孔伯华“卫气营血”同治法浅论❋

田 博，国 华，张雪亮

(中国中医科学院中国医史文献研究所，北京 100700)

孔伯华“卫气营血”同治法浅论❋

田 博，国 华，张雪亮△

(中国中医科学院中国医史文献研究所，北京 100700)

孔伯华先生为民国时期“京城四大名医”之一，从小研习《黄帝内经》和古人方书，对经典医籍颇有心得，既是业内公认的温病学家，也是伤寒大家，将伤寒温病融会贯通，并将温病“卫气营血”辨证方法引入内科杂病治疗，生平治验良多，活人无数。孔伯华先生在临床外感热病中常运用“卫气营血”同治法进行治疗，故对此法的原因和诊疗特色进行了相关分析和论述并举例剖析。

温病;卫气营血;同治;孔伯华

孔伯华(1885-1955)原名繁棣，号不龟手庐主人，中医临床家、教育家。山东曲阜人，与萧龙友、汪逢春、施今墨并称“京城四大名医”。1929年被选为全国医药团体联合会临时主席，率请愿团赴南京，迫使国民党政府收回“取缔中医”的成命。后与萧龙友合办北平国医学院，并任院长。建国后，任卫生部顾问、中华医学会中西医学术交流委员会副主任。孔氏以善治温病而著名，著有《时斋医话》、《传染病八种证治晰疑》等。

自《温热论》提出卫气营血辨证，“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营尤可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。众人一般认为“卫”“气”“营”“血”代表的是邪气侵犯人体由浅入深的具体部位，需辨证清楚，不可混淆。病重药轻，恐贻误病情;而病轻药重，又有可能引邪深入。所以，历来医家反复强调卫气营血不同阶段须把握时机，治疗得当。然而纵观孔氏医案医话，常有“卫气营血”同时治疗者，个中原因，值得探讨。

1 “卫气营血”同治原因分析

1.1 对“卫气营血”的独特认识

对于“卫气营血”的认识大多认为是邪气所在的病位，孔伯华通过认真研读叶天士《温热病篇》和王孟英《温热经纬》，并结合自己临床实践经验，认为“卫气营血”没有明显的界限划分，并非是简单针对疾病病位的概括。“卫气营血”应是邪气侵犯人体由浅到深、由表及里的过程，同时也是对疾病严重程度的判断和说明。孔伯华在《论温热病之传变》一文中写道:“叶氏所指营卫气血，乃是说明外感温病轻重时期之不同，病势浅深之不同，其意并非病邪真入营、入卫、入气、入血也，要在示人以辨明表、里、浅、深及治疗缓、急、先、后之门径耳。”［1］70，80-81，126

1.2 “卫气营血”同治以防温病迅速传变

温病较之伤寒有发病急、病情发展迅速的特点。《湿热论》明确指出:“盖伤寒之邪，留恋在表，然后化热入里，温邪则热变最速。”孔伯华当年诊治温病多为传变迅速的重症，若等待营血之证出现，再给予“有是证用是药”则可能会耽误病情。所以经常“卫气营血”同治，以免药不达其病所。孔伯华诸多医案中往往疾病初期即用“温病三宝”，是为既病防变，意在“先安未受邪之地”。曲溥泉在“从伏邪论治四时温热病”一文中提到:“孔氏……一见壮热神昏，即投安宫牛黄丸或至宝丹以清心开窍，涤热透邪，谨防热极动风而有痉厥闭脱之变。［2］”这里的“透邪”二字，足以打消闭门流寇之虑。

1.3 邪入营血时治疗卫气分，意在给邪以出路

温病处于营血分时热势炽盛，或多或少都会有气机不畅的表现，此时加入轻清宣透的卫分、气分之药以畅达气机，可使部分邪热透发而出。吴鞠通的清营汤中银花、连翘、竹叶即有此意。柳宝诒在论述热陷心包证治时说:“凡遇此等重证，第一先为热邪寻出路，如在经者，从斑汗解，在腑者，从二便出是也。”同叶天士所说的“入营犹可透热转气”。

2 “卫气营血”同治的诊疗特色

2.1 清利湿热贯穿“卫气营血”始终

孔伯华认为，当时湿热体质的人十有八九，湿热为患症状百出，在上焦可出现发热头痛、头昏目蒙耳聋、胸闷，在中焦可出现胃脘痞闷、不思饮食，在下焦可出现小便量少、色呈黄赤、大便溏薄或秘燥。舌苔多为黄腻或白腻，脉多弦数或濡数，故治疗温病应将清化湿热贯穿始终。并在“湿热何其多”一文中指出:“湿之与热，一为阴邪，一为阳邪，二者相合，形成湿热而胶滞，黏腻淹留，稽滞不去，蕴热缠绵，因而造成病情反复，病程延长，变化多端，于湿温一病最为明显。湿热合邪，伤人甚广……治依两邪而立法，‘热者清之，湿者化之’，倘只顾治湿，则湿去津伤，内热愈炽;若只顾治热，养阴则更助湿浊，黏着而不去，既须两相并举，又分孰重孰轻，随证变通，不可一执。［1］”

