李鲤运用保和丸化裁治疗原发性高血压病眩晕经验*

李为民，何 华，李 鲤

(河南省中医院李鲤全国名老中医药专家传承工作室，郑州 450002)

李鲤运用保和丸化裁治疗原发性高血压病眩晕经验*

李为民，何 华，李 鲤△

(河南省中医院李鲤全国名老中医药专家传承工作室，郑州 450002)

李鲤教授诊治疾病注重机体内部阴阳五行、脏腑、经络、气血、升降、出入的和谐，尤其重视中焦脾胃升降运化功能和谐的重要性。善于运用消法的消食、行气、活血、化瘀、祛湿、祛痰等治则，临证提出“寓补于消”治疗观，擅长保和丸加减治疗内科诸病，并取其升清降浊、宣通气机、化滞和胃、健脾渗湿之功，辨证化裁治疗原发性高血压病眩晕取得满意疗效。

原发性高血压病眩晕;保和丸化裁;李鲤

李鲤教授为第三四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第二批全国优秀中医临床人才研修项目指导老师，擅长诊治眩晕、中风病、胸痹心痛、头痛、痿病、颤震等心脑病证、经络肢体病证，尤其在治疗原发性高血压病眩晕方面有独到见解，现总结报道如下。

1 病机分析

原发性高血压病属于中医学“眩晕、头痛”范畴，其基本病理为机体阴阳平衡失调、脏腑气血功能紊乱，其中肝肾阴虚、气血不足为本虚证，风火痰瘀为标实证，治疗当补虚泻实、调整阴阳。李鲤认为本病与心、肝、肾相关，但与脾胃关系密切。首先肝脏的经脉直达巅顶，肝在志为怒，怒则气上逆，气上逆血亦随之上行，因而血菀于头面发为眩晕。其病机重在肝阳上亢，实指肝气升发太过，肝脏之血循经上冲，血不归肝，逆而上行，不易下降。血不归肝与肾阴不足有关，表现为肝肾失调、肝实肾虚。阴虚阳亢之“阴虚”泛指“肾阴虚”，依据《素问·阴阳应象大论》“阳化气，阴成形”的特点，肾阴虚一是指肾所主的脑、骨、髓的营养物质不足，二是指肾阴不足，出现阴不敛阳表现为脑髓功能虚亢，故见头晕、失眠、多梦、耳鸣诸症。《素问·调经论》曰:“气之所并为血虚”。气之所并是气并于阳，气并于阳则阳盛，阳盛则阴虚，阴虚就包括血虚。脾脏在中医学中是消化食物、吸收营养的器官，若久病久卧则脾胃功能受损，气血化生乏源，气虚无力运血致气虚血瘀、血阻气滞而引起动脉舒张压升高。再者人体消化、吸收、转化营养功能障碍是产生痰的主要原因，如《医学从众录》云:“土病则聚液成痰”，多食肥甘、嗜好烟酒则伤脾，脾伤则聚湿生痰。李鲤认为痰为体内病理产物，体内脂质的凝聚物如胆固醇沉积物是痰的一种。再者，肝脏功能的改变会进一步引起脂质代谢障碍加重、血脂升高、血液黏滞性增加。血脂蓄积、增高是动脉硬化形成的重要因素，与高血压有密切关系。血内之痰是包括血脂过高等多种致病因素而言，可导致血瘀使人体气机升降、经络畅通、血脉流利失常［1］。痰湿中阻，郁久化热，形成痰火为患，甚至火盛伤阴，形成阴亏于下、痰火上蒙的复杂局面，风阳每挟有痰火，肾虚可致肝旺，久病入络致瘀，故临床常形成虚实夹杂之证候［2］。

2 方药选择

脾与胃络脉相连，功能密不可分。脾为五脏之中心，脾主升发清阳，胃主通降浊阴，为人体气机升降之枢纽。脾胃健运则气机升降有序，方能权衡五脏使之安和，则人体“清阳出上窍、浊阴出下窍，清阳发腠理、浊阴走五脏”，呈现一派和谐之态。若痰浊中阻、清阳不升、浊阴不降，则阴阳气血紊乱，故临床常用半夏白术天麻汤、温胆汤等，而李鲤在临床上治疗原发性高血压病眩晕多选保和丸化裁。并认为疾病的发生与人体所处环境及生活状况密切相关，故强调因时制宜。当今盛世，民食多甘美，待客多饮酒浆，交通工具的改善、运动量的减少，加之生活节奏加快，竞争日趋激烈，人们费心劳神、焦虑郁怒时生，故罹患疾病常虚中夹实、痰浊内生。治疗不宜纯补，宜调和中焦，寓补于消，再参以其他治法，促使机体阴阳气血和谐，内外环境协调统一，身体自可恢复健康。用保和丸一则健脾助运，开气血生源，补后天以养先天;二则易促进药物吸收，使之与相关方药相配而无壅滞之弊，促使药效发挥。

