肿瘤患者PICC置管致深静脉血栓形成的原因分析及预防护理

杨秀梅 唐 晓* 关琼瑶

（云南省肿瘤医院，云南 昆明 650118）

肿瘤患者PICC置管致深静脉血栓形成的原因分析及预防护理

杨秀梅 唐 晓* 关琼瑶

（云南省肿瘤医院，云南 昆明 650118）

目的探讨肿瘤患者PICC置管致深静脉血栓形成的因素及预防措施。方法对8例肿瘤患者行PICC置管致深静脉血栓形成原因进行分析。结果深静脉血栓的发生除与置管直接相关，也与疾病、治疗用药、患者活动度有关。结论熟练的穿刺技术、对患者规范化护理，可以减少深静脉血栓的发生。

肿瘤患者；PICC；静脉血栓

经外周置入的中心静脉导管（PICC）自20世纪90年代引入我国以来，已广泛应用于临床，尤其适用于肿瘤化疗患者[1]。随着PICC的广泛应用，在置管期间会出现一些不良反应或并发症，其中，导管相关性血栓最严重[2]。深静脉血栓（deep vine thrombosis，DVT）的形成，不仅给患者带来痛苦，也增加患者的经济负担。2013年9月至2014年5月，本院PICC置管室置管1123例，其中盲穿822例发生DVT7例，发生率0.85%，超声引导下改良PICC置管301例发生DVT 1例，发生率0.33%，现就其发生的原因与相应的护理对策报道如下。

1 临床资料

1123例PICC置管患者中，男性433例，女性690例，乳腺癌569例，结肠癌136例，肺癌93例，卵巢癌47例，鼻咽癌198，胃癌63例，非何杰金氏淋巴瘤17例，年龄19～83岁。8例发生DVT患者中，男性3例，女性5例，1例行肘正中静脉穿刺置管，7例行贵要静脉穿刺置管，7例盲穿患者穿刺部位均选择在肘关节附近。1例虽然在肘上5 cm超声引导下改良PICC置管，但患者82岁高龄，肺癌合并糖尿病，8例患者在置管2～36 d后出现穿刺侧上臂肿胀疼痛，皮温升高，臂围增加2～3 cm，彩色多普勒超声影像报告：血栓形成节段，静脉内径增宽，管腔内静脉充盈缺损，血栓主要发生在贵要静脉，腋静脉，锁骨下静脉，尺静脉。

2 原因分析

2.1 患者因素：肿瘤患者血液呈高凝状态，使机体属于易栓状态[3]。肿瘤细胞可直接活化凝血系统，促进血栓形成，或通过与机体细胞相互作用而产生或表达促凝血因子，肿瘤细胞也可直接侵犯血管或通过分泌血管穿透性因子而损伤内皮细胞。本组4例Ⅳ期肺癌患者PLT≥350 ×109L，纤维蛋白原≥3.8 g/L。

2.2 导管因素：反复穿刺或调管等操作PICC导管的机械性刺激使血管内皮损伤[4]。本组3例患者因不愿意支付导管鞘费用，血管暴露不良，盲穿3次才顺利送管到达正确部位，1例虽然1次穿刺成功但导管末端位于颈内静脉，反复调试3次导管才到达上腔静脉，此外置入的导管作为异物影响血液回流，引起局部血管炎性反应，也有利于血栓形成，易形成深静脉血栓。

2.3 化疗药物作用：如长春瑞宾、阿霉素、丝列霉素、长春新碱等，均可以引起血管纤维化和血管内皮的损伤，化疗引起恶心、呕吐、食欲减退，癌因性疲乏，活动减少，血流缓慢，血容量减少，致血液黏稠度增加，促使患者易并发血栓形成[5]。

2.4 护理人员因素：未通过导管维护专业化培训的护理人员执行导管维护，如输注高渗营养液或输注化疗药物后， 未采用脉冲式正压封管SASH封管方式-S：生理盐水；A：药物注射；S：生理盐水，H肝素液封管，贴膜异常时未及时更换，未对患者进行置管期间相关健康教育。

3 预 防[6-8]

