糖尿病足的中医药治疗的研究进展

2015-01-25郭勇英,刘红利,孙颖等

中国老年学杂志 2015年24期

关键词：糖尿病足中医药

糖尿病足的中医药治疗的研究进展

郭勇英刘红利1孙颖1高怀林2

(河北医科大学河北以岭医药研究院，河北石家庄050017)

关键词〔〕糖尿病足；脱疽；中医药

1南京中医药大学

2河北医科大学附属以岭医院河北省中医药络病理论指导糖尿病足防治重点研究室

第一作者：郭勇英(1981-)，女，博士，主治医师，主要从事糖尿病及络病研究。

糖尿病足(DF)可归属于中医“脱疽”范畴，早在2000多年前《黄帝内经》中就有关“脱疽”的病名、病因病机、症候、治疗等描述，足部病变也有“脱痈、脉痹、脱骨疽、脱骨疔、敦痈、甲疽、蛀节疔、蜣螂蛀”之称，DF是消渴日久，五脏气血阴阳俱损，肌肤失养，血脉瘀滞，日久化热，灼伤肌肤和(或)感受外邪致气滞血瘀痰阻热毒积聚，肉腐骨枯所致〔1〕。中医学对DF的治疗历史悠久，经验丰富，远期疗效肯定，现代研究证实中医药能够多途径、多环节、多靶点干预治疗DF，延缓足部病变进展，本文就近年来中医药治疗DF综述如下。

1内治法

针对DF病情复杂、症状差异较大的特点，充分发挥中医辨证论治特色，重在全身辨证。

1.1辨证论治许国峰等〔2〕认为气虚血瘀始终贯穿于DF的始末，而外感湿热毒邪是重要诱因。一旦血脉瘀阻，血行不畅，可致肢体局部尤其是肢端失养。若遇皮肤肌肉溃烂，则缠绵难愈，若复感湿热毒邪则痈更甚，病机关键为经脉瘀阻，血行不畅。故治以改良仙方活命饮，益气养阴，清热解毒，活血化瘀。临床观察结果表明，在西药常规治疗基础上应用改良仙方活命饮治疗DF溃疡合并感染的痊愈时间较单纯西药常规治疗明显缩短且明显减少了截肢率。向前等〔3〕对临床属湿热证的10例DF患者采用口服清热利湿中药治疗，有9例在治疗3个疗程后均达到治愈标准，有1例病变程度为Ⅳ级患者早期通过该方法治疗后病情好转，坏死局限后行截肢手术，术后通过该方法治疗，直到术口愈合出院。李江〔4〕研究结果显示治疗后两组患者的临床症状均有改善，足背动脉的血流增加，腓总神经的传导速度亦有明显提高，但治疗组的疗效明显优于对照组。黄丽萍等〔5〕依据《金匮要略》：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”。以四肢麻木或身体不仁，微恶风寒，舌淡，脉无力为证治要点，认为与早期DF证脉相合，故治疗组在对照组用药的基础上加用“黄芪桂枝五物汤”，结果显示治疗组的疗效显著优于对照组，证实了“黄芪桂枝五物汤”能明显改善糖尿病高危足患者下肢供血不足情况，未见明显不良反应。同时，也验证了中医“异病同治”的理论真实有效。

