社区卫生服务成本改善与质量提升:从提供服务到构筑健康

Renuka Tipirneni，Katherine Diaz Vickery，Edward P.Ehlinger

·世界全科医学工作瞭望·

社区卫生服务成本改善与质量提升:从提供服务到构筑健康

Renuka Tipirneni，Katherine Diaz Vickery，Edward P.Ehlinger

社区卫生服务;费用，医疗;卫生保健质量

Tipirneni R，Vickery KD，Ehlinger EP.社区卫生服务成本改善与质量提升:从提供服务到构筑健康［J］．中国全科医学，2015，18(28):3385－3387.［www.chinagp.net］

Tipirneni R，Vickery KD，Ehlinger EP.Accountable communities for health:moving from providing accountable care to creating health［J］．Chinese General Practice，2015，18(28):3385－3387.

【编者按】美国面向社区建设基层卫生保健服务(COPC)的经验具有深刻的参考价值，此文以此为基础，介绍了社区卫生服务领域的一个新模式，即低成本、高质量的社区卫生服务模式(ACHs)。与既往从卫生保健服务本身出发关注人群健康的成本改善与质量提升团队模式(ACOs)不同，ACHs强调从整个社区层面构筑人群健康，通过整合社区层面的各领域力量，如公共卫生服务、社会服务及卫生保健服务，达到降低医疗服务成本、提高医疗服务质量、改善人群健康水平的目的。在传统ACOs不能很好运行的现在，ACHs是一个很好的、接棒式的拓展和延伸。目前，我国的社区卫生服务尚处于发展的初级阶段，社区卫生服务体制还有待完善，“他山之石，可以攻玉”，希望美国的新型社区卫生服务模式通过本土化改造，也可以为我国的社区卫生服务发展提供参考和借鉴。

在推行《患者保护与平价医疗法案》的时代背景下，成本改善与质量提升团队模式(ACOs)的使命不仅在于提升医疗服务质量、降低卫生保健成本，同时还需要实现“三大健康目标”中的第三个方面——提高人群健康水平。而提高人群健康水平概念的界定并不十分明确，在以患者个体化诊断为重点的卫生保健体制中也很难实现。过去，美国面向社区建设基层卫生保健服务(COPC)的教训具有深刻的参考价值，以此为基础，建议整合社区环境中的公共卫生领域和卫生保健领域服务，以构建低成本、高质量社区卫生服务模式(ACHs)。

1　历史背景

美国社区卫生服务中心的发起者Jack Geiger，在与南非COPC创始人Sidney Kark和Emily Kark合作后，将以整合公共卫生服务和医疗服务为特色的COPC引入美国［1－2］。COPC产生于满足居民健康服务需求，为其解决与健康有关的社会问题(如住房、卫生、食物)，进而提高居民健康水平的过程中［3－4］。这种早期的服务模式使基层卫生保健服务可以更有效地满足当地居民的健康服务需求，并为之后的社区卫生体制改革奠定了基础。

2　当前机遇

当前的卫生改革形势，为自《患者保护与平价医疗法案》通过以来重新发现COPC的广泛健康促进作用提供了机会。而ACOs为COPC的应用提供了必要载体［5］，可以支持健康构成要素的重新考量、地方卫生体制的设计及社区卫生服务投资的调整。传统意义上，ACOs指通过协调患者服务，提升服务质量并降低服务成本的卫生保健服务组织［6］。依靠ACOs网络提高人群健康水平似乎是自然而然的下一步工作，但ACOs在与社区衔接方面却仍存在不足。目前美国有606家ACOs团队，其中仅有不足50家由社区组织主办，大多数的ACOs团队由医生团体、医院及保险商创办［7－8］，由于计入了商业医疗管理公司，这一数据还可能高于ACOs团队的实际数量。

3　ACHs

为提升人群健康水平，卫生保健服务应与其他相关领域，如教育、商务及社区团体服务密切配合［9］，以形成成本较低、而质量较高的社区卫生服务模式，及ACHs［10－11］。与既往从卫生保健服务本身出发关注人群健康水平的ACOs模式不同，ACHs强调在社区层面构筑人群健康。ACHs模式将卫生保健服务与公共卫生服务、社会服务整合在一起，可以促进ACOs模式走入社区，通过凝聚各利益相关方，分担健康服务责任，并跟踪健康决定因素［12］。这种联合不仅仅考虑了卫生保健服务的总成本，而且也对各领域健康服务总体投资进行了考察。因此，ACHs的特色在于广泛组织并联合了必需的社区力量，在ACOs模式下对影响健康的社会决定因素进行跟踪和调整，从而对人群健康水平产生实际影响。

4　案例研究

联邦部门，如Medicare＆Medicaid保险服务中心、美国疾病控制与预防中心，鼓励社区创建ACOs/ACHs模式的团队，并为其提供示范项目资金支持。目前，各地区进行了许多的类似尝试，本文选取其中具有代表性的两个案例进行讨论。

