(7.02%)，两组复发率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

3.1早期膝骨关节炎发病因素及病理改变膝骨关节炎是中老年人常见的运动系统疾病，该病的发病因素十分复杂，现阶段的研究表明主要与遗传因素，细胞因子、免疫因素，物理因素及雌性激素等有关。骨关节炎不是单纯的关节软骨的长期超负荷磨损及关节老化过程，有些学者〔4〕研究证明骨关节炎具有较强的遗传性，在本实验中通过追问住院患者病史中也可以发现膝骨关节炎具有一定的遗传倾向性。这点可以在治疗膝骨关节炎上做到早期预防，对发病可能性高的人群可以采取早期干预手段，降低其发病率，但现今还没有充分实验来证明其可行性。涉及膝骨关节炎的细胞因子有许多种，其中研究较多有白介素、血管内皮生长因子，胰岛素生长因子等，有相关研究〔5，6〕表明血管内皮生长因子可以促进关节软骨的修复和长期胰岛素生长因子的缺乏，可以引起软骨破坏，这对膝骨关节炎的治疗可能带来新的曙光。另外有实验〔7〕证明补充雌性激素可以延缓关节软骨的退化，笔者也认为雌性激素与膝骨关节炎的发生具有一定的关系，由于60岁左右的妇女体内雌激素水平急剧下降，导致膝关节软骨加速退化从而出现骨关节炎症状，但此观点仍需进一步实验证明。

有实验使用兔膝关节做成退行性病变模型，发现软骨下骨内压增高，随即出现骨内血管扩张淤血，关节内出现一系列病理改变如滑膜增生、水肿、软骨纤维化、剥脱以及游离体形成和软骨下骨的暴露〔8〕。笔者认为去除退变因素或减低关节腔内压力可以有效降低膝关节软骨下骨内压，从而达到延缓其病理改变的目的。其中膝关节腔内注射玻璃酸钠治疗可以去除膝关节内退变因素，改善膝关节内环境，从而减缓关节退变病理过程，达到治疗目的；膝关节镜下清理术也可以有效减低关节腔内压力，去除退变因素以延缓关节老化的病理过程，从而达到治疗目的。

3.2关节腔内注射玻璃酸钠治疗膝骨关节炎玻璃酸钠为关节滑液的主要成分，是由关节滑膜β细胞分泌，主要功能为润滑关节，减少关节内组织的摩擦，同时起到一定缓冲应力、保护关节软骨的作用。早期膝关节骨性关节炎由于各种原因导致软骨下骨内压增加，软骨退变，炎性滑膜增生、肥厚，影响正常滑膜组织分泌玻璃酸钠，随即出现关节软骨磨损加重，炎性介质分泌增多，继续刺激炎性滑膜增生，从而出现一个“炎症-破坏-炎症”的恶性循环。有研究〔9〕表明当发生膝骨关节炎时，关节滑液的玻璃酸钠含量急剧减少，是由于膝关节腔内白细胞产生的氧自由基对玻璃酸钠有降解作用，另外炎症渗出也对关节滑液有稀释作用。所以早期膝骨关节炎给予外源性玻璃酸钠治疗，有助于清除白细胞产生的氧自由基，稀释炎性介质，增加关节滑液的浓度及黏度，起到保护关节软骨及改善关节内环境的作用，本研究腔内注射组患者在随访过程中仍然出现较高的症状反复甚至加重的情况，笔者认为出现这个现象的原因有可能是：(1)规范的膝关节关节腔内注射玻璃酸钠为1次/w，5 w为1疗程，而外源性玻璃酸钠72 h后膝关节内残余量仅为初始量的10%，自身关节腔内代谢过快可能是关节退变不能得到有效缓解原因之一。(2)较为严重的早期膝骨关节炎，关节内炎症反应较重，氧自由基多，每次注射的玻璃酸钠被氧自由基降解过多过快，从而不能达到延缓骨关节炎进程。(3)外源性玻璃酸钠不能有效刺激膝关节内滑膜分泌内源性玻璃酸钠，不能修复关节软骨组织，不能有效阻断炎性反应，不能打破“炎症-破坏-炎症”的恶性循环。鉴于以上可能的原因膝关节腔内注射玻璃酸钠治疗早期骨关节炎方法可以有效缓解症状，但远期效果不佳。如果想增加远期疗效而采用加大单次剂量或频次的方法，则会出现玻璃酸钠体内代谢堆积、膝关节内压力增加、多次注射增加关节腔内感染概率等风险。近些年来出现许多运动医学医师使用局麻药物+糖皮质激素+玻璃酸钠复合进行膝关节腔内注射取得不错疗效的报道，但有相关实验证明这种复合注射与单纯使用玻璃酸钠无明显统计学上的差异〔10〕。

