膀胱炎性肌纤维母细胞瘤的研究进展

吴水清，徐　冉，朱　煊，贺海清，赵划晟，张　磊，赵晓昆

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膀胱炎性肌纤维母细胞瘤的研究进展

吴水清，徐冉，朱煊，贺海清，赵划晟，张磊，赵晓昆

膀胱炎性肌纤维母细胞瘤是一种少见的交界性膀胱软组织真性肿瘤，临床表现及术前影像学检查常提示膀胱恶性肿瘤，易误诊而导致膀胱全切，常需根据术后病理检查及免疫组织化学检查进行确诊。目前主要治疗方式为膀胱部分切除或经尿道膀胱肿瘤电切术，且术后不需要常规膀胱灌注化疗，大部分预后良好，少数可复发、转移。近年来对膀胱炎性肌纤维母细胞瘤的报道及研究逐渐增多，本文将从膀胱炎性肌纤维母细胞瘤的临床表现、影像学、病理特征以及发病机制及预后等方面进行综述。

肿瘤，肌组织;膀胱;炎症;诊断;治疗

吴水清，徐冉，朱煊，等.膀胱炎性肌纤维母细胞瘤的研究进展［J］．中国全科医学，2015，18(28):3501－3504.［www.chinagp.net］

Wu SQ，Xu R，Zhu X，et al.Research progress of inflammatory myofibroblastic tumor of the bladder［J］．Chinese General Practice，2015，18(28):3501－3504.

炎性肌纤维母细胞瘤(inflammatory myofibroblastic tumor，IMT)又称炎性假瘤、炎性纤维肉瘤、结节性筋膜炎、假肉瘤性纤维黏液样瘤、浆细胞肉芽肿等。IMT主要发生于肺部，也可见于头颈部软组织、腹腔、网膜、后腹膜等组织器官中，较少发生于泌尿系统，且泌尿系统的IMT主要见于膀胱和肾脏。关于膀胱IMT患者最早由Jufe等［1］于1984年报道，但当时并未真正意识到其属于一种肿瘤。大多数学者认为，IMT是一种炎性反应后的增生表现，而非肿瘤［2－4］。随着研究的深入，Yagnik等［2］发现，IMT的发生与染色体异常有关，IMT患者的2号染色体长臂和9号染色体短臂存在异位;Yamamoto等［3］认为，IMT的发生与P53和MDM2基因的表达有关。以上研究均证明IMT不同于一般炎性反应，且通过遗传学和分子学证实IMT为单克隆增生。2005年金百冶等［4］报道了我国第一例以IMT命名的发生于膀胱的IMT患者。近些年来关于发生于膀胱的IMT相关报道增多。

1　临床表现

膀胱炎性肌纤维母细胞瘤(inflammatory myofibroblastic tumor of the bladder，IMTB)好发于儿童和青少年，成人也可发生。IMTB常见临床表现为:肉眼血尿或镜下血尿;血液学表现为:红细胞沉降率加快，小细胞低色素贫血及高丙球蛋白血症等［5］。少数患者主诉为“尿频、尿急、尿痛及排尿困难，下腹部疼痛或尿路梗阻症状”［6］，临床表现无特异性，与膀胱肿瘤的临床表现相似。IMTB常见的镜下表现为:菜花样或息肉状肿物，表面可出现充血、溃疡，基底部较宽，好发于膀胱侧壁及底壁，三角区较少见，且膀胱内视野不清晰。膀胱镜下行组织活检常提示为:腺性膀胱炎。故术前膀胱镜下活检难以确诊，常需术中或术后获取部分组织标本后行病理检查确诊［7］。

2　影像学表现

IMTB的影像学表现与膀胱恶性肿瘤相似，影像学诊断困难，术前常易误诊为膀胱恶性肿瘤［8］。术前B超检查提示膀胱内低回声均匀肿物，彩色多普勒血流图常提示肿物内血流丰富。CT检查表现为:膀胱占位性病变，肿块边缘欠光滑向膀胱内突入，肿块基底部较宽，较大肿块基底部与膀胱壁常分界不清，周围脂肪间隙显示不清晰，盆腔淋巴结有肿大表现，增强扫描呈不均匀强化，CT值为30～50 HU，强化形式各样，呈均匀、不均匀或明显强化，CT值为60～90 HU。IMTB在CT下常表现为单个膀胱内或黏膜下肿块，直径可为2～11 cm，伴或不伴浸润到膀胱周围脂肪［9］，也可表现为膀胱壁的弥漫性增厚，甚至侵及邻近器官［10］。部分学者通过回顾性分析IMTB患者的影像学资料，发现增强CT下的IMTB强化较膀胱癌明显，且延迟期具有明显的强化，即增强期表现为“快进慢出”，与其他泌尿系统恶性肿瘤表现不同，因此认为这种强化表现与IMTB局部病灶内含有大量的微细血管有关［11］。IMTB在磁共振成像(MRI)下的信号差异较大，可能与IMTB的组织学形态多样性有关［12］。总之，由于IMTB本身比较少见以及其在影像学下的表现无特异性，因此术前易误诊为膀胱恶性肿瘤。

