餐后血脂与动脉粥样硬化的关系

乔晓艳　综述　李　华　审校

作者单位：昆明医科大学第一附属医院　老年病科　650032

餐后血脂与动脉粥样硬化的关系

乔晓艳综述李华※审校

作者单位：昆明医科大学第一附属医院老年病科650032

【摘要】动脉粥样硬化(Atherosclerosis, AS)是由多种危险因素相互作用所致的一类多因素疾病。大量流行病学调查和临床研究证实，血脂异常是致动脉粥样硬化的独立危险因素之一。多年来，临床及科研多集中于观察空腹血脂水平的变化，而忽略了对24小时中人体绝大多数时间处于餐后血脂动态变化之中的研究。餐后血浆脂代谢主要以富含甘油三脂的脂蛋白(TRL)及其残粒升高为最明显。70年代有人首次提出血脂的餐后阶段是AS的关键时期，近几年餐后血脂的研究受到越来越多的关注。现就餐后血脂与动脉粥样硬化的相关研究进展作如下综述。

【关键词】餐后血脂动脉粥样硬化机制防治

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2015.06.037

【Abstract】Atherosclerosis is a multifactorial disease that caused by a class of more factors. A large number of epidemiological and clinical studies confirmed that dyslipidemia is one of the independent risk factors for atherosclerosis.Over the years,clinician and researcher more focused on observing the changes of fasting blood lipid levels,while ignoring the research about boby’s day of the vast majority of time in the dynamic change of postprandial lipid.Postprandial plasma lipoprotein of the lipid metabolism mainly rich in triglycerides(TGRLP) and its residual grain significantly increasesd.For the first time,someone who are put forward atherosclerosis a key period, postprandial blood lipid research have also been more and more attention in recent years.Now reviews postprandial blood lipid and atherosclerosis related research progress.

通讯作者※为

收稿日期：2015-11-15

Postprandial blood lipid and atherosclerosis(QIAOXiaoyan,LIHua.Departmentofgeriatrics,FirstaffiliatedhospitalofKunmingmedicaluniversity650032,China.)

【Key words】postprandial blood lipid, atherosclerosis, mechanism, treatment

当前，以动脉粥样硬化(AS)为基础的心脑血管疾病已成为危害人类健康的头号杀手[1]。而AS是由多种因素作用于不同环节所致，其主要因素有血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病和糖耐量异常等，这些因素称为危险因素，其中血脂异常是最重要危险因素[2]。然而，随着我国社会经济的迅速发展，人民生活水平的提高，血脂异常人群逐年增加，2007年已达到1.6亿[3]，控制血脂水平已成为防治AS的重要步骤。目前公认的导致AS的血脂异常指标有低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoproten-cholesterol, LDL-C)和甘油三酯(triglyceride,TG)的升高及高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol, HDL-C)的降低，其中LDL-C是导致AS的基本因素。LDL通过血管内皮进入血管壁内，在内皮下滞留的LDL被修饰成氧化型LDL(Ox-LDL),巨噬细胞吞噬Ox-LDL后形成泡沫细胞，后者不断地增多、融合，构成了动脉粥样硬化斑块的脂质核心。然而多项临床试验表明即使采用大剂量的他汀类药物强化治疗使LDL-C水平降低至1.8mmol/L(70mg/dl)，仍存在约50%的心血管事件危险[4,5]，这就意味LDL-C不是心脑血管疾病发病的唯一风险，其他血脂异常也参与AS的过程。我们忽略了人类一天中的大部分时间都是处于餐后(食物消化及其后6～8小时内)状态，而流行病学研究和目前临床上应用的血脂参数都是在空腹状态下测定的，空腹状态下的血脂参数不能准确、全面地反映血脂代谢的全进程及其导致AS的机理，而且延迟的餐后代谢常发生在空腹血脂异常之前[6]，结合餐后血脂测定可以更早、更及时地预测发生AS的危险程度[7]。因此，对餐后血脂代谢的研究更为重要和引人关注。本文就餐后血脂的特点、意义及对AS的影响与防治措施做一综述。

