上海市社区创口护理工作开展现状的质性研究

葛津津，刘薇群，杨　阳，奚弘妮，汤培凤，陆佳韵

上海市社区创口护理工作开展现状的质性研究

葛津津，刘薇群，杨阳，奚弘妮，汤培凤，陆佳韵

目的了解上海市社区创口护理工作开展现状，以为其工作管理和人才培养提供依据。方法于2014年4月，采用立意抽样法，在上海市抽取12家社区卫生服务中心，在每家社区卫生服务中心抽取护理管理者或骨干护士1名，共纳入12名。采用焦点小组访谈法进行资料收集，采用主题词分析法进行资料分析。结果上海市社区创口护理情况较严峻，创口类型以压疮为主，创口损伤程度较严重，以老年患者居多，且家庭照护者创口护理知识相对缺乏;社区专业创口护理师缺乏，专家型人才缺如，教育尚处于初始阶段;社区创口护理管理体系不完善。结论上海市社区创口护理需求较高，但人力资源较匮乏，管理体系欠完善。应加强社区创口护理人才培养，建立适合社区的创口护理模式。

创口护理;社区卫生服务;定性研究

葛津津，刘薇群，杨阳，等.上海市社区创口护理工作开展现状的质性研究［J］．中国全科医学，2015，18 (28):3509－3512.［www.chinagp.net］

Ge JJ，Liu WQ，Yang Y，et al．Current status of wound care in Shanghai communities:a qualitative research［J］．Chinese General Practice，2015，18(28):3509－3512.

随着社会的发展和人口老龄化进程的加快，社区中出现各类创口的数量和复杂程度不断增加。2013年一项针对广州社区居民压疮发生率的调查显示，社区居民的压疮现患率为0.083%，即每万名居民中约有8人正在遭受压疮痛苦［1］。传统的医生换药模式已不能满足患者日益增长的创口治疗需求，护理人员的介入推进了创口治疗的专业化进程，创口护理逐渐成为重要的临床实践内容。创口、造口、失禁护理(WOC)是以证据为基础的、多方面的护理实践，可以为胃肠道、泌尿道、皮肤系统等功能紊乱患者提供疾病预防、健康维护、治疗干预及康复护理等方面的优质照护［2］。国外的创口护理服务发展较好，1978年至今，经世界造口治疗师协会培训并认证的创口护理师超过10 000名，而我国具有该资格的护士仅为300余名，且大多数集中在三级医院等综合性医疗中心，中小型医院的专业创口护理人才较缺乏［3］。本研究探索并归纳分析了上海市社区创口护理工作的难点和创口护理师需求情况，旨在为社区创口护理工作管理和社区创口护理人员培训提供依据。

1　对象与方法

1.1研究对象于2014年4月，采用立意抽样法，在上海市抽取城区(5家)、城郊结合区(5家)及郊县(2家)的社区卫生服务中心共12家，在每家社区卫生服务中心抽取由上海市护理学会社区护理专委会成员推荐的护理管理者或骨干护士1名。纳入标准:(1)从事社区管理工作或从事社区创口护理工作超过10年;(2)善于表达;(3)对社区创口护理工作开展有积极意向;(4)知情并自愿参加本研究。

1.2研究方法

1.2.1资料收集采用焦点小组访谈法(focus group discussion)进行资料收集，焦点小组访谈法是质性研究中较常用的一种方法，受访者需在访问者的引导下对某一问题或某一体系进行讨论［4］。访谈分两组，一组受访者为护理管理者，另一组受访者为从事社区创口护理工作的骨干护士。访谈时间为1.5～2.0 h，访谈提纲围绕社区创口护理工作开展现状及需求、社区创口护理师培训需求两方面展开，主要问题包括:社区居民发生创口情况及护理需求;社区卫生服务中心或居家开展创口护理的困难;社区创口护理人才培养需求和现状。访谈前3 d，将研究背景和访谈提纲发送给受访者;访谈开始前，先由访问者对访谈内容进行介绍，然后介绍每位受访者;访谈过程中，受访者需根据访谈问题进行讨论，研究人员记录访谈内容。

1.2.2资料整理与分析采用主题词分析法(thematic analysis)整理并分析资料。主题词分析法是以归纳为主的分析方法，包括转录、编码、类属分析及描述4个步骤。首先对录音资料进行转录，并反复研读;对常出现或特殊词语进行编码;然后进行类属分析，将相关主题词归为一类，分类出的主题词应尽可能多地反映资料内容，且彼此间有差异;最后对主题词进行描述，提炼并归纳受访者意见［5］。