第一个著名的ACHs健康规划项目案例为Hennepin健康项目，是服务于明尼苏达州明尼阿波里斯市10 500余名居民的Medicaid保险示范项目。Hennepin健康项目是于2012年1月起，以郡为单位进行的人均保险计划，该项目通过分担风险协议，对各方经济激励因素进行有力整合，将社会和公共卫生服务领导者、当地安全保障网络内卫生保健服务提供者联系在一起。除分担经济风险外，团队还会通过独特的数据仓储技术，对社会服务数据、参与居民需求及电子健康档案进行整合，并在4个成员组织间共享，以生成专项分析和每月更新的运营数据计分卡。Hennepin健康项目认为，社会、行为学需求是导致健康水平低下的关键因素，因而该项目致力于为患者和并非既往由卫生保健领域提供资金支持的服务(如职业培训、住房支持)建立联系。例如，在明尼苏达州创新模式(SIM)项目的资金支持下，Hennepin健康项目积极选取郡监狱或成年犯管教所的高危参与者为特定目标人群。项目预计于两年内向110名参与者提供服务，投资重点包括住房安置、就业支持、社区卫生服务，以减少无家可归和失业情况的发生，从而减少因该类情况导致再犯罪的发生。项目认为，为高危居民提供重归社区的住房保障和其他方面支持，可以节省卫生保健成本。2012—2013年，Hennepin健康项目参与居民的队列研究数据表明:居民的急诊就医比例下降，住院治疗比例下降，糖尿病、脑血管疾病及哮喘患者的医疗服务优化比例上升［13］。该项目以较低的人均服务成本为居民提供必需的医疗服务，与所带动的再投资相比，部分成本效率达到240万美元。这些早期成果虽然振奋人心，但是数据本身的观察性研究性质限制了结论中因果关系的解读，目前该项目正在进行下游健康和社会成果研究，并准备为其应用和成本做长期评价。

第二个较为典型的地域性ACHs案例为，2011年开始启动的Akron生物创新研究所社区医疗成本改善及质量提升计划。该计划团队由俄亥俄州萨米特郡的70家利益相关方组成，包括当地主要医院、卫生保健服务提供者、大学、商界、宗教组织、住房保障团体、运输部门及经济发展规划人员。通过资金支持方和各领域成员的密切合作，该计划取得了非常可观的成果，如缓解了当地负担较重的糖尿病问题［14］。项目通过提高果蔬获取便捷性、改变环境，来增加居民的健康行为，优化控制居民的体质量、糖化血红蛋白水平，同时糖尿病患者的每月治疗成本下降了10%～25%［15］。Akron团队以通过健康干预满足当地健康需求为目标，实现了社区资源的资本化运作。参与项目的卫生保健服务提供者和社区团体共享降低成本带来的收益，并将其用于未来计划项目的二次投资。

俄勒冈州和科罗拉多州基于Medicaid保险的ACOs团队中，地区卫生服务网络内类似ACHs的框架正在不断出台，同时明尼苏达州等地也通过SIM计划为ACHs的规划与实施提供了资金支持。这些以州为单位开展的服务模式均具备大幅改变ACOs影响健康水平方式的潜力。

5　结论

提高人群健康水平需要重新设计当前的卫生保健体制，以便对医疗保健、公共卫生服务及社会服务进行整合。ACHs模式为ACOs提供了以关注当地健康社会决定因素为特色的社区进入途径，《患者保护与平价医疗法案》为重新确立人群健康目标铺平了道路，大规模推广ACHs模式需要沿着这条道路继续前进。

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［8］Muhlestein DB.Accountable care growth in 2014:a look ahead［EB/OL］.［2014－02－23］.http://healthaffairs.org/blog/ 2014/01/29/accountable－care－growth－in－2014－a－lookahead.

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［15］Austen BioInnovation Institute in Akron.Healthier by design:creating accountable care communities［EB/OL］.［2015－04－08］．http:// www.faegrebdc.com/webfiles/accwhitepaper12012v5final.pdf. (原文见:Tipirneni R，Vickery KD，Ehlinger EP．Accountable

communities for health:moving from providing accountable care to creating health［J］．Annals of Family Medicine，2015，13(4):367－369.)

(本文翻译:中国全科医学杂志社王静)

Community health services;Fees，medical;Quality of health care

R 197.1

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.28.001

密歇根州安阿伯市密歇根大学内科医学系，密歇根州安阿伯市密歇根大学卫生保健政策与创新研究院(Renuka Tipirneni);明尼苏达州明尼阿波里斯市亨尼奔郡医疗中心医学系，明尼苏达州明尼阿波里斯市明尼苏达大学医学院医学系(Katherine Diaz Vickery);明尼苏达州圣保罗市明尼苏达州卫生部(Edward P.Ehlinger)