基于腹腔镜手术的子宫内膜异位症分析

郑 玮

（北京市大兴区红星医院妇产科，北京 大兴 100076）

基于腹腔镜手术的子宫内膜异位症分析

郑 玮

（北京市大兴区红星医院妇产科，北京 大兴 100076）

本研究采用定性研究法收集基于腹腔镜手术的子宫内膜异位症的患者资料。对于目前国内基于腹腔镜手术的子宫内膜异位患者在治疗期间关注有限的情况，本研究结果可提供日后相关临床研究的参考依据。

腹腔镜手术；子宫内膜异位症；瘢痕子宫内膜异位症

1 子宫内膜异位症的病理分析

子宫内膜异位症，是指子宫内膜组织（须包括腺体和基质）出现在子宫腔以外的组织或器官，随着每次月经周期增殖和出血，唯因无法如月经般排出体外，使病灶局部产生炎性反应、粘连和组织破坏。发生内膜异位的部位包括：①最多在骨盆腔腹膜相关部位，如子宫骶骨韧带、阔韧带、卵巢、子宫直肠凹陷、子宫后壁和输卵管等。②其次为小肠、大肠、盲肠、输尿管和膀胱。③偶见于子宫颈、阴道、外阴、肺、气管、脑、肝脏、肚脐、和腹壁伤口等地方。子宫内膜异位症在育龄妇女的发生率约为10%～15%，有痛经与不易怀孕的妇女发生率则分别40%～60%和20%～30%[1]。

在诊断方面，癌胚抗原125（CA-125）在子宫内膜异位症患者血清中会升高，并与疾病严重度相关。可惜的是，使用CA-125的测试做为子宫内膜异位症的临床诊断工具时，由于缺乏敏感性和特异性，使得其在使用上受到限制，也易造成恐慌。另外，阴道超声是有用的工具，可用于诊断卵巢子宫内膜样肿瘤，但它对于腹膜子宫内膜异位症的诊断价值有限。文献报告指出经阴道或经直肠超声在检测深部浸润子宫内膜异位症有近90%的敏感度，其临床意义主要在提供深部浸润子宫内膜异位症手术治疗前，协助评估广泛剥离和潜在的肠切除的可能性。核磁共振扫描（MRI）诊断效益不高，但是在深部浸润的子宫内膜异位症诊断可能有帮忙。临床上怀疑子宫内膜异位症时，进行诊断性腹腔镜并施行病灶切片检查，仍是诊断子宫内膜异位症的最标准作法。只有78%84%怀疑子宫内膜异位症的妇女在腹腔镜手术后证实诊断正确[2]。

2 关于治疗疼痛的手术治疗

长在腹壁子宫内膜异位症，也称为腹壁瘢痕子宫内膜异位症，多与过去手术有关，最多为剖腹生产，其他包括切开子宫的终止妊娠手术、输卵管结扎术、腹腔镜手术、卵巢切除术、子宫切除术、和羊水穿刺术等。由于今日剖宫产比例日渐增加，所以腹壁子宫内膜异位症也增多，但妇产科医师对术后妇女的腹痛，多认定是腹腔内的粘连或病灶所致，忽略了皮下的病灶。

腹腔镜手术对于治疗子宫内膜异位症引起的疼痛上，在不同的严重度下，术后均能获得改善，但是以何者方法消除病变（切除或只是清除）最好，尚是未知数。文献报告指出以腹腔镜切除囊壁与只清除肿瘤方式比较，腹腔镜切除囊壁在痛经，性交疼痛和非经期骨盆腔疼痛有较好的效果，也较少囊肿的复发与需要进一步的手术治疗的需求[3]。使用缝合卵巢来止血比使用双极电烧止血可以减少粘连的发生。

腹腔镜下宫骶神经阻断术辅助治疗子宫内膜异位症相关的疼痛并没有帮忙，但是骶前神经切断术在一些患者身上是有用的。术后药物治疗可改善疼痛程度，也可延长复发时间，但较长时间的追踪发现停药后效益并不一致。药物治疗都是使用荷尔蒙类药物居多，例如GnRHa等可以抑制病灶的生长、扩散及深植，主要是因为此类药物会形成假性停经的状况。[4]本研究的主要目的是以定性研究法进行基于腹腔镜手术的子宫内膜异位患者的分析。

3 病例研究分析

在本人工作的医院曾有1例29岁、G3P3女性，在2年前接受剖宫产手术后，月经来潮时瘢痕处会疼痛。最近6个月，月经来临时，在剖宫产瘢痕中触摸到一硬块。查体发现在剖腹瘢痕中间处有一2 cm×1.5 cm的肿块，并有压痛，超声下显示是位于皮肤下的低回声病灶，而子宫和双附件没有异常。在瘢痕子宫内膜异位症的臆断下，患者接受了手术，将肿块切除，病理报告为腹壁瘢痕处子宫内膜异位症。手术后恢复良好，但仍予药物6个月来预防病灶复发。

如妇女曾接受产科或妇科手术，将来发生腹壁子宫内膜异位的概率在0.03%～1.08%，特别是手术中曾将子宫切开者为多[5]。本研究统计，在我院7年中有伤口子宫内膜异位症患者，发生在产科手术者，每1000例有2.7例，发生在妇科手术者，每1000例有1.5例，发生在腹腔镜手术者，每1000例有0.5例，产科手术相对风险为腹腔镜手术7.71倍。

本研究同时发现，在孕中期终止怀孕者的发生率为0.43%（2/468），高过足月剖宫产者的0.26%（15/5718）。但腹腔镜组的病例可能会低估，因为做腹腔镜手术的患者很少会再从瘢痕处切除组织送病理检查。同样在重复剖宫产时，也极少将瘢痕组织送病理检查，如能常规将切除的瘢痕组织送去检查，特别是对有无法解释的腹痛患者，可能还会增加这种疾病的发生率。

