基层医院开展腹腔镜探查术在不明原因急腹症中的诊治体会

王 绪 任宏伟 李 宏 高显平

（北京怀柔医院普外科，北京 101400）

基层医院开展腹腔镜探查术在不明原因急腹症中的诊治体会

王 绪 任宏伟 李 宏 高显平

（北京怀柔医院普外科，北京 101400）

目的 探讨基层医院开展腹腔镜探查术在不明原因急腹症诊断及治疗方面的应用价值。方法 回顾分析我院2010年10月至2014年5月对53例不明原因急腹症患者实施腹腔镜探查术的临床资料。结果 本组53例患者全部术中明确诊断，腹腔镜下完成手术43例（81.1%），中转开腹手术10例（18.9%），腹腔镜组术后恢复顺利，开腹组术后发生伤口感染3例，肺部感染2例，肝功能损害2例，经对症治疗好转，均顺利出院。结论 腹腔镜探查术应用于不明原因急腹症患者，既可以明确诊断，又能同时进行治疗，成功率较高，为急腹症的诊断及治疗开辟了安全可靠的诊断及治疗方法，适宜于有条件的基层医院开展。

基层医院；不明原因；急腹症；腹腔镜探查术

急腹症是一组起病急、变化多、进展快、病情重，需要紧急处理的腹部病症，急腹症的诊断、鉴别诊断以及处理时机和方法的正确把握十分重要，一旦延误诊治，处理失当，常危及生命［1］。多数患者症状及体征典型、结合辅助检查，能够明确诊断并得到及时有效的治疗，对于部分症状及体征不典型的病例，虽然辅助检查技术手段的不断提升，明确诊断仍十分困难，临床上经常会出现延误诊断及治疗的情况，造成严重后果。随着腹腔镜技术的广泛开展及操作技术逐渐成熟，腹腔镜为急腹症的诊断及治疗提供了新的方法，较腹腔灌洗术等更能直接观察病变，做出更加明确的诊断，并为进一步治疗提供可靠的依据。我院于2010年10月至2014年5月对53例急腹症患者术前病因诊断困难，而有手术指征的患者进行了腹腔镜探查手术，取得了满意的效果，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：本组53例中男23例，女30例，16～67岁，平均48岁。患者均具有局限性或弥漫性腹膜炎体征。经病史、体格检查、实验室检查、X线检查、腹部超声及CT检查等均未能明确诊断。患者发病时间至手术时间从6 h～7 d。有明确外伤史8例。患者术前心肺功能评估可以耐受全身麻醉，凝血功能良好。

1.2手术方法：本组病例均采用静吸复合全身麻醉，气管插管。于脐上或脐下作10 mm切口做观察孔，建立气腹，压力为12～14 mm Hg，经鞘置入腹腔镜观察腹腔内病变情况，根据病变的部位及性质，再做5 mm操作孔，继续探查，评估病变情况，明确诊断，是否需进一步治疗，腹腔镜下可以完成治疗者，再做1～2操作孔完成手术操作，需中转开腹者及时中转开腹完成手术治疗。

2　结 果

本组53例患者，通过腹腔镜探查，全部明确诊断，其中原发性腹膜炎1例，肠系膜淋巴结炎2例，急性阑尾炎10例，Meckel憩室炎2例，胃溃疡穿孔8例，胃癌穿孔1例，十二指肠球部溃疡穿孔10例，急性胆囊炎穿孔2例，小肠破裂5例，结肠破裂1例，脾破裂4例，肝破裂2例，膀胱破裂1例，急性盆腔炎2例，卵巢黄体破裂出血2例。43例（81.1%）在腹腔镜下完成手术，10例（18.9%）中转开腹完成手术。腹腔镜下分别实施：腹腔冲洗引流术、阑尾切除术、胃十二指肠溃疡穿孔修补术、小肠破裂修补术、脾破裂修补术、肝破裂止血术（膀胱破裂由泌尿外科行腹腔镜膀胱破裂修补术）。开腹手术10例，包括急性阑尾炎4例，急性胆囊炎合并穿孔2例，胃癌合并穿孔1例，结肠破裂、脾破裂、小肠穿孔各1例。术后均放置腹腔或盆腔引流管，常规禁食、抗感染等治疗措施，术后2～10 d将引流管拔除，术后发生伤口感染3例，肺部感染2例，肝功能损害2例，均为开腹组病例，经对症治疗好转，全部病例治愈出院。

3　讨 论

腹腔镜技术在人体外科领域应用了数十年，其优越性得到了充分的肯定［2］。部分急腹症病例无法用常规检查方法得到确诊，因此，必须手术。而腹腔镜技术在手术中体现出了其明显的优越性，并且随着腹腔镜技术的不断发展，在外科急腹症的诊治中越来越多的被应用［3-5］。腹腔镜在不明原因急腹症探查的适应证及禁忌证：手术适应证包括患者能够耐受全麻，经过一般的手段检查不能明确诊断，有急诊剖腹探查指征都适应腹腔镜探查；禁忌证包括有严重肠管扩张或有绞窄性肠梗阻，有大出血、休克时不宜腹腔镜探查，有严重的凝血功能障碍者应列为禁忌［6］。本组共53例患者均经一般的检查项目检查不能明确诊断，且有明确的急诊剖腹探查指征，无明显的手术禁忌证，经腹腔镜探查全部病例均做出明确诊断，充分体现了腹腔镜探查术在不明原因急腹症诊断方面的优势。