1.空腹血脂与餐后血脂的特点及意义

1.1空腹血脂的特点及意义空腹血脂是指禁食12小时后检测的血浆脂质水平，主要包括总胆固醇(total cholesterol,TC)，TG，HDL-C和LDL-C。我国的队列研究表明，血清总胆固醇(TC)或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素之一[8,9]。Saghafi H等选取114例研究对象进行一级亲属心血管危险因素研究发现，同时存在高TG水平、低HDL-C及高LDL-C是导致AS的血浆脂蛋白谱[10]。TC，LDL-C升高1%，冠心病(CHD)患病率增加2%~3%[11]，HDL-C与CHD患病率呈负相关，HDL-C降低0.026mmol/L，CHD的发生风险会增高2%~3%[12]。然而，王淼等通过一项关于中国35~64岁人群血清甘油三酯与心血管病发病危险关系的研究显示，在35~64岁中国人群中，TG是急性冠心病事件发病的独立危险因素,急性冠心病事件的发病危险从TG≥1.15mmol/L即开始升高[13]，而该研究检测的TG是空腹TG。由于TG是甘油三脂肪酸酯，主要来源于饮食脂肪的吸收和体内合成，因此，餐后TG水平变化能够准确反映其代谢状况。

1.2餐后血脂的特点及意义

1.2.1餐后血脂的特点：餐后血脂是指进食至血中葡萄糖、氨基酸、甘油三酯等营养物质恢复到餐前水平这一段时间的血脂变化情况。餐后血脂代谢异常主要表现为餐后甘油三酯升高[14]。正常人TG在餐后2小时达高峰，峰值为空腹时1.7~3倍(平均2倍)，8小时接近空腹水平；AS患者餐后TG峰值延迟至3~4小时，8小时不能恢复至空腹水平[15]。由于目前关于餐后血脂的研究中以不同的研究对象脂肪餐后TG代谢的情况作为参比，故尚缺乏统一检验值的标准。傅晓英等通过对33例空腹甘油三酯水平正常的2型糖尿病患者高脂肪餐负荷试验/脂肪耐量试验的研究提出：TG4h值>2mmol/L定为餐后TG水平增高，TG4h值≤2mmol/L为餐后TG水平正常[16]。

1.2.2餐后血脂的测定方法：目前由于受饮食及抽血时间等多因素的影响，临床上尚无测定餐后TG的统一标准方法。早期的一些实验研究通常以TG曲线下面积(AUGTG)=2TG2h+TG4h+TG6h+TG8h)-7TG0作为反映高脂餐负荷后血清TG反应水平的综合指标。因此种检测需测定餐后多个时间点的血清TG值，在临床实际操作过程中存在一定难度。后来有研究发现CHD，高血压等患者餐后4小时TG浓度显著高于正常人群，餐后血清TG反应水平(尤其是餐后4小时)与空腹TG水平相比是CHD更敏感的预测指标[17,18]。故2004年有学者开始尝试将餐后4hTG水平作为某些受试者AUGTG的替代指标[19]。

餐后甘油三酯测定需要对受检者进行高脂肪餐负荷试验/脂肪耐量试验，目前高脂餐负荷试验/脂肪耐量试验的方法尚未统一。国内学者根据各自研究的对象和目的，参照相关国外标准，结合中国人饮食习惯，制定了不同的脂肪餐负荷试验。例如，刘玲参照Vogel等[20]的改良方案,总热量为800kcal,脂肪的热量占56%。所有被检者在受试前禁食12～14小时，第二天清晨10~15分钟内进食完脂肪餐，分别采集餐前及餐后4小时的血标本各5ml。在受试期间被检者只饮水，轻体力和脑力活动。由于国外的脂肪餐负荷试验一般明显高于普通中国人饮食量，不符合中国人的饮食习惯和热量需求，研究并建立一种更加适合中国人的脂餐方案实属必要。