3.1 子宫内膜异位症病因：经由针对我院7年中有伤口子宫内膜异位症患者的数据统计分析，子宫内膜异位症产生的原因不明，除与已知的遗传、植入、细胞化生、转移可能因素有关外，剖宫产后造成伤口部位子宫内膜异位症的原因，推想是妇产科医师，在胎儿娩出后，以大棉垫用力去清除子宫内胎膜的动作，将子宫内膜、甚至基质带到伤口下所致。另一种可能是，使用缝合子宫内膜的线，去缝合筋膜或皮下结缔组织所产生。

产科手术后发生瘢痕子宫内膜异位症较高，另外，可能的原因为，羊水中含有部分活跃性子宫内膜组织和产科手术出血，较妇科手术和腹腔镜手术为多，使污染伤口子宫内膜细胞在丰富营养环境下，容易在腹壁中生长[6]。

3.2 症状和诊断：近年来我院子宫内膜异位症患者，多为年轻妇女，平均年龄约30岁，主要是经过剖宫产或妇科手术患者，在腹壁伤口附近或瘢痕部位，触摸到有压痛的结节，月经来临时会肿大和疼痛，月经过后疼痛可渐渐消失。偶有无症状但可触摸到肿块，或在下次剖宫产时意外发现，经切除检验才发现。

而子宫内膜异位症的发现时间，由剖宫产手术后数个月至17.5年，平均为30个月。本研究针对本院22例曾接受剖宫产（只有1例为孕中期子宫切开术）患者，病灶发生在瘢痕右侧者较多。因此，本研究认为，可能因为手术者皆站在右侧，因此不容易发现右侧子宫内膜接种物。

研究也以超声研究本院12例患者的子宫内膜异位瘤，肿瘤平均大小为28.1（7～50）mm。超声检查常发现：①均匀性低回声影像，而内部有分散性高回声影像；②不规则边缘，对附近组织通常有针状浸润影像；③有不同宽度和连续性高回声波环。而彩色超声检查下，有7名患者在肿瘤边缘可见一条单独的血管进入肿瘤内；在3例肿瘤＞3 cm者，肿瘤内有丰富的血管，另2例病灶＜15 mm者，肿瘤内没有血管。因肿瘤边缘有浸润现象，如切除不完整，可能在原来位置会再复发。

虽然有报告认为如在超音波下如看到腹壁下有肿瘤，可以用针来抽取肿瘤组织作病理检查，但许多作者认为这种方法不容易诊断腹壁子宫内膜异位瘤。临床上腹壁肿瘤要与血肿瘤、脓疡、疝气、放射线菌脓疡、淋巴瘤、类纤维肿瘤、肉瘤、和转移性疾病作鉴别诊断。临床病史、实验室检查、电脑断层和磁振造影等，皆有助诊断。

3.3 基于腹腔镜手术的子宫内膜异位治疗：腹壁的子宫内膜异位症的治疗，可分为内科药物疗法：包括非类固醇抗消炎药物、口服避孕药、黄体素、Danazol、Gestrinone、和促性腺激素释放类似剂（GnRHa）等，症状改善约在80%～85%，但不良反应较大；另一方法即为外科切除。外科切除应属较佳方法，因可简单将病灶切除，使症状快速消失，但边缘必须切除干净，最少多切1 cm，才可避免复发[7]。

本研究针对2013年本院的统计数据发现，12例腹壁子宫内膜异位瘤切除病例，切除手术后的患者，如再给予GnRHa药物治疗，复发率较只采用手术者为低（42.9%比11%，P＝0.01），复发的位置几乎都在原来部位，表示是因切除不干净所致（不容易评估安全边缘或手术时病灶扩散）。如患者的症状轻微，并希望再怀孕者，可以等到下次剖宫产时再同时切除该子宫内膜异位瘤。

4 结 论

可以看出，基于腹腔镜手术的子宫内膜异位症，很多是可以预防的，包括：①在剖宫产以棉垫清理子宫腔后，尽量不要再以该棉垫接触腹部伤口；②不要以缝过子宫腔的线来缝合筋膜或皮下结蒂组织；③皮下伤口尽量以盐水清洗干净；④在缝合子宫结束后，更换手套，再缝合筋膜和皮下组织。

[1]Burney RO,Giudice LC.Pathogenesis and pathophysiology of endometriosis[J].Fertility Sterility,2012,102(3):577-580.

[2]Lin SC,Wang CC,Wu MH,et al.Hypoxia-Induced MicroRNA-20a Expression Increases ERK Phosphorylation and Angiogenic Gene Expression in Endometriotic Stromal Cells[J].J Clin Endocrinol Metab,2012,97(8):2799-2808.

[3]Adammek M,Greve B,Kässens N,et al.MicroRNA miR-145 inhibits proliferation, invasiveness and stem cell phenotype of an in vitro endometriosis model by targeting multiple cytoskeletal elements and pluripotency factors[J].Fertility Sterility,2012.

[4]Salta E,Bart De Strooper.Non-coding RNAs with essential roles in neurodegenerative disorders[J].Lancet Neurol,2013,12(6):563-571.

[5]段欣梅.子宫内膜异位症的治疗[J].黑龙江医学,2007,31(2):108-110.

[6]冷金花,王艳艳.子宫内膜异位症所致盆腔解剖结构改变及手术并发症的防治[J].中国实用妇科与产科杂志,2009,29(3):172-174.

[7]李雷,冷金花.子宫内膜异位症及其治疗对女性生育影响的研究进展[J].中国实用妇科与产科杂志,2013,29(5):393-396.

R711.71

A

1671-8194（2015）01-0287-02