3.1 选择合适的穿刺血管和部位：尽量选择贵要静脉肘关节上3 cm以上穿刺，穿刺前用巴德公司的Site-Rite5血管超声扫描仪评估血管，选择管径粗、静脉瓣少的血管作为穿刺，对血管细、位置深者应向患者及家属做好解释，征得同意后在超声引导下Selginger技术穿刺置管，提高穿刺的成功率，避免反复穿刺加重血管内膜的损伤。

3.2 置管人员需在临床工作5年以上，具有熟练的血管穿刺技术，并通过系统PICC置管培训考核合格后才能进行PICC置管操作，开展PICC置管医院的所有护理人员需通过系统的PICC维护操作培训考核。

3.3 做好患者的健康教育

3.3.1 穿刺前向患者说明PICC置管的目的、部位、方法，可能出现的不良反应和预防方法，取得患者的合作和理解缓解患者紧张情绪，签署同意书。

3.3.2 穿刺者动作娴熟，态度和蔼，适当和患者沟通，缓解紧张情绪匀速送管，如遇送管困难，暂停送管，给予按摩手臂或热水袋热敷肩臂部，适当调整手臂方向再送管。

3.3.3 穿刺后正确固定导管，嘱患者2 h后穿刺点无渗血的情况下进行手及手腕部的运动如握拳、旋腕、及抬臂等运动，热水泡脚，以促进穿刺侧上肢的血液循环，但避免置管侧肢体做负重，过度外展，游泳、做俯卧撑，打网球，羽毛球等过度运动。嘱患者每天饮水2500 mL以上，多吃水果，蔬菜，木耳，饮绿茶稀释血液。置管后第2天常规换药1次，以后如无异常每周维护1次，护理人员加强巡视观察，并告知患者自我观察，如有异常及时告知护士，及时处理。

3.3.4 对血管细、反复送管或调试导管的患者在穿刺点上方给予薄型泡沫辅料贴敷以促进血液循环预防静脉炎。

4 护 理

当患者出现穿刺侧手臂疼痛，肿胀，皮温升高等不适时，告之主管医师，遵医嘱联系影像学检查，一旦确诊DVT，安慰患者情绪，制动并抬高患肢，禁止热敷按摩，遵医嘱给予溶栓治疗，观察测量记录臂围、疼痛、肿胀、皮肤温度，观察有无皮下瘀点、瘀斑、牙龈出血倾向，监测患者血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原，嘱患者勿用力排便，严密观察，如果患者突然出现剧烈胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、发绀等肺栓塞症状，立即报告医师迅速处理[9]。本组患者通过皮下注射低分子肝素钠，口服阿司匹林，外涂低分子肝素钠软膏2～3周后复查7例患者血栓消失，1例血栓机化，症状减轻，臂围恢复，PICC保留正常使用。

[1]魏福岩.PICC置管并发上肢静脉血栓的护理[J].中国医疗前沿(上半月),2009,4(11):110-111.

[2]Grove GR,Pevec WC.Venous thrombosis related to peripherallyinserted central catheters[J].J Vasc Interv Radiol,2000,11(7): 837-840.

[3]程艳,蔡欣,刘基巍,等.恶性肿瘤与血栓形成[J].临床肿瘤学杂志,2010,15(4):376-379.

[4]Del Principe MI,Buccisano F,Maurillo L,et al.Infections increase the risk of central venous catheter-related thrombosis in adult acute myeloid leukemia[J].Thromb Res,2013,132(5):511-514.

[5]邢雷,孔令泉,厉红元,等.乳腺癌患者携带PICC化疗并发PICC相关性上肢深静脉血栓形成的诊治探讨[J].中国肿瘤临床,2011, 38(19):1223-1226.

[6]杨靖华.肿瘤PICC置管患者发生静脉血栓原因分析及预防措施[J].现代中西医结合杂志,2011,20(23):2966-2967.

[7]Debourdeau P,Farge D,Beckers M,et al.International clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of thrombosis associated with centralvenous catheters in patients with cancer[J].J Thromb Haemost,2013,11(1):71-80.

[8]黄卓燕,邢伟立,胡丽茎,等.PICC在耳鼻咽喉肿瘤患者应用中并发症的预防及护理[J].中华现代护理杂志,2012,18(9):1041-1043.

[9]万虹.肿瘤患者置入PICC后并发深静脉血栓的护理[J].实用临床医学,2011,12(3):110-112.

R473.73

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1671-8194（2015）01-0282-02

*通讯作者