1.2.3餐后血脂的意义：血清TG主要存在于极低密度脂蛋白(VLDL)及乳糜微粒(CM)中，合称为富含甘油三酯的脂蛋白(TRL)。餐后血脂代谢异常主要表现为TRL水平的增高及清除延迟，致餐后高血脂，是AS的重要原因[21~23]。早在50年代，Gofman等就曾通过分离型超速离心方法发现TRL浓度增加与早期CHD有密切关系[24]。20世纪70年代，美国学者Zilversmit提出餐后阶段的血脂代谢是致AS的关键时期[25]。近年来也有学者对餐后血脂进行了相关的研究，认为餐后血脂异常与AS密切相关，是一个独立危险因素[26]。Nordestgaard等的一项研究结果显示，不论男女餐后TG的增高会增加心肌梗死(MI)、缺血性心脏病(IHD)及死亡的风险，餐后高TRL预测CHD的准确率高于空腹TG及低HDL[27]；李超[28]等通过对餐后血脂异常与缺血性脑卒中关系的研究发现，餐后血脂异常与缺血性脑卒中密切相关。

在排除其他致AS的危险因素后，餐后血脂参数更能准确而真实地反映人体发生AS的危险程度，如儿童脂肪餐后不同体重指数TG水平均升高，并且体重指数越高，餐后TG升高越明显，餐后TG达高峰时间也显著延长[29]；健康青年人脂肪餐后出现血脂异常，主要表现为餐后TG的升高[30]；老年人餐后血脂高于空腹血脂，以TG和LDL增高明显[31]。在T2DM中，不良的餐后血脂可能会导致急性冠脉综合征(ACS)和AS的发展，而T2DM患者较正常人有明显的餐后血脂代谢紊乱，只有空腹TG升高的T2DM患者其空腹TG水平与颈动脉内中膜厚度(CAIMT)显著相关,而当空腹TG水平正常时则无此相关,但餐后TG水平与CAIMT显著正相关[32~34]；因此餐后血脂异常也应引起高度重视，除了避免高脂饮食、控制体重外，不同年龄人群、不同疾病患者均应增加餐后血脂的检测，对评估脑卒中、ACS的危险因素，及时做到一级预防有重要意义，从而达到使心脑血管病不发生或推迟发生的目的。

2.餐后血脂异常对AS的影响

2.1TRL致ASTRL是血浆中TG主要的存在形式，血浆中增高的TRL可以直接损伤血管内皮细胞，通过内皮屏障进入动脉壁内沉积[35]，对于餐后血脂代谢异常的患者，餐后TRL微粒的清除障碍，使内皮细胞长时间暴露于高浓度TRL微粒的作用下，从而促进AS的发生和发展。Ceriello等研究显示，一次性高脂饮食造成的一过性餐后高TG改变，就可以引起内皮细胞氧化应激反应，导致内皮细胞损害，随着餐后富含TG脂蛋白水平的增加，内皮功能进一步恶化[36]。此外餐后高TG可明显促进游离脂肪酸(FFA)水平升高，导致高凝低纤溶状态，炎性细胞因子表达和补体系统激活,从而诱导炎症反应,导致动脉粥样硬化发生[37]。

2.2餐后低HDL及高小而密低密度脂蛋白(smLDL)致AS餐后TG血症不仅表现为TG水平升高，而且产生大量富含胆固醇酯(CE)的TRLS残粒，同时使HDL-C水平降低及smLDL浓度升高。各种血浆脂蛋白之间存在有胆固醇酯转运蛋白(CETP)和脂质转运蛋白(LTP)介导的胆固醇酯(CE)与TG的平衡，当餐后TG升高时，CETP的水平也升高，而且由于浓度梯度差而相互转移(HDL富含CE，TRL富含TG)，HDL与TRL的脂质交换增加，HDL的CE向TRL转移增加，并交换TG，使HDL-C下降，HDL-C被视为是人体内具有抗AS的脂蛋白[38,39]，HDL-C的下降促进AS发生、发展[40]。TRL除具有直接致AS作用外，还可以决定LDL亚型，TRL在CE转运蛋白介导下与LDL和HDL发生脂质交换，使LDL和HDL输出CE，回收TG。LDL中的TG经肝脂酶作用水解，产生smLDL，后者易被氧化修饰，氧化后的LDL易致AS[41]。