3　发病机制

IMTB在组织学上的主要表现为肌纤维细胞增生伴有炎性细胞浸润，常见的炎性细胞为浆细胞、淋巴细胞、嗜酸粒细胞等。因此，慢性感染被认为是IMT的一种重要发病因素。从IMTB病灶中已分离出来的微生物有分枝杆菌、棒状杆菌、人类疱疹病毒、人乳头状病毒等。膀胱的手术史(包括膀胱镜检查)、创伤和类固醇药物以及耻骨后经阴道无张力吊带的使用均可能与IMTB的发生有关［13］。p53和MDM2基因的过度表达可以使IMTB显示出一系列不同的细胞异型性及生物学行为，被认为在IMTB的发病机制中起到重要作用［3］。也有报道认为，白介素6 (IL－6)、HHv－8序列、CyclinD1的过度表达可能与IMTB的发生有关［14］。近年来，越来越多的学者认为，间变性淋巴瘤激酶(ALK)的表达和基因重排在IMTB的发生发展中起重要作用，尤其是ALK基因的重排仅出现于IMT，从而也支持IMT的本质是一种克隆性增生的真性肿瘤［15］。下尿路梗阻与老年人IMTB的关系有待进一步研究，其导致尿液在膀胱中积聚、浓缩，并且延长了尿液中有毒物质与膀胱黏膜的接触时间，在膀胱肿瘤的发生和复发过程中扮演重要角色［16］。此外，下尿路梗阻可导致患者残余尿量增加，使患者合并慢性尿路感染的机会增高。总之，IMTB的发生机制目前尚有争议，可能是在多种因素混合作用下导致的一种低度恶性膀胱真性肿瘤。

4　病理表现

IMTB的确诊主要依靠术后病理检查，且术中快速病理检查也很重要，必要时可行二次术中快速病理检查［4］。IMTB的大体标本常表现为膀胱侧壁的实性肿块或息肉样肿物，肿块切面颜色呈黄褐色或灰白色，有时可呈黏液样［17］。肿块常无包膜，边缘不清，呈浸润性。组织学形态主要表现为增生的梭形或长梭形肿瘤细胞呈囊状分布、浸润性生长，间质小血管增生，伴有大量散在炎性细胞浸润。免疫组织化学染色在IMTB的诊断及鉴别诊断中具有重要价值，肌源性标志物平滑肌肌动蛋白(SMA)和肌特异性肌动蛋白(MSA)在80%～90%的患者中染色呈现块状或强阳性;间叶细胞标志物波形蛋白(Vim)常表现为强阳性，胞质弥漫着色，但在多数肉瘤及间叶组织中也可表达，故特异性较低。免疫组织化学染色的SMA、MSA和Vim表达呈阳性为IMTB的确诊依据［18］。此外，肌源性标志物、上皮标志物、组织细胞标志物在部分患者中亦呈阳性。有学者认为，间变性淋巴瘤酶(ALK)的免疫组织化学染色是区分IMTB与其他膀胱恶性肿瘤的有效方法之一［19］。对于腹部及肺部IMT患者，如果术后10年内发现ALK异常，则提示IMT复发的可能性较高。IMT患者中ALK表达阳性率为33%～75%［20］，ALK基因的表达与染色体2p23异位有关，故有学者认为这种染色体的异位将促进肿瘤的增生，与肿瘤的低度恶性有关［6］。

5　鉴别诊断

IMTB在临床上易误诊为恶性肿瘤，因此对于这种罕见的交界性肿瘤的鉴别诊断非常重要，术前与术中的正确诊断将影响患者手术方式的选择，可以避免不必要的膀胱根治性切除及术后相关并发症的发生;术后的正确诊断与患者是否需要后续治疗有关。IMTB主要与膀胱恶性肿瘤(如膀胱移行细胞癌、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、硬化性淋巴瘤、梭形细胞癌、肉瘤样癌等)相鉴别。鉴别要点主要根据患者的年龄、病史、显微镜下观察的细胞形态和组织结构及免疫组织化学染色的标志物做出诊断［21］。对于IMTB同时合并有肾脏恶性肿瘤的患者，需特别注意与肾盂癌合并膀胱尿路上皮癌进行鉴别，以避免不必要的根治手术［22］。

