基于社会交换理论的医养结合服务共同体探索与实践

2015-01-25陈娜,王长青

中国老年学杂志 2015年22期

关键词：医养结合共同体

陈娜王长青

(南京中医药大学，江苏南京210023)

〔关键词〕医养结合；共同体；社会交换理论

第一作者：陈娜(1983-)，女，讲师，博士，主要从事卫生事业管理研究。

目前，老年人养老及医疗需求急速增长，养老及医疗卫生资源供需矛盾突出。由于养老机构风险规避意识的增强和专业医护服务能力的欠缺，导致养老机构的覆盖人群出现结构性缺陷。医养结合服务已成为当今老龄社会刻不容缓的重要课题，也是实现“成功老龄化”、“健康老龄化”和“积极老龄化”的必然选择。本文从社会交换理论的视角，结合典型案例的分析研究，就建立医养结合养老服务共同体做初步探索。

1社会交换理论简介

社会交换理论认为交换的隐含条件是双方通过交换各自特有的资源，从而达到互利的目的，其核心是自我利益和互相依赖〔1，2〕。只有在交换过程中，交换双方主体保持收益、投入与交换方基本持平，才能心理平衡；反之，则容易产生抱怨等消极情绪，减少投入或中断交往。交换的前提便是资源，资源是“一行为者所拥有的、使其能够奖赏(或惩罚)另一特定行为者的能力、财物或其他属性”〔3〕，交换资源的价值完全取决于交换双方的需要程度。而医疗结构和养老机构的沟通与合作，在某种程度上也是一种资源交换的过程。

2社会交换理论视角下建立医养结合养老服务共同体的可能性分析

所谓共同体，即彼此形成的统筹规划、协调发展、相互沟通、相互融合、资源共享、共同繁荣的关系。而遵循社会交换理论，建立共同体的可能性，归根结底就是分析两者是否拥有基本对等的可供交换的资源〔3〕。医养结合服务是以基本养老服务为基础，在做好老年人生活照料、精神慰藉等服务的基础上，着重提高疾病诊治护理、健康检査、大病康复、临终关怀等医疗服务质量的一种服务方式〔4〕。其对应的医养结合服务共同体即医疗机构与养老机构的协同关系。

2.1医疗机构所拥有的资源

2.1.1输出医护人员及医疗设备，有效增强养老机构的软硬件水平多数养老机构由于医护人员匮乏、医疗设施简陋、急救护理资源不足，难以满足老人的医疗服务需求，只能提供简单的生活照料服务。尤其是中低端民办养老机构往往陷入专业医护资源匮乏的恶性循环，加剧不同级别养老机构分化。而医疗机构更了解老年人的生理和疾病特征，且配备有适合老人医护需求的人员和设备，可以通过多样化的合作方式补充、整合及优化养老机构的软硬件结构。

2.1.2推进养老机构护理人员培训，为老人提供全方位的持续照护长期照护的理念在养老服务中是非常重要的，且养老护理不仅包括日常照料(包括失禁、吞咽困难、鼻饲、吸氧吸痰等)，还涵盖专业的康复培训(包括医疗保健、康复辅导、心理调适等)，尤其是对于失能老人这一特殊群体。第六次全国人口普查显示，我国城乡失能和半失能老人约3 300 万，占老人总数的19%。我国老年人护理服务需要护理员1 000万人，目前持证在岗者仅3 万多，供需缺口非常大〔5〕。要填补护理人员的缺口，仅依靠医疗机构的输出是不够的。以适宜老年护理技术为重点，由医疗机构协助相应的养老机构分批培训，是提升养老服务水平的有效途径。

2.1.3促进健康文化的普及传播，提高老年居民健康素养通过医疗机构的专家讲座、定期坐诊、科普宣传等多种形式，强化老年人的健康意识，加强对老人慢性病的预防，普及健康管理理念，倡导“合理膳食、戒烟限酒、适当运动、心理健康”的生活方式，切实提高老年居民的健康水平。

2.2养老机构所拥有的资源

2.2.1为医疗机构匹配长期护理服务，实现“老有所医，老有所养”为大病恢复期、后期康复治疗、慢性病、残障和绝症晚期，以及由于其他原因导致长期卧床不起、生活不能自理的老人提供细致、长期的护理和康复服务是养老机构的优势所在。

2.2.2缓解大型医院的“压床”现象，实现治疗与康复的无缝衔接“压床”现象的缘由，多是达到出院标准的老年患者担心康复效果，趋于风险最小化的行为选择，坚持长期滞留在医院。而这不仅使得许多老年人的真正医疗需求得不到满足，影响了医院应有治疗功能的发挥，而且加剧了大型医院医疗卫生资源的紧缺，在一定程度上造成了医疗卫生资源的浪费。通过养老机构的对接，能在一定程度上缓解这一怪象。

