26例开颅术中急性脑膨出的临床分析

毕成涛 王自龙

（大连市金州区第一人民医院，辽宁 大连 116100）

26例开颅术中急性脑膨出的临床分析

毕成涛 王自龙

（大连市金州区第一人民医院，辽宁 大连 116100）

目的探讨开颅手术中急性脑膨出的原因及防治措施。方法回顾性分析我院神经外科2006年6月至2013年6月7年开颅手术过程中出现急性脑膨出的26例患者的临床资料。结果死亡11例，植物生存6例，重残3例，中残2例，良好4例。结论开颅术中出现急性脑膨出后果严重，应根据发生原因采取不同对策，并采取一定的预防措施，降低术中脑膨出的发生率，以减少其导致的高病死率及致残率。

开颅术；脑膨出；并发症

在开颅术中发生急性脑膨出是非常严重的并发症，一旦出现，预后极差。本文对我院神经外科2006年6月至2013年6月7年来开颅手术过程中出现急性脑膨出的26例患者的临床资料进行回顾性分析，对其发生原因、防治措施以及结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组26例患者，男17例，女9例。年龄12～76岁，平均48.5岁。其中颅内肿瘤（右额叶胶质母细胞瘤和髓母细胞瘤）手术2例，脑血管畸形破裂出血手术1例，重型颅脑外伤手术23例。

1.2 临床特点：①颅内肿瘤患者术前均神志清楚，右额叶胶质母细胞瘤患者以癫痫发作为主要表现，髓母细胞瘤患儿以头痛及走路不稳为主要表现。脑出血患者术前处于昏迷状态，并发生脑疝，左侧瞳孔散大。重型颅脑损伤患者GCS：3～7分，单侧瞳孔散大6例，双瞳散大4例。②影像学表现：右额叶胶质母细胞瘤见右额叶占位，周围可见水肿带，增强MRI片可见肿瘤呈不规则环形显著强化。髓母细胞瘤患者MRI片见四脑室占位，侧脑室及三四脑室明显积水扩张，伴间质性水肿。脑血管畸形破裂出血患者CT表现为左侧基底节区脑内血肿，中线结构移位。重型颅脑损伤患者头CT表现均有不同程度的硬膜下血肿或弥漫性脑挫裂伤。中线结构移位明显，脑组织肿胀，侧脑室受压、环池消失，部分存在对侧少量硬膜外、下血肿。

1.3 术中经过：所有患者均采用全麻。右额叶胶质母细胞瘤患者术中切开硬膜后，出现麻醉过浅，患者躁动，脑组织自骨窗迅速膨出2.0 cm，迅速用手压住脑组织，防止脑组织继续膨出被骨窗切割，嘱麻醉师加深麻醉，给予过度通气，静点甘露醇250 mL及地塞米松20 mg，经处置后约5 min，脑组织压力恢复正常，顺利切除肿瘤。术后复查CT，未见迟发颅内血肿。髓母细胞瘤患儿采取枕下正中入路，术中先行脑室外引流释放脑脊液，手术切除肿瘤后见脑组织逐渐膨出，继续释放脑脊液后关颅。术后急查头CT，见右侧颞顶部出现巨大硬膜外血肿，右侧颞顶骨轻度凹陷骨折。急行右侧开颅硬膜外血肿清除术，患者顺利康复。脑血管畸形患者术前诊断为高血压脑出血，清除脑内血肿要关颅时，出现脑组织逐渐膨出，再次探查血肿腔，发现血肿腔内出现大量血肿，清除后于血肿壁底部发现畸形血管团，直达侧脑室，给予大部切除，送病理证实为脑血管畸形。重型颅脑外伤患者均行标准外伤大骨瓣切口，术中清除硬膜下血肿及电凝挫伤出血灶过程中，脑组织自骨窗迅速膨出，部分脑组织呈炸裂样改变，来不及修补硬脑膜及放置引流管，用脑压板刮除脑组织，全层缝合头皮。部分膨出速度相对较慢，给予人工硬脑膜简单修补关颅。然后根据情况紧急程度直接探查对侧或行头CT急查，结果发现受伤对侧硬膜外血肿6例，硬膜下血肿3例，同时合并硬膜外、下血肿2例，对侧脑内血肿3例，同侧脑内血肿1例。立即行开颅血肿清除术。8例为弥漫性脑肿胀，根据家属意愿行内减压术、对侧去骨瓣减压术或保守治疗，给予呼吸机辅助呼吸及药物治疗。