1.2分型论治姚沛雨等〔6〕总结了治疗DF临床10法：(1)益气通络、活血化瘀，此法用于有气虚血瘀证候的初期DF患者，药用四君子汤加减；(2)健脾化湿、化痰逐瘀，此法用DF初期脾虚湿胜患者，药用香砂六君汤加减；(3)滋阴清热、补肾行血，此法用DF病程中期有阴虚火旺、瘀血阻络证候的患者，药用知柏地黄汤加减；(4)清热解毒、苦寒直折，此法用于DF病程急性期热毒炽盛的患者，药用五味消毒饮加减；(5)清利湿热、化瘀排毒，此法用于DF急性期湿热毒盛的患者，相当于现代医学的湿性坏疽，药用四妙勇安汤合仙方活命饮加减；(6)温阳散寒、养血活血，此法用于DF患者因消渴日久，阴损及阳，阳气亏耗，阴寒内盛，血因寒凝，阳不外达四末患者，药用阳和汤加减；(7)益气养血、托腐生肌，此法用于DF恢复期，药用黄芪桂枝五物汤合八珍汤加减；(8)重视外治、辨证用药，传统医学对外治法有十分丰富的临床理论和经验，很多时候外治法比内治法见效更快、疗效更好，患者有更好的依从性。外治法应用的最佳时机在于发病初期，用自拟方糖痛外洗方治疗以散寒止痛、温经活络，外洗10 ～15 d即有明显疗效；(9)中西合参、各取其长，临床中西医治疗DF各有所长，应取其长、避其短，中西医联合治疗比单一治疗疗效更好，起效更快；(10)健康教育，据《备急千金要方》言：“治之愈否，属在病者。若能如方节慎，旬月而瘳，不自爱惜，死不旋踵……其所慎有三，一饮酒，二房室，三咸食及面。” 消渴一病的善后调息非常重要，因此DF的治疗和预防当从无并发症时开始。

1.3分期论治阙华发〔7〕根据“创面床准备”理论将DF溃疡分4期进行治疗：(1)黑期(组织坏死)，治宜和营活血、养阴清热解毒，方用顾步汤或四妙勇安汤和增液汤加减。(2)黄期(炎性反应期)，①湿热毒盛证，治宜凉血清热解毒、和营利湿消肿，方用四妙勇安汤合四妙丸加减；②湿热瘀阻证，治宜清热利湿、和营托毒，方用三妙丸、萆薢渗湿汤加减。(3)红期(肉芽增生期)，气虚血瘀证，治宜益气活血、托里生肌，方用补阳还五汤合人参养荣汤加减。(4)粉期(上皮化期)，治疗同“红期”。在控制血糖、抗感染、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱、积极支持疗法等全身治疗的基础上，以中药内治为主，配合外治，治疗患者463例，总有效率为91.58%。

阴永辉〔8〕对一例有20年糖尿病病史的DF患者给予消、托、补三法兼施治疗，获得满意疗效。DF患者初期证属湿热下注，治疗本着“急则治其标”的原则，治以清热解毒、祛腐生新，以消法为主，予四妙勇安汤合五味消毒饮加减。治疗15d后，患者病情转化到中期，以托法为主，治以益气温阳，辅以托毒利湿，予阳和汤合四妙勇安汤加减。治疗10d后，患者病情转化到后期，以补法为主，中药改以益气补血，辅以解毒利湿，予八珍汤合四妙勇安汤加减并敷以大黄油纱祛腐生肌，促进足底部溃疡面愈合，该患者治疗半年后好转出院。

1.4专方专药治疗杨琪〔9〕认为消渴病久迁延，伤及脾肾，致阴阳气血俱虚，气虚则无力推动血行，血脉瘀滞，不通则痛。治则健脾补肾、温阳养血、活血通络，依成无己曰：“手足厥寒者，阳气外虚，不温四末；脉细欲绝者，阴血内弱，脉行不利。与当归四逆汤主之。”故拟以当归四逆汤加味治疗，可以改善DF患者临床症状、踝肱指数、下肢动脉血流动力学、神经传导功能，在下调纤维蛋白原、糖基化终末产物方面明显优于西洛他唑。

沈霖等〔10〕报道葫芦巴提取物对DF具有良好的疗效，不良反应少，其治疗作用的可能机制有：(1)葫芦巴总皂苷对糖脂的良好调节作用，是其治疗DF的基础；(2)葫芦巴总皂苷可以抑制血小板活化〔11〕，减轻血管病变，也是其治疗DF的重要机制；(3)葫芦巴及其提取物具有良好的抗炎作用〔12，13〕，通过抗炎机制改善DF的症状。

2外治法

外治法临床上，对DF患者通常会先采取外科手术清除，然后再进行局部细化治疗，运用中医外治法的各种方法，综合有序对患者进行治疗，也能达到外科手术清创的效果，能够显著提高患者的康复率，大大减少截肢致残率。

