医师“拒诊权”相关问题的思考

臧运森,田 侃,贺云龙



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医师“拒诊权”相关问题的思考

臧运森,田 侃,贺云龙

近年来，国内医患矛盾激化，伤医事件频发，使得医师成为“高危”职业。为维护医师的权益，法律界和伦理学界对于医师“拒诊权”的讨论已经甚嚣尘上。医师有不得拒绝诊疗的义务，但是拒绝对患者实施诊疗服务必然有其深层的原因。本文立足于法律和伦理层面，指出医师“拒诊权”存在的问题，并对如何完善相关法律规定及现实操作进行思考，以达到改善医患关系、减少医疗纠纷的目的。

医生拒绝医治；权力,职业；医生病人关系；责任,法律；伦理分析

臧运森,田侃,贺云龙.医师“拒诊权”相关问题的思考[J].中国全科医学，2015，18(5)：556-559.[www.chinagp.net]

Zang YS,Tian K,He YL.Study on issues of doctors′ right of "refusal of diagnosis and treatment"[J].Chinese General Practice，2015，18(5)：556-559.

近年来，国内伤医事件频发，医师的健康、生命权益受到严重威胁。与以往不同的是，已有当事医师和医疗机构做出了比较强势的表示，在事件得到合理解决之前，拒绝为伤人患者开展诊疗服务，“拒诊权”的争论也由此展开。

相当数量的医师和法学界学者支持“拒诊权”，医师在生命安全基本权益得不到保障时，是不能开展正常诊疗服务的，所以“拒诊权”是医务人员迫不得已的一种自我保护方式。与此同时，患者则认为，医师的责任就是救死扶伤，作为医师，应该将患者的利益放在首位，公开宣布“拒诊权”违背医师天职，是没有医德、以冷暴力对待患者的恶劣行为，违背了《执业医师法》的规定，应当受到法律的制裁。

1 医师不得拒绝诊疗义务的依据

1.1 法律依据 法律义务是法律关系中的义务主体依照法律规定，为满足权利主体需要而进行一定行为或不进行一定行为的必要性[1]。法律义务既是法律对义务主体的内在要求，也是以国家保障权利主体利益的必然选择。

《执业医师法》第3条规定：医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。第24条规定：对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。第28条规定：遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，医师应当服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣。医务人员应树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务。与医务人员最直接相关的《执业医师法》规定医师负有社会责任，有救治患者的责任和义务，同时具有人道主义精神，服从国家和患者利益。此外，《传染病防治法》第52条规定：医疗机构应当对传染病患者或者疑似传染病患者提供医疗救护、现场救援和接诊治疗，书写病历记录以及其他有关资料，并妥善保管。《艾滋病防治条例》第41条规定：医疗机构应当为HIV感染者和艾滋病患者提供艾滋病防治咨询、诊断和治疗服务。医疗机构不得因就诊者是HIV感染者或者艾滋病患者，推诿或者拒绝对其其他疾病进行治疗。《刑法》第335条规定了医疗事故罪，医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。国家依靠法律明确了医师的责任和义务，也是医师开展诊疗所必须遵守的信条，说明医师“拒诊权”是没有法律依据的。

1.2 伦理依据 医学表达的是对人类生命的最深切关怀。1996年，中、美、英、法、德、智利等十四个国家联合制定了《十四国宣言》，将医学的目标归纳为：预防疾病和损伤，促进和维持健康；解除由疾病引起的疼痛和疾苦；治疗、照护患病和无法治愈的患者；避免早死但追求安详死亡。医师肩负救死扶伤的责任，应该平等对待每一位患者，应在其能力范围内提供力所能及的医疗服务。

希波克拉底医师誓言中阐述医师的责任为：我愿尽余之能力与判断力所及，遵守为病家谋利益之信条，并检柬一切堕落和害人行为，我不得将危害药品给予他人，并不作该项之指导，虽有人请求亦必不与之。尤不为妇人施堕胎手术。我愿以此纯洁与神圣之精神，终身执行我职务。《日内瓦宣言》(Declaration of Geneva)将患者的健康视为医师首要的顾念，并要求医师尽自己的力量维护医业的荣誉和高尚传统。《赫尔辛基宣言》(Declaration of Helsinki)宣示医师的使命在于促进和维护人类的健康，以其专业知识及良知奉献于此使命。《国际医疗伦理规章》(International Code of Medical Ethics)亦宣示“在实施任何可能危及病患身心之医疗措施时，医师应以病患之福祉为唯一考虑”。从伦理角度看，无论是国际还是国内，都将医师的责任进行了明确阐述，将科学与道德的双重责任与标准赋予给医师。医师的“拒诊权”也是没有伦理来源的。