1.3质量控制访谈地点选择安静且受访者较熟悉的场所;为受访者制作姓名桌牌，并在访谈开始前放置妥当，以方便数据记录和分析;每个访谈小组的访谈全程均有研究人员参与，访谈者也要负责协调受访者间的交流平衡，鼓励每位受访者积极表达自身想法，密切注意群体动力结构和成员间互动模式，适时对访谈进行干预，并把握讨论时间;为保证记录信息的准确性和全面性，访谈者在访谈过程中可采用反问、复述、重组、总结、追问、回应等方式进行访谈;访谈结束后，由研究人员对访谈结果进行总结，并请受访者核实是否与其原意愿相符、是否需要补充其他信息，以提高可信度。

2　结果

本研究纳入的12名护理人员均为女性，平均年龄为(43 ±6)岁;大专学历4名(占33.3%)，本科学历8名(占66.7%);护师3名(占25.0%)，主管护师6名(占50.0%)，副主任护师3名(占25.0%)。访谈资料经整理分析后，萃取出5个主题，分别为:(1)社区创口护理情况严峻;(2)社区专业创口护理师缺乏;(3)社区创口护理专家型人才缺如;(4)社区创口护理教育尚处于初始阶段;(5)社区创口管理体系不完善。

2.1社区创口护理情况严峻

2.1.1创口类型以压疮为主12名受访者一致认为压疮是社区创口的主要类型，且其发生率较高。受访者A表示，不统计上门服务情况，仅统计社区卫生服务中心换药室的服务情况，每季度服务患者数为40多例;受访者I表示，其所在社区卫生服务中心的服务人口数约为30万，中心床位数为120张，压疮患者约占20张床位，且患者多为多部位压疮;一直从事病房管理工作的受访者E认为，病房中接触最多的创口为压疮，仅次于静脉输注。此外，也有部分受访者认为，糖尿病足、下肢静脉溃疡、血管性溃疡、居家烫伤、跌倒创伤等创口类型在社区中也时有发生。

2.1.2创口损伤程度较严重10名受访者认为，社区压疮的损伤程度较严重，社区老年人的压疮多为Ⅲ期及以上，或者不可分期，且伴有恶臭。压疮Ⅲ期又称浅表溃疡期，临床表现为全层伤口，除骨、肌腱及肌肉外，其他皮下组织均可暴露，且有潜行或窦道存在;不可分期指溃疡底部被腐痂或痂皮覆盖，充分去除后才能确定深度和分期。受访者A表示，患者的创口分期多为Ⅲ期，且为多部位发生，开始时均为水泡破溃，窦道多感染，有大量脓液，筋膜坏死也较常见。受访者F表示，最大创面为7 cm x 7 cm的Ⅳ期创面，清创后可露出筋膜。受访者K表示，Ⅳ期创口较多见，创面有如碗口大小，损伤较严重，且伴恶臭。部分受访者表示，烫伤等创伤的严重程度和处理难度也较高。受访者G认为，居家治疗的慢性病老年人容易跌倒，所致创口水肿较严重。

2.1.3创口患者多为老年人有受访者表示，无论是社区卫生服务中心，还是居家治疗，创口患者大部分为老年人，且年龄以70岁以上居多，甚至有些为百岁。老年患者的主要特征为年龄偏大、营养较差、慢性病较多，多为二三级医院出院后行动不便或瘫痪患者，自理能力较差，部分为空巢老人，疾病依从性、执行力弱，导致宣教效果不理想。受访者L表示，压疮患者多选择到社区卫生服务中心就诊，遇到年纪最大的压疮患者为104岁，最小为69岁。受访者A表示，所遇压疮患者多为70岁以上，行动不便，多在家属陪同下就诊。

2.1.4家庭照护者创口护理知识欠缺、期望较高部分家庭照护者文化程度较低，缺乏创口护理知识，高龄照护者的创口护理方法和观念错误，阻碍了压疮的及时处理。比如，很多照护者认为创口应用酒精、甲紫等消毒，导致创口发展。受访者F讲述了1个老年压疮患者的病例，该患者的照护者年龄也较大，当时患者创口已结出不可分期的黑痂，但患者及其照护者均认为创面良好，不同意做切开护理。另外，受访者G表示，患者家属对社区创口护理的期望值较高，较严重患者也希望能通过社区创口护理达到很好效果，如果治疗效果不理想，就会把责任推到医务工作者身上。在患者家属支持度方面，部分受访者认为患者家属的支持度较好，表现在营养跟进、敷料购买、行动不便患者病情跟进等方面;但部分受访者认为，患者家属的支持度有待提高，受访者G提出，部分患者家属对护理材料费用有要求，不愿意接受费用较高的护理材料。