2.1手术法上海市名老中医奚九一教授首先提出清筋术，用于糖尿病湿性坏疽、周围神经病变为主的非缺血性DF，柳国斌等〔14〕采用此法治疗30例筋疽患者，临床观察认为清筋术可迅速控制炎症扩散，保存患肢，疗效显著。赵诚等〔15〕应用祛腐清筋术治疗DF中度筋疽患者137例后认为该法可以降低C反应蛋白，改善局部炎症症状，提高临床疗效。

张敏等〔16〕运用蚕食清创法加自制立奇膏外敷治疗3～4级DF，对36例患者应用“蚕食”清创法，采用自软到韧、自周边到中央的原则，少量多次清除创面坏死组织或黑痂，擦拭伤口，吸干创面涂以立奇膏，用无菌敷料覆盖，胶布固定，总有效率为91.7%。中医祛腐清创法是根据坏疽程度的不同，分别采用中医蚕食法和鲸吞法来清除坏死组织，从而达到祛腐清创，腐去肌生的治疗目的。吴玉泉〔17〕应用该法治疗2例DF坏疽患者，经治疗后2例患者侧足残端创面均完全愈合，可拄拐下地活动，痊愈出院。对2～4级DF患者，张朝晖等〔18〕遵循李竞教授提出的“给邪出路、去腐生肌”等治疗原则，对2级DF患者分别采用传统引流术和电火针洞式引流术；3级和4级DF采取蚕食处理方法，再酌加电火针充分电灼，治疗结果表明，电火针洞式引流术能够充分引流，从而可以降低患者的截肢率，提高患者预后。

王海珍等〔19〕发现采用股动脉加压灌注疏血通治疗DF的临床疗效与采用静脉滴注疏血通治疗相比差异有统计学意义，前者可改善患者局部微循环，提高患者足部的血液供应并缩短疗程。

2.2换药法路春燕〔20〕选取153例DF患者，在控制血糖的基础上，根据不同症候特征，分别给予敷贴、引流湿敷、拖线及灌注等，其中88%的患者好转，64%的患者有显著疗效。李安举等〔21〕将DF患者坏死组织清除后，治疗组用紫草膏纱条换药，对照组用庆大霉素纱条换药。结果显示治疗组总有效与对照组相比差异有统计学意义。张积友等〔22〕发现院内自制紫草油膏在痊愈率、显效率方面优于对照组差异有统计学意义，用于DF早期患者，可有效减轻患者的疼痛、提高生活质量，降低截肢率。王海博等〔23〕比较了京万红膏和玉红膏在治疗DF中去腐生肌的临床效果，发现二者在治疗DF湿性坏疽中达到去腐生肌的时间基本相同，但京万红膏的药物组成基本涵盖了传统玉红膏的成分，其中又加用了有活血止痛，清热解毒，化瘀通络作用的多味中药，该药配伍同奏清热解毒、活血通络、温通经脉、祛腐生肌之功，可明显减轻患肢疼痛，促进创面愈合。

张士芬等〔24〕研究说明糖足消方具有镇静、镇痛、抗菌、抗炎、清除氧自由基、提高机体免疫的功能以及软化血管、增加血管通透性等作用，可以有效改善DF临床症状，见效快，操作方便，适合在社区推广与应用。韩庆龙等〔25〕认为DF发病与湿、热、毒、气血凝滞、阴虚、阳虚、气虚有关。消渴脱疽乃消渴日久阴损耗气，气阴两虚，气虚推动无力，血行不畅，淤血阻络，肢端失养，肌肤溃烂而成，血瘀为合并肢端坏疽的主要原因。治疗时采取活血通络方法，瘀得以化，脱疽自愈。对DF坏疽采用“足疗一号方”外洗、换药治疗，结果发现治疗组总有效率为93.54 %。临床治疗显示“足疗一号方”外洗能显著改善足背动脉血流，促进血液循环，提高周围神经传导速度，控制疮面感染，加速溃疡愈合，对DF治疗收效甚佳。“内治外治，理法相同”，中药熏洗通过药、热双重作用，促进血液循环、扩张血管、改善周围组织营养、激发机体自身调节功能，从而修复足部周围血管神经创面，达到治疗DF的目的〔26〕。