相关法律和伦理已明确，医师是不得拒绝为患者提供诊疗服务的。医师对于患者，无论从法律规定还是医学伦理角度，都负有必须开展诊疗服务的义务。在医师的工作时间、工作范围内，有条件救治的，无正当理由不得拒绝或延迟治疗。

2 医师拒绝诊疗的现实操作及分析

2.1 医师不具有“拒诊权” 医师的“拒诊权”涉及许多问题，而贯穿其中的最重要的问题就是医师权利与义务及患者权利与义务关系的问题。法律赋予了医师相关的权利，但同时医师也具有依照法律法规和医学伦理要求提供优质医疗服务的义务。患者有获得基本医疗的权利，相对应的就必须履行法律规定的义务。

医疗行为已经发展为一种职业行为，具有高度的专业性。只有具有依照法律程序取得资格的医师才具有开展诊疗的合法资格，这就说明医疗行业具有垄断性，但医疗卫生事业又是国家的一项公益事业，所以同时具有公益性。医师就是这种被授权具有垄断性和公益性为民众提供医疗服务的特殊职业。鉴于医疗行业的特殊性，医师不得拒绝诊疗的义务是必然的，也是必须的。医师必须把患者的利益放到首要的位置，并以患者的健康利益作为行动的标准。基于此，医师是不具有“拒诊权”的。

当前世界多数国家是否认医师“拒诊权”的。日本《医事法》第19条规定：从事诊疗医师，无正当事由，不得拒绝诊查治疗之招请。应招义务之内容包括：诊查，即医师检查患者身体；治疗，即对患者使用能减轻疾病或恢复健康的各种医学方法。法国《刑法》第63条第2款规定：对自己或第三人并无危险，能用自己作为或发起救助使他人脱险，故意不为救助而使其陷于危险者，可以处以3个月～5年监禁，并处360～15 000法郎的罚金，或仅处其中之一刑。此项规定也往往被扩张解释适用于医师诊疗方面[2]，这表示如果医师拒绝为患者提供服务，就可能因触犯《刑法》遭到监禁。同样，在我国，医师是不具有拒绝为患者诊断的权利的，一般情况下，医师必须为患者开展诊疗，如果违反了相关的规定要受到相关的法律制裁。

2.2 在特定条件下，“拒诊权”是成立的 医务工作对象的特殊性注定医师行业是受人尊敬的职业。当前医患关系恶化，伤医事件的发生也使得医师权益保障的呼声越来越高。在医师执业的现实操作中也会遇到一些棘手问题。

2.2.1 患者不履行义务，医师是否具有“拒诊权” 众所周知，缴纳治疗费用、遵守医院规章制度是患者在接受诊疗服务过程中必须履行的义务。患者的诊疗权利是建立在现实中，医师按照医疗机构的规章制度实行先缴费再开展医疗的现象，被视为医师拒绝诊疗的最主要表现。但是医师是按照医疗机构的规章制度开展医疗服务，医疗机构正常诊疗活动的开展必须有收入来源的支撑，其主要收入不是国家的财政支持，而是医疗机构自己“创造收入”，这使医务人员为确保生存必须执行此类政策。缴纳诊疗费用是患者应尽的义务，所以先缴费再开展诊疗也无可厚非。但医疗机构始终应该将患者的生命健康权益放在首位，此时医师不具有“拒诊权”，医师必须开展对患者的积极医疗。

2.2.2 患者及患者家属不配合诊治，医师是否具有“拒诊权” 患者有与医务人员积极配合治疗、签署同意书的义务，有接受强制治疗的义务。但是法律同样赋予了患者对诊疗服务的自主决定权，如果在开展诊疗时患者不配合医师，或者需要手术及其他诊疗方式时患者或家属拒绝配合或签字[3]，这就使医师诊疗服务的开展受到了很大限制。在患者不配合诊疗的情况下，法律更趋向于限制医师的权利，在利益自主权方面对患者的充分尊重[4]，在此种现实操作中，往往被选择的是医师，是无所谓“拒诊权”的。

2.2.3 医师生命健康或者人格尊严受到危害，医师是否有“拒诊权” 医务工作具有专业性和不确定性，由于患者医学知识的缺乏和对医学技术的不了解，在现实的诊疗活动中没有达到患者或家属的期望值时便大打出手，辱骂医师、围堵医师、伤害医师及打砸医院的行为时有发生。《执业医师法》第21条规定：医师具有按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人执业活动相当的医疗设备基本条件的权利；具有在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯的权利。患者有尊重医务人员人格的义务，若医师连最起码的安全权益都难以保障，就无法正常开展医疗行为。拒绝对患者的诊疗属于无奈之举，但同样是为患者利益考虑，因医师诊疗带有一定的主观性，若没有正常的诊疗环境，医师难以确保其诊疗的准确性，此时医师的拒绝诊疗恰恰保障了患者的权益。