2.3其他因素餐后TRL浓度的增高可以激活凝血因子VII、FX促进凝血反应倾向，激活纤维蛋白溶酶原激活抑制因子，并可以抑制纤溶酶原受体，抑制纤溶，促进血栓形成，而血栓形成是AS形成的关键因素[17]。此外，餐后高TG血症对血管平滑肌细胞有促进增殖的作用，对AS的形成也有重要影响[42]。

3.餐后血脂异常的防治措施

多项研究结果显示，TG是远期心血管事件的报警器[19,43]。因此早期预防及治疗餐后血脂异常至关重要。有研究证实除了临床药物的治疗干预，改善饮食习惯，降脂饮食对脂代谢紊乱的易感人群有积极的辅助治疗和预防意义，具体如下：

3.1非药物治疗①改善生活方式：限制高脂肪食品摄入，选择胆固醇含量低的食品，如蔬菜、豆制品、瘦肉等；适量摄入含较多不饱和脂肪酸(控制饱和脂肪酸)，如各种植物油类，控制动物油类的摄入；改变做菜方式，少吃煎炸食品。②戒烟，限酒，适量饮酒可使冠心病的患病率下降[44]。酗酒或长期饮酒，则可以刺激肝脏合成更多的内源性三酰甘油，使血液中LDL浓度增高引起高胆固醇血症[45]。嗜烟者冠心病的发病率和病死率是不吸烟者的2～6倍，且与每日吸烟支数呈正比[2]。③加强锻炼，控制体重：超重者要减轻体重，应在医生指导下逐步减轻体重，以每月减重1~2kg为宜。加强体力活动和体育锻炼，体力活动不仅能增加热能的消耗，而且可以增强机体代谢，提高体内某些酶，尤其是脂蛋白酯酶的活性，活化β氧化途径，使肌肉能更多摄取和利用FFA及胆固醇[46]。

3.2药物治疗在非药物治疗的基础上血脂仍未控制在理想水平的患者，可选择使用他汀、贝特、烟酸、胆酸整合剂类及血液生物疗法等调脂药物治疗。

综上所述，餐后高血脂是形成AS的基础，是心脑血管疾病事件发生的危险因素，控制餐后血脂对预防心脑血管病变具有重要意义。但是目前临床医生对于餐后血脂的认知及重视程度仍不够，对于餐后血脂的测定尚无统一的标准，许多研究也主要在于探讨。希望在不久的将来餐后血脂能够得到更大的重视并制定出统一的测定标准及参考值。这样我们就可以把空腹与餐后血脂相结合进行动脉粥样斑块的动脉预防及健康保健工作。

参考文献

1Farzadfar F,Finucane MM,Danaei G,et al.Global Burden of Metabolic Risk Factors of Diseases Co1laborating Group(Cholesteral).National,regional,and global trends in serum total cholesterol since 1980:Systematic analysis of health examinatlon surveys and epidemiological studies with untry—years and 3.0million articipants[J].Lancet, 2011,377:578-586.

2陆再英，钟南山.内科学[M].第7版.人民卫生出版社，2007：268.

3中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.2007中国成人血脂异常防治指南[J].中华心血管病杂志，2007,35(5)：390-409.

4LaRosa JC,Grundy SM,Waters DD,et al.Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease[J].NEngl J Med,2005,352:1425-1435.

5Ridker PM,Rifai N,Rose L,et al.Comparison of C-reactive protein and low-density lipoprotein cholesterol levels in the prediction of first cardiovascular events[J].N Engl J Med, 2002, 347: 1557-1565.