2.2.3有效调节中小型医疗机构闲置资源，实现医疗和养老机构的协同发展在大型医院病床紧张的同时，一些二级以下的中小型医疗机构的床位使用率偏低。根据卫生部统计信息中心发布的统计数据显示，2013年1～11月，我国三级、二级、一级医院和社区卫生服务中心的床位使用率分别为104.2%、92.2%、63.9%和58.6%。据调查发现，一些民办医院的床位使用率还不足10%〔6〕。通过提升养老服务的专业水准，将有效释放全社会对养老产业的服务需求，同时达到有效调节中小型医疗机构资源闲置的社会功能渗出效应。

2.2.4提供老年疾病研究样本，实现老年健康管理的新突破养老机构具有大样本的老年人口，且随着时代的发展和环境的变迁，老年疾病呈现出系列新的特征。通过医养结合服务，相关的医疗工作者能收集大量的一手资料以及临床表征数据，有利于开展老年病的相关预防及治疗工作。

从以上论述不难看出，医疗机构与养老机构有着大量彼此需要的、可供交换的资源，建立医养结合养老服务共同体是完全可能的。且这一共同体的建立，有利于卫生和养老资源的共享，有利于实现经济与社会效益最大化的共赢局面。

3医养结合服务共同体的案例分析与研究

南京金康医养成立于2003年10月29日，逐步发展为具备医疗和医保定点资质的综合型民营医养结合服务机构。十年成立了老年康复医院、金康石城护养院、金康天地护养院，为江苏省及全国各地的需要托老、康复的人群提供优质的服务。

3.1具体做法〔7〕。

3.1.1南京金康老年康复医院成立于2003年，是南京市医保定点单位。为自理、介助、介护老人提供差异化的服务项目，包括居室卫生、个人卫生和饮食起居护理。此外，针对医疗康复类患者提供特殊的服务，包括：每周定期大查房一次，护士每天查房两次，定时观测生命体征；对重症老人严密观察病情变化，制定针对性的护理措施，防止并发症发生；服务员24 h值班，实行程序化个案护理，视情况调整护理方案；对长期卧床不起的老人定时翻身、变换卧位，检查皮肤受压情况并应详细记录备案，一度褥疮发生率应低于5%，二度压力性溃疡发生率为0，严重低蛋白血症，全身高度浮肿、癌症晚期、恶液质等患者除外；根据特护对象病情的需要，配备相关医疗监护器具及药品，及时配合抢救；特别注重保护女性智残和患有精神病老人的人身权益不受侵害；以及对患传染病老人及时采取特殊保护措施，对其隔离治疗等。

3.1.2金康石城护养院成立于2009年，是鼓楼区社会福利机构。服务类别包括：托老(生活能自理)、康复(生活不能自理)、安怀(疾病晚期)以及普通住院(包括各种老年病和慢性病，如老年性痴呆、高血压、糖尿病、脑卒中后遗症、偏瘫、骨折、慢性支气管炎、晚期肿瘤等)。其服务项目包括24 h生活照料(饮食照料、清洁卫生、排泄照料、睡眠照料)；24 h医疗护理(老年病护理、老年痴呆照料、医生待诊服务、肿瘤病人支持疗法、紧急呼叫系统、吸痰护理、临终关怀服务、鼻饲管置管与护理、导尿管置管与护理、血糖水平观察、生命体征的监测、静脉注射、各种化验室检查、药物服用、静脉输液、创伤护理，包括外科换药、造瘘护理、压疮护理气管造口术后护理)；以及康复护理(物理治疗、起身与移动训练、肢体活动训练、步行帮助器的使用、中风康复、骨科康复、语言训练、肌骨损伤、过度损伤或姿势重塑)。

3.1.3金康天地护养院成立于2012年，是江宁区一所集老年护理、医疗保健、康复养老、休闲娱乐为一体的综合性老年福利机构。其服务对象为介护和介助老人、失独家庭、空巢老人、患有慢性疾病、需要康复治疗、医疗保健的老年人群。护养院配有专业康复、护理人员，康复治疗师、护理员、医生、护士，24 h全天护理、康复医疗，为老人们提供多元化全方位的服务。

3.2成效经过10年的努力，南京金康医养现有床位数600余张，平均入住率在95%以上，配有医务人员100人、护理人员150人，先后收治了各种患病老人和高龄失能老人4 500人。南京金康医养对“医养结合”新型养老服务模式的探索，以及将养老、医疗、康复、护理、心理关怀融为一体的实践，受到了老人和家属们的认可，同时也赢得了内业影响力，被江苏省民政厅评为江苏省养老机构示范单位称号、南京市先进集体、先进单位等称号。