2.2社区专业创口护理师缺乏12名受访者均表示，社区缺乏专业的创口护理师，急需培养出“一专多能”型护理人才。受访者A表示，社区护士知道压疮的概念，当患者发生压疮时也可以做出常规的换药处理，但缺乏尽快治愈的意识和技能。受访者B认为，社区护士与二三级医院护士所接触患者的病种有差异，社区护士的创口护理知识相对缺乏，能力也相对较弱。受访者F认为，年轻社区护士的创口护理知识较欠缺，而年纪较大社区护士的知识更新速度较慢，上海市缺乏具有专业资质的社区创口护理师，经过系统培训的社区护士也较少，创口护理人才不能满足日益增长的社区居民需求。可见，社区创口护理专业化建设迫在眉睫，需求创口护理专科护士的呼声越来越高。

2.3社区创口护理专家型人才缺如社区中接受过创口护理教育的专业高级技术人才几乎没有。目前，社区创口护理工作的专家由经验丰富的高职称护士担当，但这些护士并不具备完善的创口护理理论、治疗方法及敷料选择能力，这在一定程度上限制了患者的创口治疗，延误病情的情况也在所难免。受访者A表示，对于复杂的创口，及时且彻底的清创处理与创口愈合速度密切相关，但社区护士在这方面的知识和技术缺乏，遇到筋膜坏死，无论是骶尾部还是四肢，不能完全妥善处理。受访者F表示，平时工作中的压疮患者大多由资历较低的护士反馈，资历较深的护士去处理，但处理过程中多凭经验，不清楚鉴定创口的标准，导致用药障碍。受访者E表示，关于敷料类型选择的知识较欠缺。受访者H表示，对患者的宣传教育工作存在困难。受访者G表示，清创风险较大，损伤较严重的非表浅型创口的出血量很大，日常处理存在困难。

2.4社区创口护理教育尚处于初始阶段通过分析发现，目前的创口护理培训较多，但缺乏连续性和系统性。培训对象不确定，培训初衷多为普及创口护理知识，但效果却不甚理想。首先，护理人员的参培意愿不高，多以获得学分和完成单位指派任务为目的，培训资源不能得到很好利用;其次，培训缺乏连续性，导致参培人员的创口护理知识多停留在基础阶段，理论与实践脱节，碰到疑难、复杂病例则无法进一步处理;再次，社区创口护理培训缺少系统的课程体系和评价体系，没有监督机构和规范、统一的教材，限制了社区创口护理教育。

2.5社区创口管理体系不完善

2.5.1患者信息平台构建不完善有2名受访者认为，创口预防工作非常重要，但目前社区的信息平台建设不完善，如生活不能自理压疮患者的患病信息不能及时传达到社区卫生服务中心。预防工作是社区卫生服务的重要工作之一，但目前我国社区卫生服务中心护理人员的配置不能满足上门服务需求。部分访谈者认为，如能构建完善的患者信息平台，在压疮发生前就对患者及其家属进行预防性健康教育，护理人员的工作量会大大减小。

2.5.2创口护理风险管理制度较缺乏创口护理过程会涉及很多安全问题，如怎样保证患者在创口处理中的安全、如何界定清创范围、清创意外责任归属、清创知情同意书等，但这些潜在安全问题目前都没有明确规定，在一定程度上影响了护患关系。可见，制定明确的操作规范和风险管理体制十分必要。

2.5.3政府支持和各部门合作力度欠佳创口护理的耗时较长，尤其是居家护理，但目前社区的创口护理收费标准较低，社区卫生服务机构敷料和药物缺乏，创口护理人力资源不足。另外，随着外科功能的削弱，外科医生和护士间的创口护理知识探讨机会减少，导致社区护士的创口护理知识更新较慢。

3　讨论

3.1加强社区创口护理人才培养《中国护理事业发展规划纲要(2011—2015年)》中明确指出，要将护理服务延伸到家庭和社区，更加注重患者的延续性护理和康复;社区卫生服务机构和乡镇卫生院应对适合在家庭条件下进行护理的老年患者、慢性病患者、卧床患者等人群提供居家的长期护理服务。社区护理人员是家庭医疗团队的重要组成成员，如何提高专业照护能力，是目前社区创口护理工作的一大挑战。因此，建议有关部门建立并完善社区创口护理培训体系，通过短期培训的方式培养具备基本创口护理技能的初级人才，增大创口护理人员覆盖面。