李鲤认为，本病分证论治临床以肝阳上亢、肝火上炎、肝肾阴虚、痰浊上蒙、瘀血阻窍证多见，而痰浊上蒙、瘀血阻窍证与体质、体型、饮食、情志等相关，且多为相兼证候。气血亏虚、气虚血瘀、肾精不足证多见于病后体虚、中老年肾虚等。肝阳上亢证多挟痰瘀，平肝者直折肝阳，治以和中平肝通络，药用保和丸加竹茹、赤芍、丹皮、丹参、葛根、龙骨、牡蛎、天麻、栀子、黄芩、车前子、地龙、川牛膝、石决明、桑寄生。若阳亢化风，血随气逆上冲于脑。三级高血压危象者，症见眩晕剧烈、脑部热痛、手足麻木渐觉不适、震颤、面红如醉、口干、舌质暗红、少苔或苔黄、舌下络脉累累如紫珠、脉弦数或弦大而数，治以升清降浊、清热育阴、镇肝息风，药用保和丸去半夏加竹茹、羚羊角粉、黄芩、栀子、茵陈、白芍、怀牛膝、赭石、龙骨、牡蛎、龟板。肝火上炎型治以和中清肝，药用保和丸去半夏加竹茹相须夏枯草、钩藤、地龙、车前子、石决明、草决明、栀子、黄芩、菊花、槐花，便秘者重用莱菔子。肝肾阴虚致阴虚阳亢证，治宜和中育阴潜阳、滋水涵木，药用保和丸去半夏加竹茹合杞菊地黄丸相须知母、黄柏、龙骨、牡蛎;痰浊上蒙证治宜和中健脾、燥湿祛痰、清利头目，药用保和丸加白术、砂仁、天麻、葛根、菊花、蔓荆子，舌质瘀斑瘀点则配丹参、川芎化瘀通络;若苔黄腻去砂仁加竹茹清热和胃;瘀血阻窍证治宜和中健脾、化瘀通窍，药用保和丸加桃仁、红花、当归、川芎、葛根、鸡血藤以升发清阳、化瘀醒脑;若苔黄、舌尖红、舌质暗有热瘀者，佐以忍冬藤清热通络;若阴虚加熟地，阳虚加肉丛蓉以补肾养脑;至于气血亏虚证、气虚血瘀证、肾精不足(阴虚、阳虚)证则用保和丸，分别与归脾丸、补阳还五汤或左归丸或右归丸合方辨症、辨病、辨证化裁，以体现寓补于消。

3 典型验案

张某，男，55岁，2012年9月10日就诊。患者3月前因反复感眩晕、头懵、头胀痛不适伴后枕部发紧，测血压多次高于140/90 mmHg，最高达180/100 mmHg，曾于外院就诊，服用缬沙坦胶囊治疗，血压控制在130/80 mmHg左右，14 d后患者感到眩晕、头懵、头胀痛加重故来诊。刻诊:面色红赤、眩晕、耳鸣、口苦、头胀痛以巅顶为甚，遇烦劳、郁怒加重，失眠多梦，腰膝酸软，舌质暗红、舌体胖、齿痕舌、苔黄略腻，脉沉弦有力。既往有长期嗜烟酒史，否认高血压病史，平时急躁易怒。体检血压160/95 mmHg，中医诊断眩晕，因患者长期嗜酒肥甘厚味、郁怒劳思伤脾，脾失运化，辨证属痰瘀阻络、肝肾阴虚、肝阳上亢、肝风挟痰热上扰清窍，治以和中化痰、升清降浊、平肝潜阳、祛瘀通络、补益肝肾之法。方以保和丸化裁:陈皮、半夏、建曲、连翘、栀子各12 g，炒莱菔子、炒山楂、黄芩、川牛膝各15 g，天麻18 g，赤芍、丹参、丹皮、钩藤(后下)、车前子(包煎)、地龙、石决明(先煎)、炒杜仲、桑寄生各20 g，葛根25 g，茯苓30 g，甘草10 g，并嘱戒烟酒、低盐低脂饮食。7 d后复诊，血压150/90 mmHg，眩晕、头痛、口苦、耳鸣均减轻，眠增，二便调，舌体胖、齿痕舌、舌质暗红、苔黄略腻均减退，脉沉弦。守上方茯苓用至35 g，车前子用至30 g继服。7 d后再复诊，眩晕、头懵、头胀痛明显缓解，口苦、耳鸣消失，腰膝酸软明显减轻，纳眠可，二便调，后继服15剂巩固治疗，之后电话随访患者无明显头目不适，血压控制平稳。