2 结 果

经术后6个月～1年的随访，死亡（重型颅脑损伤）11例，植物生存（重型颅脑损伤）6例，重残（脑血管畸形1例，重型颅脑损伤2例）3例，中残（重型颅脑损伤）2例，良好（2例肿瘤及2例重型颅脑损伤）4例。

3 讨 论

在开颅术中出现急性脑膨出往往造成严重后果，本组病死率达42.3%，植物生存达23.1%，重残达11.5%，部分原因同重型颅脑损伤本身伤情较重有关，但也说明了一旦出现术中急性脑膨出，预后较差。总结本文开颅术中出现急性脑膨出的原因，主要有以下几条：①术中麻醉过浅。颅脑手术的麻醉，除要求镇痛完全，维持生命体征平稳和减少不良反应外，关键在于控制和降低已升高的颅内压[1]。如果术中麻醉过浅，可能导致患者呛咳、躁动、喉痉挛、支气管痉挛等[2]，并可引起心率过快，血压上升，造成颅内压增高，加重脑膨出。因此在行开颅术时要和麻醉师沟通好，让麻醉师注意麻醉深度，通过药物和麻醉机的调节控制颅内压，防止颅内压过高。②迟发性颅内血肿。重型颅脑损伤，尤其是减速伤，冲击部位骨折板障和破损硬膜动脉出血，因原血肿和脑水肿产生的颅内高压的压迫，该部位尚未形成血肿或仅形成小血肿。当去骨瓣、清除血肿及脱水后脑压下降，该处已破损的血管和板障迅速出血，同时因血管自身丧失自主调节功能或因血管内外压力差增大而破裂出血，从而使术野邻近或远隔区域形成继发血肿，颅内压增高致恶性脑膨出[3]。此类血肿形成快，通常在切开硬脑膜、清除血肿后形成，脑组织疝出减压窗多，造成减压窗缘脑组织裂伤和静脉回流障碍，加重脑膨出，形成恶性循环[4]。对于肿瘤手术，如果术前存在脑积水，需要释放脑脊液来增加操作空间时速度宜慢。同时，对于儿童患者，因颅骨较薄，安放头钉时要防止刺穿颅骨和硬膜，引起出血。对于此类脑膨出，要立即明确原因，及时清除颅内迟发血肿，锲而不舍，往往可以挽救患者生命。③急性弥漫性脑肿胀。其可能机制为：a.重度颅脑损伤后脑血管急性扩张：外力（尤其是剪切力）使桥脑蓝斑、中脑网状结构、丘脑和下丘脑植物神经中枢等损害，导致脑血管自动调节功能丧失，血管麻痹，剪开硬膜清除积血后，压力突然降低，引起脑血管异常扩张，脑血流量和血容量迅速增加。脑组织水肿，或环池封闭致静脉回流障碍，形成弥漫性脑肿胀。b.患者术前呕吐窒息、呼吸道梗阻、低血压等原因造成脑组织缺血缺氧，二氧化碳蓄积，造成糖利用障碍、细胞内钙离子介导的氧自由基脂质过氧化物反应增强等，导致大片脑细胞内外的水肿，引起术中急性脑肿胀。c.另外，由于主要回流静脉或静脉窦受压或阻塞，引起脑组织淤血，也可造成术中急性脑肿胀。对于因急性脑肿胀引起的脑膨出，重在预防，术前应注意清理患者呼吸道，防止呕吐窒息及气道梗阻。术中采取控制性低血压是有效的治疗措施，同时要给予甘露醇和过度通气[5]。在切开硬膜前，要先行切开小孔释放积血和脑脊液，以平稳减压。若出现急性脑膨出，必要时行对侧去骨瓣减压术和内减压术。

总之，开颅术中出现急性脑膨出是非常严重的并发症，我们要采取一定的预防措施，降低术中脑膨出的发生率，以减少其导致的高病死率及致残率。

[1]雷永华.颅脑手术1000例的麻醉体会[J].中国中医药咨讯,2009, (3):76.

[2]冯宇,王丽波.婴幼儿一定深度麻醉下拔管与浅麻醉下拔管的麻醉比较[J]中外妇儿健康,2011,19(6):181.

[3]曹德文,聂柳,王鹏,等.开颅手术中恶性脑膨出的病因及防治探讨[J].中国医药导报,2010,7(26):134-137.

[4]吴思荣.伤后急性脑肿胀研究进展[J].国外医学:神经病学神经外科分册,1996,23(5):257-260.

[5]王忠诚.神经外科学[M].武汉:武汉科技出版社,2005:440-441.

R651.1+5

B

1671-8194（2015）01-0194-02