3.3关节镜治疗早期骨关节炎根据美国骨科医师协会制定的骨关节炎治疗指南的规定：合并半月板损伤及游离体形成的膝骨关节炎患者推荐行关节镜下治疗。出现本研究中的现象可能由于以下原因：①进行膝关节镜治疗时膝关节腔内使用大量生理盐水冲洗，可以彻底清理出膝关节腔内炎症因子及受损组织，从而打破恶性循环。②行膝关节镜清理术时清除膝关节内大量炎性滑膜，从而减少炎性介质的产生，同时需要清除或修复破损的半月板，从而减少对关节软骨的磨损。③由于射频消融在膝关节镜中的使用，可以有效减少清理滑膜时出血，进而较少炎症反应，术后膝关节粘连等发生。另外膝关节镜为微创手术，对膝关节生理结构影响小，手术并发症少，术后恢复较快，不影响患者下地走路，术后及时补充外源性玻璃酸钠，也可以有效增加关节滑液的浓度及黏度，防止出现术后关节软骨二次磨损发生。鉴于以上原因所以早期膝骨关节炎患者行膝关节镜下清理术可以取得良好的效果，符合多数国内外研究结果。

虽然膝关节镜术中清理增生滑膜及破损的半月板，大量生理盐水冲洗去除膝关节内的炎症介质，但是受损的关节软骨无法修复，在术后恢复患者膝关节运动时，损伤软骨面会再次对半月板及滑膜造成损伤，损伤滑膜会产生炎症介质，炎症介质刺激炎症滑膜增生并继续分泌炎症介质，稀释关节液，增加关节腔压力，增加软骨下骨内压，加重关节软骨的破坏。所以膝关节镜治疗早期骨关节炎并没有打破这个恶性循环，但是可以作为一种有效缓解症状的治疗手段。笔者认为现阶段膝关节表面置换术可以完全阻断膝骨关节炎的恶性循环，达到理想的治疗效果。

本试验中行膝关节镜手术治疗患者术后均得到满意疗效，症状明显缓解，根据我科长期关节镜治疗早期骨关节炎的经验，认为具有以下1条或多条特点的早期膝骨关节炎患者应行膝关节镜治疗：①膝关节髌前疼痛明显，过伸试验阳性，膝关节核磁检查提示髌下脂肪垫损伤严重。②膝关节弹响，关节绞锁征象，麦氏征阳性，核磁提示半月板损伤严重。③膝关节前后不稳定，抽屉试验阳性，核磁提示膝关节前后交叉韧带损伤。④膝关节内游离体存在，活动受限。⑤膝关节非感染性积液经过抽液及正规保守治疗后未见好转或反复发作。⑥膝关节腔滑膜增生严重，并出现屈伸活动受限征象。对于早期膝骨关节炎以下情况应慎重考虑膝关节镜治疗：①膝关节关节软骨磨损严重。②膝关节畸形。③膝关节侧方不稳定。④经关节镜治疗后症状复发或加重。根据以上原则选择膝关节镜治疗早期骨关节炎，可以达到绝大多数患者术后膝关节功能改善明显，疼痛减轻，提高患者生活质量，但是仍然不能降低患者远期症状的复发率及减缓膝关节骨性关节炎的进展。对于膝骨关节炎合并畸形及严重关节软骨剥脱，或经长期正规治疗后未见明显效果的患者最终治疗应选择膝关节表面置换术。

4参考文献

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10李冬.玻璃酸钠单独使用与联合使用复方倍他米松关节内注射治疗膝骨关节炎的疗效对比〔J〕.黑龙江医药科学，2012；35(1)：5-7.

〔2014-01-15修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)