6　治疗

根治性切除术是IMTB的首选治疗［23］。临床根据患者肿块的浸润深度选择膀胱部分切除或经尿道膀胱肿物电切术，也有在腹腔镜下行膀胱部分切除术的报道［24］。近年来，有学者报道靶向治疗药物Crizotinib对1例ALK阳性的IMT患者有良好的治疗效果［25］。对于肿块较大，无法一次达到根治性切除的患者，可先试行塞来昔布胶囊(西乐葆)和泼尼松治疗［26］，待肿瘤直径较治疗前缩小后，再考虑行膀胱部分切除术。IMTB具有低度恶性，在完整切除肿瘤的基础上适当扩大切除范围具有重要意义［27］，对于术前难以取得病理检查结果或病理检查结果为良性但CT提示肿瘤侵犯膀胱周围脂肪的患者可以采取术中快速病理检查以排除膀胱移行细胞癌等其他膀胱恶性肿瘤，IMTB的术中快速病理检查可能报告为腺性膀胱炎或低度恶性的间叶组织肿瘤。目前关于IMTB治疗的统计数据大多来源于儿童，缺少证实术后放射治疗、化疗药物灌注及免疫调节治疗降低IMTB复发的相关报道，但大多数学者认为术后不需要常规行膀胱灌注化疗［28］。值得强调的是，患者术中快速病理检查很重要，必要时可行二次术中快速病理检查，尤其对于术前无法取得病理检查的患者，可以排除移行细胞癌和其他膀胱恶性肿瘤，从而避免膀胱根治性切除术及其引起的并发症［4］。

7　预后

IMTB是一种非转移的肌纤维母细胞增生性肿瘤，伴有局部复发倾向。有研究报道，泌尿系IMT局部复发率为10%～25%［19］。有学者对IMTB患者进行跟踪随访(平均25.8个月)，未发现复发［29］。Kim等［30］报道IMTB复发并且肿瘤细胞发生转移的患者1例，认为IMTB有复发的可能，必须重视根治性切除术后的复查和随访。对于肿瘤直径＞8 cm、多结节且边缘不清、未能完整切除的大肿瘤是IMT复发的高危因素，另外肿瘤局部血管侵犯、局部浸润程度、细胞成分增多、坏死和高核分裂象也被认为是IMT复发的高危因素［31］;但多数学者认为IMTB预后良好，肿瘤大小、是否存在肿瘤坏死以及肿瘤细胞的形态、核分裂象与IMTB的预后无明显关系［32］。关于IMTB复发、转移的报道十分罕见，但由于IMTB疾病较少见，且随访时间有限，故笔者认为术后需定期复查。

综上所述，IMTB是一种少见的交界性肿瘤，在临床上容易被误诊，需注意与膀胱的恶性肿瘤鉴别。目前认为IMTB的发生主要与膀胱相关的慢性感染及手术史有关，对于在术前无法确诊的病例，可采取术中行快速病理检查，必要时可行二次快速病理检查。IMTB的治疗可根据病变的浸润深度选择膀胱部分切除或经尿道膀胱肿物电切术。多数文献的随访资料表明IMTB的预后良好，但仍有必要定期复查。

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Research Progress of Inflammatory Myofibroblastic Tumor of the Bladder

WU Shui－qing，XU Ran，ZHU Xuan，etal.Department of Urology，the Second Xiangya Hospital of Central South University，Changsha 410011，Hunan

Inflammatory myofibroblastic tumor of bladder is a rare true soft tissue tumor，which belongs to boundary type.Clinical manifestations and preoperative imaging findings often indicate the malignant tumor of urinary bladder，which even leads to radical cystectomy because of misdiagnosis.Definitive diagnosis often refers to postoperative pathological examination and immunohistochemistry examination.At present，partial cystectomy and transurethral electrocision of bladder tumor are preferred treatment methods.It is mostly believed that routine intravesical chemotherapy is not necessary after these two kinds of surgeries.Most patients undergoing the two kinds of surgeries have favorable prognosis，and a few will have relapse and transfer. The reports about inflammatory myofibroblastic tumor of bladder are increasing in recent years.This paper will review the clinical manifestation，imaging and pathological features，pathogenesis and prognosis about inflammatory myofibroblastic tumor of bladder.

Neoplasms，muscle tissue;Urinary bladder;Inflammation;Diagnosis;Therapy

R 737.14

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.28.028

2015－04－21;

2015－07－13)

(本文编辑:李婷婷)

410011湖南省长沙市，中南大学湘雅二医院泌尿外科

赵晓昆，410011湖南省长沙市，中南大学湘雅二医院泌尿外科;

E－mail:wsq591@126.com