根据“马斯洛需求层次理论”，需求分成生理需求、安全需求、社交需求、尊重需求和自我实现需求5个层次，医师的职业发展与马斯洛需求层次理论非常吻合。医师在开展诊疗服务时，首先要保障最基本的生理需求和安全需求，其次关注和配合医师的诊治、对医师人格和职业的尊重、医师获得尊重和自我实现的需求。从已经发生的拒诊事件来看，医师并没有拒诊每一个就诊者，而是拒绝对可能威胁自身安全或者不履行义务的患者提供医疗服务，这一点无论站在医师角度还是患者角度都应当得到理解和支持。

3 “拒诊权”产生的原因探究

3.1 诊疗主体层面 首先，人的社会性决定了医学的社会性，医学的社会性也体现在疾病的多样性。医学是一门不断发展和完善的科学，限于当前医疗技术水平和医师个人认知能力的有限性，拒绝诊疗在某种程度上是对患者负责，不能求全责备。其次，医疗行业本身就是高风险行业，为避免陷入医疗纠纷和被伤害的困境，少数医师采取先保护自身后维护患者利益的行为有悖于伦理操守[5]，缺乏基本的救死扶伤的专业精神。再次，由于医患之间互信缺失，医患双方从利益的共同体演变为博弈的对手，医疗机构出于对效益的考虑，规定必须在缴纳相关费用后才能开展诊疗，这样积极救助的义务就会被利益要求所取代，也使得拒绝开展诊疗服务的现象时有发生。

3.2 患者层面 患者权利意识觉醒，希望在诊疗服务中积极参与，达到与医师平等的关系，然而普遍存在的高门诊量导致医师对单个患者诊疗时间过短，由于医师诊疗时间短、费用高易造成患者的抵触情绪。而多数患者又缺乏对诊疗服务的系统认识，对诊治的期望值过高，当诊疗结果不能满足患者预期时时常会出现极端行为。而这些主观臆断的行为往往影响医师正常诊疗的开展。社会存在一些“不良患者”，为了达到其不良的目的，进行“职业”医闹，扰乱正常的医疗秩序，使得医师无法开展诊疗活动，此时医师不得已而选择拒绝诊疗也是明智的。

3.3 制度层面 当前我国的社会保障体系还存在缺陷，民众对未来预期普遍存在不安全感，在医疗方面显的尤为突出。“看病难”“看病贵”问题始终是民众关注的焦点。这种不安定因素使得患者对医疗机构存在着警惕甚至是敌视的心理。患者为了维护自身利益，为了获得更好的诊疗往往出现过激行为，医师则受制于制度和规则在维权方面却无能为力，提出“拒诊权”来引起社会关注也属正常。

3.4 媒体层面 大众传媒在信息传播上展现出高度的时效性。但是一些媒体为了获取高收视率和关注而断章取义或失真报道，这无形中也加剧了医患矛盾。而且，媒体通常站在患者的角度，宣扬患者的弱势地位，在发生医疗纠纷时对医师进行刀诛笔伐，使得医师非常被动，但是对医师的生命健康权益往往视而不见，医师站在专业的强势却处于人格的弱势，而医师依靠“拒诊权”来维护自身的正当权益也是无可厚非的。

4 相关制度完善的思考

4.1 医师层面 加强医师职业技能培训，在条件允许的范围内对医师的职业技能进行培训和考核，提高医师的诊疗技能，确保患者在就诊的第一时间就能获得相应的专业服务。同时，注重对医师的道德修养教育，树立医师救死扶伤、把患者利益放在第一位的职业信条，全面提高医师的整体职业素养。此外，改善医师诊疗环境，着重改善诊疗服务的态度，提高医务人员的待遇，适当引入诊疗的激励机制，刺激医师提高医疗服务的积极性。

4.2 患者层面 借鉴西方国家的经验，进行患者教育，合理引导患者在注重权利时，积极履行相关的义务，努力构架信任而稳定的医患关系，为合理高效的诊疗创造条件。加强患者对医疗知识的学习，了解医疗行业的特点和不确定性，站在更好的角度了解和思考医学，这样有利于确定合理的诊疗期望，同时可以更好地了解病情的发展过程，对配合医师的治疗起到积极作用。患者及家属树立法律观念，依法维护患者权益的意识，避免出现过激甚至伤医行为。