按语:本案证属痰瘀阻络、肝肾阴虚、水不涵木，肝阳上亢、肝风挟痰热上扰故头晕目眩、头胀耳鸣、面红目赤;肾阴亏虚于下则腰膝酸软;肝阳有余，化热挟痰易扰乱心神，故郁怒急躁失眠。方中保和丸健脾助运化痰，其中莱菔子降气化痰使气机下降以降压，顺气则血不逆即是此理;连翘善疏肝可疏散肝气之郁，清热苦平肝气之盛。依据《素问·调经论》“病在脉，调之血”的经旨，须以赤芍、丹皮、丹参凉血化瘀通络，葛根为阳明经药并具风药之性，可助脾胃升发清阳，疏畅足太阳膀胱经之经气，用以改善脑血循环及外周血循环。用龙骨、牡蛎之药对，功在沉降使心阳得潜，血下归肾，妙在安神以降血压;天麻平肝抑阳、祛风通络为风药之润剂;钩藤入肝经轻清而凉，泻肝定风以舒筋脉、除眩晕。又因肝阳有余化热升腾于上，阳亢又可化火生风，致苔黄或黄腻、舌质尖红者须以栀子、黄芩苦寒以清热降泄，使肝经火热不致上扰;车前子味甘气寒入肝走肾、清泻肝热、渗利水道，利尿而不伤阴，并引药下行，伍以地龙利尿平肝改善血管平滑肌紧张度以降压;川牛膝善引血下行与治风先治血、血行风自灭理论合拍;石决明重镇安神潜阳，凉肝除热治脑中充血发为眩晕;炒杜仲、桑寄生补益肾阴以滋水涵木;甘草调和诸药。诸药相须功在和中化痰、痰瘀同治、气血并调、清热凉血、平肝潜阳、益肾宁心，实为标本兼治。

通过多年大量临床验案，李鲤揭示出保和丸化裁治疗原发性高血压病眩晕经验，其用药机理为和中健脾化痰药可直接降低血脂，改善血液流通性;凉血祛瘀药促使经脉畅通，使血脉流利不致妄行;平肝息风药既有中枢镇静作用，又有降低血管紧张度、改变血液黏滞性作用，达到镇静降压、扩张血管之目的。滋肾阴潜肝阳药物可壮水制火，达到肝、心、肾内脏功能协调;利尿药可淡渗利湿健脾，又可增加肾的血流量，减少肾素的形成;清肝泻火药可降低血压;镇静安神药可改善血管紧张度，使心阳得潜，功在安神以降压;补气、祛风药可改善血脉循行。通过以上药物的运用而影响到心、肝、脾、肾和血管等，促使血管紧张度降低、血脉通畅、血压下降，如此则痰者消之、瘀者化之、风者息之、火者清之、虚者补之，使邪去正安。

［1］ 李鲤．临证保和心鉴［M］．郑州∶郑州大学出版社，2007:55-60．

［2］中医师资格考试专家组．中医执业医师资格考试应试指南［M］．北京:中国中医药出版社，2009:464．

R544．1

A

1006-3250(2015)04-0472-02

2015-01-25

2012年国家中医药管理局全国名老中医药专家李鲤传承工作室建设基金项目

李为民(1971-)，男，河南民权人，主治医师，医学本科，师从国家级名老中医李鲤教授，从事内科疾病的临床与治疗。

△通讯作者:李 鲤(1937-)，男，教授，主任医师，从事心脑血管、肝胆脾胃等内科疑难疾病的临床与研究，Tel:0371-60908854。