急腹症是普外科常见病及多发病，由于其机制复杂、病情变化多端，治疗难度及风险较大，特别是对于一些表现不典型的病例，诊断及处理难度更大，传统的方式是开腹手术探查，但因其有手术创伤大、切口部位选择困难、难以做到全腹探查等缺点，尤其是对于阴性探查的患者其缺点更加明显，而腹腔镜探查具有创伤小、腹内视野广阔、清晰，可直视病变器官、损伤部位，辨明病变性质、严重程度，属“肉眼直视诊断”，确诊率高，是目前超声、CT、MRI等现代检查无法比拟［7］。我院病例资料符合上述特征，且对于大部分病例可以做到腹腔镜下治疗，减轻手术创伤，对需开腹完成手术的患者，可对病灶进行准确定位，指导切口的选择，避免盲目探查切口选择错误，多次延长切口等。对早期诊断不明确而有手术指征的患者，腹腔镜探查术可做到早明确诊断，早治疗，本组患者经过腹腔镜探查全部明确得到诊断，43例（81.1%）患者避免了开腹的创伤，充分证明了腹腔镜探查术的应用价值。

腹腔镜探查术根据术中探查情况决定是否需中转开腹手术，葛成华等［8］报道，应用腹腔镜探查不明原因急腹症16例，1例（6.25%）中转开腹手术；甘雨等［7］报道，应用腹腔镜探查不明原因急腹症患者52例，2例中转开腹手术，而本组10例（18.9%）中转开腹手术，分析原因可能为基层医院患者的特点，患者多年龄大（55～67岁）、经济条件差、发病时间长（＞3 d）、均有院外抗生素治疗史，入院后体征不典型，给诊断带来困难，术中见肠壁水肿、网膜包裹、局部解剖结构不清晰，腔镜操作困难，为患者安全，中转开腹手术，导致中转开腹率偏高。在急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术，胆绞痛发作超过3 d，常因Calot三角严重充血水肿，不易解剖，稍加分离常导致渗血不止，影响手术野，腔镜下难以处理时，应果断中转开腹手术［9］，本组2例胆囊穿孔病例亦符合上述特征，均因局部水肿、包裹，操作困难，中转开腹手术。本组中8例有外伤因素的急腹症患者，术前生命体征平稳，辅助检查可见腹腔少量积液，但未见游离积气，腹穿抽出少量浑浊液体2例，均具备腹腔镜探查的指征，经探查明确诊断，得到早期诊断诊断及治疗，其中5例避免开腹探查。

由于急腹症为常见病、多发病，基层医院接诊的此类患者的机会较多，患者多为年龄偏大，来自经济不发达地区、病程长，并多有院外治疗史等，致其体征不典型，且基层医院技术条件及医疗水平的限制，在处理不明原因急腹症患者方面令很多基层医院的医师头痛，加之目前医疗环境，要求医师尽早做出正确的诊断及治疗，腹腔镜技术的不断推广及进步，为不明原因急腹症的诊断及治疗开辟了一条新路，实践证明，腹腔镜探查术在治疗不明原因急腹症方面较传统的开腹手术方式确实具有十分明显的优势，其微创，安全，可靠等优点得到体现，值得在有条件的基层医院推广。

［1］陈孝平，汪建平.外科学［M］.8版.北京：人民卫生出版社，2013：479.

［2］郑民华.中国微创胃肠外科发展的思考［J］.中华胃肠外科杂志，2012，15（8）：765-767.

［3］Sahm M，Pross M.Acute appendicitis-changes in epidemiology，diagnosis and therapy［J］.Zentralbl Chir，2011，136（1）：18-24.

［4］葛春刚，胡志杰.腹腔镜腹腔探查在急腹症诊治中的应用［J］.中国普通外科杂志，2012，21（10）：1320-1323.

［5］傅继勇，陈超.急腹症行腹腔镜手术失败后再手术原因分析［J］.中华胃肠外科杂志，2012，15（6）： 608-610.

［6］秦新裕，姚礼庆.外科手术并发症的预防和处理［M］.上海：复旦大学出版社，2005：659.

［7］甘雨，曾家耀.腹腔镜探查术与开腹探查术在诊断不明急腹症中的临床比较研究［J］.中广西医学，2005，27（10）：1537-1539.

［8］葛成华，王世伟.腹腔镜在不明原因急腹症中的应用［J］.腹腔镜外科杂志，2007，12（2）：141-142.

［9］Golash V，Willson PD.Early Laparoscopic as a routine procedure in the management of acute abdominal pain［J］.Surg Endosc，2005，19（7）：882-885.

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1671-8194（2015）012-0097-02