2.2 善用石膏

孔伯华应用石膏少则三五钱，多则半斤或数斤，诚可谓有胆有识。他认为临床医生若想对药物明澈，则须深入研究《神农本草经》和《伤寒论》。他在《〈神农本草经〉之我见》一文中指出，“故常以用药必须吃透《本经》，澈晓其个性疗能，更参《伤寒论》用之之法，才能作到有的放矢，药不虚发，恰中肯綮，病无遁形，勉诸学子。［1］”因此，遵《神农本草经》和《伤寒论》之旨，他认为石膏药性为凉而微寒，反对《名医别录》和诸多唐宋及后世医家认为石膏药性大寒之说。并认为石膏与大多清热类药物不同，大部分清热药只有清热泻火之力，而石膏气轻、质重则能清泄肺胃热邪，气轻方可解肌透表，使邪热从毛孔而出，如若临床遇到较重的温病时需要大剂量应用才可获效。同时也指出石膏并非百无禁忌，气血虚弱者当禁用。

2.3 喜用鲜药

鲜药从古至今都在应用，尤其是清代的温病学家用之更多更广。叶天士《临证指南医案》中治疗暑邪为患常用鲜菖蒲根、鲜荷叶、鲜莲子等，徐灵胎评价说:“此老治暑邪，能用轻清凉润之品以和肺，是其所长。”薛生白《湿热论》中治疗湿热也是鲜药层出，以加强清热祛湿的功效。吴鞠通《温病条辨》中清络饮的药物组成为鲜荷叶边二钱，鲜银花二钱，西瓜翠衣二钱，鲜扁豆花一枝，鲜竹叶心二钱，丝瓜皮二钱。此方几乎全是鲜药，足见鲜药在温热性疾病治疗中具有举足轻重的地位。孔伯华临证处方常选用鲜药，笔者认为是从清代三位温病大家叶天士、薛生白、吴鞠通的临证经验所得。如鲜芦根、鲜茅根、鲜苇根、鲜石斛、鲜荷叶、鲜九菖蒲根、鲜竹茹、鲜藕、鲜冬瓜皮、鲜生地等，处方中鲜药多为清热滋透之品，应用鲜品效果更为显著。

3 典型验案

“徐男，七月二十七日。热蓄于中，兼感时邪，服药未当，迄未得解，寒热未除，口渴喜饮，舌苔黄燥，脉象滑数而大，亟宜清疏凉解。生石膏一两，莲子心二钱，龙胆草一钱半，青竹茹五钱，鲜芦根一两，鲜茅根一两，焦栀子三钱，全栝楼一两，滑石块四钱，忍冬花四钱，青连翘三钱，生知母二钱，生黄柏二钱，冬桑叶三钱，鲜荷叶一个，藕一两，鲜九节菖蒲三根，紫雪丹四分(分冲)。［1］”

按语:方中忍冬花、连翘、冬桑叶轻清宣透卫分表邪，鲜芦根、鲜茅根、鲜荷叶、藕滋透气分热邪，透邪外出，生石膏清透胃经郁热，莲子心清心经火热，全栝楼去肺经痰热，龙胆草、竹茹清肝胆相火并除下焦湿热，生知母、生黄柏清命门火热，栀子、滑石清利弥漫三焦之湿热，鲜菖蒲芳香化湿、开窍醒神。孔伯华认为“此药善开上窍，鲜品尤良，凡属痰湿郁闭者皆可用之”［3］。紫雪丹清热凉血、芳香开窍、镇痉安神，用以清营凉血。此案卫气营血同治，五脏湿热分消。

［1］步玉如，宋祚民，等.孔伯华医集［M］.北京:北京出版社，1988:28-29.

［2］史宇广，单书健.当代名医临证金鉴温病专辑［M］.北京:中医古籍出版社，1995:31.

［3］孔令谦，肖强.孔伯华中医三代传承录［M］.北京:学苑出版社，2013:31.

R241.8

:A

:1006-3250(2015)11-1460-01

2015-04-22

中国中医科学院基本科研业务费自主选题项目-从孔伯华辛凉三方合用探讨热病“卫气同治”(ZZ0708115)

田 博(1986-)，男，北京人，研究实习员，医学硕士，从事中医医史文献研究。

△通讯作者:张雪亮(1963-)，男，研究员，博士研究生导师，从事中医养生理论的研究，Tel:13910039328，E-mail: 746665496@qq.com。