6Braschi S. Postprandial hyperlipidemia, small and dense LDL, HDL subfraction[J]. Ann Med Intern,2001,152:162-168.

7Karamanos BG, Thanopoulou AC, Roussi-Penesi DP.Maximal post-prandial triglyceride increase reflects postprandial hypertriglyceridaemia and is associated with the insulin resistance syndrome[J].Diabetic Medicine,2001,18(1):32-39.

8刘静，赵冬，晃兆苏，等.低密度脂蛋白胆固醇与心血管病发病关系的前瞻性研究[J].中华心血管病杂志，2001，29(9)：561-565.

9李莹，陈志红，周北凡，等.血脂和脂蛋白水平对我国中年人群缺血性心血管病事件的预测作用[J].中华心血管病杂志，2004，32(7)：74-78.

10Saghafi H, Mahmoodi M J, Fakhrzadeh H, et al. Cardiovascular risk factors in first-degree relatives of patients with premature coronary artery disease[J]. Acta Cardiol,2006,61(6): 607-613.

11张永军.冠心病患者的血脂水平测定及意义[J].中国医药科学，2011,1(15)：108-109.

12Mahmoud MS，Asmaa SA，Nahed AA.The reliability of the National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel Ⅲ(NCEP/ATP Ⅲ)and the International Diabetes ederation (IDF) definitions in diagnosing metabolic syndrome (MetS) among Gaza Strip Palestinians[J]. Diabetes Metab Syndr,2012,6(1):4-8.

13王淼、赵冬、王薇，等.中国35~64岁人群血清甘油三酯与心血管病发病危险的关系[J]. 中华心血管病杂志，2008，36(10)：940-943.

14吴家明,葛亚东,芮志莲.原发性高血压患者餐后血脂水平的动态分析[J].中华全科医师杂志, 2007,3：173-174.

15牛甲民，刘同宝.空腹血脂正常中年男性动脉粥样硬化与餐后血脂水平关系[J].中国临床实用医学，2008，8(2)：44-46.

16傅晓英，张菱，鲁平，等.空腹甘油三酯水平正常的2型糖尿病患者脂肪餐负荷试验的临床研究[J].中华内分泌代谢杂志，2000，16(2)：95-98.

17苏琳，孙立新，张庆文，等.老年冠心病患者餐后高甘油三酯血症与颈动脉及股动脉粥样硬化的关系[J].中国动脉硬化杂志，2003，11(1)：53-56.

18Cabezas MC,de Bruin TW,Jansen H,et al.Impaired chylomicron remnant clearance in familial combined hyperlipidemia[J].Arterioscler Thromb,1993,13(6):804-814.

19刘玲，赵水平，程艳春，等.检测高脂餐后高三酰甘油血症的最佳时间切点[J].中华内分泌代谢杂志，2004，20(1)：23-25.

20Vogel RA, Corretti MC, Plotnick GD.Effect of a single high-fat meal on endothelial function in healthy subjects[J].Am J Cardiol, 1997, 79:350-354.

21李国伟.高三酰甘油血症与冠心病关系及防治的研究[J].中国实用医药,2008，33： 194-196.

22Botham KM,Wheeler-Jones CP.Postprandial lipoproteins and the molecular regulation of vascular homeostasis[J].Progress in lipid research, 2013,52(4):446-464.

23Grosskopf I,Baroukh N,Lee SJ,et al.Apolipoprotein A-V deficiency results in marked hypertriglyceridemia attributable to decreased lipolysis of triglyceride-rich lipoproteins and removal of their remnants[J].Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology, 2005,25(12):2573-2579.

24Gofman JW,Glazier F,Tamplim A,et al.Lipoproteins,coronary heart disease and atherosclerosis[J].Physioi Rev, 1954,34:589-607.

25Zilersmit DB.Atherogenesis:A postprandial phenomenon[J].Circulation, 1979,60: 3473-3485.

26Kathleen M,Botham, Caroline P.D,et al.Postprandial lipoproteins and the molecular regulation of vascular homeostasis[J].Progress in Lipid Reserch, 2013,52(4):446-464.