3穴位针、灸、按摩

毛庆琳等〔27〕通过针灸联合丹红注射液改善DF症状，临床疗效评比显示治疗组总有效率与对照组相比差异有统计学意义。缪光月等〔28〕发现云南白药乙醇外敷配合针灸可提高DF的治疗效果。久病入络，血脉淤阻，加之足部损伤使局部气血淤滞加剧，脉络痹阻，常规治疗药物不能达病所，使创口经久不愈。配合穴位针灸治疗，通过舒经活络，改善局部微循环，使血流进一步通畅，改善局部供血、供氧，促进创面愈合。

杜若等〔29〕采用艾灸足部反射区治疗0 ～ I级DF 15例，每次选取双足各3个穴位，采用温和灸，治疗3个疗程后，临床总有效率为86.7%。李兵〔30〕研究温针灸辅助治疗DF的临床疗效及对血清中胰岛素样生长因子、基质金属蛋白酶的影响，发现其疗效确切，故推荐临床积极应用。陈万红等〔31〕治疗DF患者54例，随机分为观察组和对照组，观察组在基础治疗的同时采用艾灸按摩联合局部换药治疗，对照组予基础治疗和单纯局部换药治疗，发现两组在溃疡治疗后的总有效率、治愈患者愈合时间的比较上差异有显著意义，认为艾灸按摩联合局部换药治疗DF优于单纯局部换药。糖尿病坏疽发生于肢体末端，末梢血运差，全身用药治疗很难在坏疽局部达到有效浓度，治疗比较困难。《医学入门》载“药之不及，针之不到，必须灸之。”局部施灸，可以温通经脉，活血化瘀，改善局部的血液循环，促进局部组织的修复。

罗艳等〔32〕选取120例0级DF患者，随机分为干预组及对照组，均给予糖尿病基础治理，干预组进行辨证选方后进行中药足浴，然后进行足底穴位按摩，治疗6个月后踝肱指数、足部压力感觉阈值、足部振动感觉阈值均优于对照组(P<0.05)。中药足浴法综合了热效应和中药药效的双重作用，热力与药力同时作用于足部，促进局部血管扩张，血液循环加快，局部组织代谢加快，药物经皮吸收加快，延缓了DF的发展，体现了中医治未病理念。

4综合疗法

唐英〔33〕将5年期间收治的40例糖尿病坏疽病人随机分为观察组和对照组。对照组常规西药治疗；观察组根据中医辨证用药如下：(1)脉络寒凝型(9例)，治宜温阳补肾、祛寒通络，方用自拟温阳通脉汤并配合外洗，再用冲和膏外敷；(2)脉络热毒型(7例)，治宜清热解毒、凉血化瘀，方用自拟解毒通脉汤加减配合外洗用双黄汤，若无溃疡用芙蓉膏外敷、小面积溃疡用止痛生肌散薄薄撒在疮口、大面积溃疡用生肌玉红膏；(3)阴阳两虚型(8例)，治宜调补阴阳、温经和血，方用自拟归芪通络汤加减。治疗6 w后，观察组疗效显著，与对照组相比差异有统计学意义。阙华发等〔34〕收集153例DF患者，全身整体治疗如控制血糖、抗感染、改善循环及中医分期辨证论治，局部治疗采用中医外治法，综合运用敷贴、箍围、切开、引流、关注、湿敷、拖线、棉垫缠缚、蚕食等诸法治疗，结果提示中医辨证治疗DF有显著效果，能促进DF创面愈合、缩短病程、降低截肢率和截趾率。

5结论与展望

综上所述，DF是糖尿病较常见的并发症之一，是临床中难治性疾病之一。近年来的临床实践表明，中医在治疗该病方面具有较大的优势，遵循“法随证立”的原则，从整体调节入手，立足于辨证论治，采用内治法、外治法、亦有针灸、穴位按摩等，应用内外结合、整体与局部结合、中西医结合、防治结合的综合治疗原则，标本兼顾，虚实并举，在极大程度上提高了DF的治愈率及有效率，降低了致残率。

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