4.3 法律层面 关注医师的权益和利益，制定相应的政策保证医师基本的生命健康权益。同时，对《执业医师法》做出调整，明确“医师不得拒绝诊疗危急患者”的规定中危急患者的条件或情况。同时，对医师的诊疗权加以明确，即无论患者的病情处于何种状态医师都必须履行诊疗的义务。在其工作时间和诊疗范围内，对求诊的患者均必须给予必要合理的检查与治疗，对于医师无故拒绝诊疗而造成患者死伤情形的，加大对此类医师的惩治，维护患者的权益。强化卫生行政执法，规范社会上“职业”医闹行为，违反法律规定的要依法实施惩治，不能仅把法律看做一纸空文，要切实把法律变成维护医患双方利益的工具。

4.4 制度层面 完善急诊的救护制度和社会医疗救助机制，把握付费方式改革的逻辑，推广先看病后付费的卫生经济制度[6]，确保无支付能力的患者能够及时享受到基本的医疗服务。加大国家财政对医疗机构的支持力度，转变医疗机构的赢利观念，将社会的医疗保险和医疗机构的账户进行系统合并[7]，这样既确保患者获得及时有效的诊疗，又保障了医疗机构的正常赢利，保障良好的就医环境和条件，维护了医疗系统的正常高效运转。完善全面的医疗保障制度和医疗救助制度，统筹管理医疗保障的基金，引导商业保险进入医疗服务领域，补充基本医疗保险的不足，缓解“看病难”“看病贵”的问题。

4.5 媒体层面 媒体合理的宣传引导，树立正确的新闻观念，传播正确的价值取向，在宣传医患关系中要尽力做到中立、公平，不推波助澜，积极宣传医患关系和谐的正面素材，缓解激化的医患矛盾。加强对医学知识的宣传，使得更多的人了解医疗的特点，了解医师的处境，让社会更加关注医师，才有效缓解扭曲的医患关系，使患者更好地了解医疗服务的内涵。

5 结语

医师尽自己的能力为患者解除病痛，但也需要患者能够给予医师足够的尊重，医患之间能够平等和谐、共同面对疾病，而不是彼此都把对方当作是潜在的敌人。医师的“拒诊权”并非是以医师倡导的拒绝诊疗为目标，而是由于医患不信任导致对医务人员的看法偏颇，对“拒诊权”的探讨并不是单纯为了保障医师的利益，而是社会医患矛盾和谐的需求。虽然法律中没有“拒诊权”这一确切的权利，但是既然社会存在“拒诊权”这种观点和认知，我们就必须正视，在合理认识的基础上进一步增进医患之间的信任，促进卫生事业的发展和社会和谐。

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(本文编辑：赵跃翠)

Study on Issues of Doctors′ Right of "Refusal of Diagnosis and Treatment"

ZANGYun-sen,TIANKan,HEYun-long.

NanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing210023,China

Doctor is currently a "high-risk" profession due to fierce doctor-patient conflicts and frequent incidents of hurting the doctors.In legal and ethical circles,doctors′ right of "refusal of diagnosis and treatment" is hotly discussed in order to protect doctors′ rights and interests.It′s the doctors′ obligation not to refuse to diagnose and treat the patients.Yet there must exist deeper causes of such behaviors.Based on laws and ethics,this essay tries to point out the existing problems of doctors′ refusal of diagnosis and treatment.Furthermore,in order to improve doctor-patient relationship and reduce medial disputes,this essay also reflects on how to perfect related laws and regulations and practical applications.

Refusal to treat；Power,professional；Physician-patient relations；Liability,legal；Ethical analysis

江苏省2014年度普通高校研究生科研创新计划(KYLX_0980)——医务人员生命健康权益保护机制研究

210023江苏省南京市，南京中医药大学

田侃，210023江苏省南京市，南京中医药大学；

E-mail：tiankane@aliyun.com

R 192.3

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.05.016

2014-10-15；

2014-12-20)

【编者按】 “拒诊权”简而言之就是拒绝诊疗的权利，那么，作为履行救死扶伤职责的广大医师是否拥有此项权利？医师为何要争取拥有此项权利？近年来，伤医事件频发，医师的生命权益受到严重威胁，在“拒诊权”提出时，广大群众也是一片哗然。“拒诊权”到底可不可取？医师的生命健康应该如何保障？人民群众的利益又该如何保障？本文探究“拒诊权”产生的原因，并进行相关制度的思考，旨在减少医疗纠纷，增进医患间信任。