4建立医养结合服务共同体的路径选择

通过共同体的构建，实现资源共享、优势互补，有利于达成社会、医疗机构、养老机构、老年人及其家属共赢的局面，为老年人提供可利用、可获得的医疗保健与养老照护。然而，医养结合服务的利益相关方分属于不同社会领域，持续并不断深化合作需要有良好的运行机制和体制保障，同时要充分满足相关合作主体的利益诉求。本文尝试基于社会交换理论，结合个案实践，提出相关的建议。

4.1以政府统筹为前提，强化医养协同发展要建立医养结合共同体，首先要强化政府的统筹协调。特别对于我国管理体制“条块分割”的现状，普通养老机构归民政部门审批和管理，社区居家养老服务由老龄办组织实施，医疗卫生机构归卫生部门认定和管理，医保报销由社保部门管理。上述部门都是医养结合服务的利益相关方，而由于行业差异、行政划分和财务分割等因素，各部门往往习惯于服务和执行纵向指令，机构间横向合作的意识相对不足。金康医养探索的“具备医疗和医保定点资质的综合型医养结合服务机构”之路充分证明，要实现两者的良性互动,首先必须得到政府在政策上的支持与引导，从全局层面进行卫生和养老资源配置；其次,医疗机构和养老机构管理者要从发展战略高度重视合作，并积极探索具体的工作措施、后续整体推进思路。只有政府、医疗机构、养老机构三方的共识，将思想落到实处，才能真正实现互惠互利。

4.2以满足老人需求为目标，提供差异化的医养结合服务“医养结合”养老服务对象具有多样性，并非单指“需要中长期专业医疗服务的失能老人”。因此，“医养结合”养老服务的内容也必须根据服务对象的不同需求而差异化。

参考金康医养的实践，只有实现服务内容差异化才能满足老人们的高层级养老需求。对于自理老人的服务应以生活照料为主，以疾病预防保健、健康管理与教育等为辅。半自理老人则提供早期干预、康复和临时护理服务，从生活方式和行为、环境因素、人类生物学因素和卫生保健服务制度等方面提前介入。对于处于急性病或慢性病急性发作期的老人需要先由医疗机构救治，待病情稳定后再转移至医养结合型养老机构；以疾病诊治、康复保健以及临终关怀等医疗服务为主，辅以生活照料、精神慰藉和文化娱乐等养老服务。

4.3以资源整合为重点，实施医养功能的深度契合从国际经验看，老龄化社会的理想模式是既解决养老机构入住老人的医疗需求；又解决医院出院老人在回归社区过渡期的临床护理需求；还能对周边社区承担养老医疗服务支撑作用〔4〕。由此可见，以资源整合为重点，挖掘医养双方的资源优势、信息优势、技术优势，探索医养功能的深度契合，构建医养渗透、医养结合的新型养老产业服务链，将在最大范围内满足老龄人的养老需求，将在较高层面上实现老年人口的身体康复、心理帮扶和生存质量的提高。

5小结

基于社会交换理论及实践分析，建立医养结合养老服务共同体是可行且必要的，有利于优化整合医疗卫生和养老资源，探索新型的养老模式；有利于产出高质量的养老服务，满足高层级的养老需求；有利于构筑养老机构、医疗机构、老年人口三位一体的发展格局，形成技术、资源、政策融合的长效机制。

6参考文献

1王林，沈坤荣，唐晓东.医患关系内涵及模式：基于社会交换理论的研究〔J〕.医学与哲学，2014；35(496)：49-51.

2刘小平.员工组织承诺的形成过程:内部机制和外部影响—基于社会交换理论的实证研究〔J〕.管理世界，2011；(11)：94.

3邵晓枫.建立学校-社区教育共同体——以社会交换理论为视角〔J〕.职教论坛，2012；(1)：27-30.

4王素英，张作森，孙文灿.医养结合的模式与路径——关于推进医疗卫生与养老服务相结合的调研报告〔J〕.社会福利，2013：(12)：11-4.

5赵晓芳.健康老龄化背景下“医养结合”养老服务模式研究〔J〕.兰州学刊，2014；(9)：129-36.

6黄佳豪，孟昉.“医养结合”养老模式的必要性、困境与对策〔J〕.中国卫生政策研究，2014；7(8)：63-8.

7南京金康老年康复医院．南京金康老年康复医院服务内容〔EB/OL〕.(2013-11-12).〔2015-1-5〕.http://www.jklnkf.com/content/?424.html.

〔2015-03-11修回〕

(编辑李相军)