27Nordestgaard BG, Benn M, Schnohr P,et al.Nonfasting triglycerides and risk of myocardial infarction, ischemic heart disease, and death in men and women[J].JAMA: The Journal of the American Medical Association, 2007, 298 (3):299-308.

28李超，米娜，李晓红.餐后血脂异常与缺血性脑卒中的关系[J].中华老年心血管病杂志， 2011，13(2)：113-114.

29黄雪梅，龙国文，邓映霞，等.肥胖儿童脂肪餐后血脂动态变化与体质量指数的相关性研究[J].实用儿科临床杂志，2005,20(11)：1114-1117.

30胡芬.健康青年人脂肪餐后血脂及血小板参数变化的研究[D].南昌大学，2004.

31梁军.老年人餐后血脂测定及临床意探讨[C].中华医学会第七次全国检验学学术会议，2008.

32韩玲玲,张锦,王玉霞，等.2型糖尿病患者餐后血脂与颈动脉内-中膜厚度的关系研究[J].中国全科医学，2011,14(1c)：260-263.

33Anderson RA,Jones CJ,Goodfellow J.is the fatty meal a trigger for acute coronary syndromes[J]. Atherosclerosis,2001,159(1):9-15.

34Teno S,Uto Y,Nagashima H,et al.association of postprandial hypertriglyceridemia and carotid intima-media thickness in patients with type 2 diabetes[J].Diabetes Care, 2000, 23(9): 1401-1406.

35Sattar N, Petrie JR, Jaap AJ.The atherogenic lipoprotein phenotype and vascular endothelial dysfunction[J].Atherosclerosis,1998,138 (2):229-235.

36Ceriello A,Quagliaro L,Piconi L,et al.Effect of postprandial hyertriglyeeridemia and hyperglycemia on circulating adhesion mol-ecules and oxidative stress generation and the possible role of simvastatintreatment[J].Diabetes，2004,53:701-710.

37A lipour A, Elte JW, van Zaanen HC, et al. Novel aspects of postprandial lipemia in relation to atherosclerosis[J]. Atheroscler Supp l,2008, 9(2):30-44.

38Gotto AM Jr,Brinton EA.Assessing Iow levels of high-density Lipoprotein cholesterol as a risk factor in coronar heart disease:a working group report and update[J].J Am Coll Cardiol, 2004,43(5):717-724.

39Duffy D,Rader DJ.emerging therapies targeting high-density lipoprotein metabolism and reverse cholesterol transport[J].Circulation,2006,113(8):1140-1150.

40Frets H, Kraft HG, Sandholzer C, et al. Lipoprotein(a) is increasedin triglyceride-rich lipoproteins in men with coronary heart disease, but does not change acutely following oral fat ingestion[J].Atherosclerosis,1996,122(1):127-134.

41Stalenhoef AF,De GJ.Association of fasting and nonfasting serum triglycerides with cardiovascular disease and the role of remnant like lipoproteins and small dense LDL[J].Curr Opin Lipidol,2008,19(4):3553-3561.

42Roche MH,Gibney MJ.The impact of postprandial lipemia in acceleration ather othlomhosis[J]. Cardiovascular Risk，2000,7(5):317-324.

43Schaefer EJ,Audelin MC,McNmara JR,et al.Comparison of fasting and postprandial plasma lipoprotions in subjects with and without coronary heart disease[J].The American Journal of Cardiology, 2001,88(10):1129-1133.

44刘品明，Shailendrasing Dosieah，郑海生，等.东亚男性饮酒与冠心病的关系[J].中华心血管病杂志，2010，38(11)：1038-1044.

45张明华，叶平.饮酒与血脂代谢异常研究进展[J].心血管病学进展，2010,31(3)：370-373.

46孙莉敏，胡永善，昊毅.运动锻炼对Ⅱ型糖尿病患者血脂与体质指标的影响[J].中华运动医学杂志，2002，1(21)：51-53，94.