3.2重点培养社区创口护理专家型人才创口护理师是创口护理的专业高级技术人才，是创口护理的中坚力量。对于具有一定技术能力的初级创口护理人才，可采用在职教育的方式对其进行进一步的培养。目前，我国的创口护理师培养多以国内外联合培养为主，广州、北京、上海、南京等地均有国际创口治疗学校，负责专业的创口护理师培养［6］。通过考核的创口造口治疗师可获得国际认证的创口造口治疗证书，具有国际通用的创口治疗资质。建议采用“送出去，引进来”的方式，将社区优秀人才送到专业机构、学术机构或者专科会议，让其与创口护理专家进行直接的沟通，让社区创口护理与三级医院接轨;同时，也可以把三级医院的创口护理专家请进社区，使其与社区护理人员进行面对面交流，使其社区创口护理知识和技能得到及时的更新。

3.3完善社区创口护理培训模式国外对专科创口护理人员的培养开展较早，已经逐渐形成了一套较为完善的专科护理人员培养体系。发达国家及地区拥有欧洲创口管理委员会、美国创口管理学院、国际造口及失禁护士协会、美国压疮顾问协会等专业学术团体，这些学术团体对各学科间的沟通及创口护理建设具有重要作用。而我国目前仅有华西医院中德创口护理师培训学校和上海交通大学上海国际造口治疗师学校等专业创口护理师培养机构［7］，培养资源仍非常有限。因此，建立成立培训管理小组，系统安排专业课程，发展创口护理培训联络员，建立培训监督系统，设置创口护理培训考评机制和反馈机制，建立创口护理知识平台，建立完善的社区创口护理培养模式，培养创口护理专业人才，培养或引进创口护理专家人才。3.4建立适合社区的创口护理模式对于创口护理工作，良好的人力资源管理和配置对提高社区创口护理水平有重要作用。我国现有的较有代表性的创口护理模式有:(1)护理部直接领导，医院整体运作的创口护理模式;(2)挂靠在某一专科医院下的创口护理模式;(3)以门诊换药治疗中心为主的创口护理模式;(4)创口护理团队“三级阶梯”模式，该模式以创口疑难程度和创口治疗人员能力进行分级［8］。与综合性医院不同，社区卫生服务中心承担着整个服务区域的创口护理工作，服务对象为社区居民，故不能生搬硬套综合性医院的创口护理模式，建立适合社区特点的创口护理模式十分重要。社区居民居住分散，创口患者以老年人居多，且多为居家护理，慢性创口初期往往得不到患者及其家属的重视，入院时创口多已发展至中晚期，这给创口护理工作带来了很大难度。创口、造口、失禁护理协会认为，大部分创口是可以预防的，所有创口都是可以管理的，创口专科护士能够有效控制医疗支出，提高医院收入［9－11］。制定政策、标准、指南，形成管理条文，建立高危患者信息管理平台，提供前驱式风险管理，提供连续性创口护理，呼吁政府给予更多的医疗投入，促进护理服务质量，提高患者及其家属满意度和支持度等，都将成为社区创口护理工作的发展重点。

志谢:特别感谢上海市护理学会社区护理专业委员会、上海交通大学护理学院以及参与本课题的社区护理人员对本课题的支持和帮助!

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Current Status of Wound Care in Shanghai Communities:A Qualitative Research

GE Jin－jin，LIU Wei－qun，YANG yang，et al.Department of Nursing，Zhoupu Hospital of Pudong New Area，Shanghai 201318，China

Objective To investigate the current status of wound care in Shanghai communities，in order to provide

for relevant work management and personnel training.MethodsIn April 2014，using purposive sampling method，we selected 12 community health service centers in Shanghai and enrolled the nursing leader or an outstanding nurse from each center.Focus group interviewing method was employed to collect data，and keywords analysis was conducted to analyze the data.ResultsAt present，the wound care in Shanghai communities is in unfavorable condition.The primary type of wound is pressure sores，the cases of wound are usually in critical condition，and elderly patients take the majority.Household care givers are inadequate in nursing knowledge，and there is a lack of professional wound care givers and specialists.The relevant training is still at an initial stage.The management system of wound care in communities is imperfect.ConclusionWound care in Shanghai is in high demand，while the relevant human resource is in shortage，and the management system is imperfect.We suggest the personnel training of community wound care should be strengthened and wound care modes fit for different communities should be established.

Wound care;Community health services;Qualitative research

R 197

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.28.030

2015－05－25;

2015－08－27)

(本文编辑:王凤微)

201318上海市浦东新区周浦医院护理部(葛津津，刘薇群，奚弘妮，汤培凤，陆佳韵);同济大学医学院(杨阳)

刘薇群，201318上海市浦东新区周浦医院护理部;

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