呃逆从肺论治

李 鲜，肖 准

(1.河南省中医院，郑州 450002;2.河南中医学院，郑州 450002)

呃逆俗称“打嗝”，指胃气上逆动膈，以气逆上冲、喉间呃声连连、声短而频、难以自制为主要临床表现的病症。临证医家多责之于胃，采取和胃降逆之法。笔者秉承《内经》“肺主气”思想，归纳发展古人经验，临证从肺论治，以宣肺降逆为主要思路治疗呃逆，每有奇效，现将相关体会报道如下。

1 理论浅析

呃逆者胃气上逆动膈，众人多认为必当和胃降逆，然笔者以为肺之作用不可忽视。《医部全录·呃门》曰:“阳明所受谷气，欲从肺达表，肺气逆还于胃，气并相逆，复出于胃，故为哕。以草刺鼻，取嚏以通肺气，肺气疏通，则谷气得意转输而呃逆止矣。”指出肺气不宣可致胃气上逆为哕，通肺气则呃逆可止。《临证指南医案》也指出“肺气郁痹，亦能为呃”，治当“开上焦之痹”。

笔者认为，所谓因肺致呃有以下两由:一者脾胃化生谷气，肺呼浊吸清，谷气、清气合之而为宗气，故“肺为主气之枢，脾为生气之源”，若肺失宣降，清气不纳，则谷气郁遏，逆而为呃。二者“水谷皆入于胃，其精气上注于肺，浊留于胃肠”。若肺气宣降失常，气机统帅无权，则脾胃升降失调，清浊不化，亦可气逆为呃。若从全身气机之循环而看，肺处上焦，气主乎降，脾胃居中，脾气主升，胃气主降，肝居下焦，气主乎升。肺气通天，脏之长也。上源不通则中焦失衡，继而脾气不升、胃气不降，此乃呃逆之缘由也，故呃逆当从肺论治，开通上焦。叶天士亦云:“上焦不行，下脘不通，周身气机皆阻，肺主一身之气化，气舒则开胃进食。不必见病治病。”故笔者临证体会，呃逆者不必执着于胃，可从肺论治，实者宣肺降逆，使肺气通利，宣降复常，则呃逆自止;虚者补肺纳气，使肺气充盛，统帅有力，清气得升，浊气得降，则呃逆可平。

2 辨治体会

证分寒热，病有虚实。因饮食不节、过食生冷，或外感寒邪，深入胃肠，阳气被遏，纳降失常，其气上逆而呃逆者为寒呃;燥热内盛，阳明腑实，气不顺行，胃火上冲，动膈呃逆者为热呃;久病体虚，中气耗损，阴阳气血亏虚，胃失和降而呃逆者为虚呃。

2.1 寒呃

寒呃者，呃声沉缓有力，遇寒愈甚，得温则减。证属寒邪客胃，临证若只用温胃散寒之品则寒出无路。盖肺以气通于外，笔者尝于温胃散寒之时加以宣肺散寒，以驱寒邪从肺而出，效果颇佳。此证可用丁香、柿蒂、高良姜、厚朴、木香、桔梗、紫苏、砂仁、旋覆花、代赭石等，症重者可酌添姜半夏、细辛散寒开窍。其中柿蒂味苦降泄，为止呃要药;旋覆花、代赭石降胃气止呃;厚朴辛温散寒，通行肺胃之气;桔梗开宣肺气，并引寒上达;丁香、砂仁、木香、高良姜均可温中散寒行气;紫苏散寒，宣肺理气。诸药合用共奏开宣肺气、散寒止呃之功效。肺气宣通，寒气从肺而散，则脾气得升，胃气得降，呃逆可止。

2.2 热呃

热呃者，呃声洪亮有力，口臭烦渴，多喜冷饮，大便秘结，小便短黄。证属胃热炽盛，笔者认为临证不可直折胃热，当理同胃寒，清泻胃热并宣肺清热以透热外达，笔者比之为抽薪揭盖。药用柿蒂、竹叶、石膏、炙枇杷叶、杏仁、青皮、前胡、淡豆豉、牛蒡子、麦冬、沙参、姜竹茹、大黄等。其中竹叶、石膏、竹茹、大黄可清泄胃热，枇杷叶清降肺气，杏仁理肺畅中，青皮“泻肺气”，前胡、淡豆豉清肺热、宣肺气，升降共用，以理肺气;牛蒡子宣散肺热，能升能降;沙参清肺胃热，又防燥热伤津。若有饮食积滞者，可辅以桔梗开提肺气以助消积化食。

2.3 虚呃

虚呃者，气运无力，当补肺以统摄气运，因脾肺皆为后天宗气生化之本，故笔者认为因于虚者当脾肺同补。其中阴虚者可选用山药、黄芪、知母、沙参、五味子、炙枇杷叶、陈皮、姜竹茹等，以山药、知母、沙参补肺养阴，黄芪补益肺气，五味子酸甘敛肺、益气生津，炙枇杷叶清降肺气，陈皮、姜竹茹理气降逆、补泻并用以复肺气。阳虚者可药用丁香、柿蒂、升麻、附子、炒白术、炙枇杷叶、炒紫苏子、白扁豆、甘草等，以丁香、柿蒂温中降逆，上用炒紫苏子、炙枇杷叶升降相配宣肺降逆，升麻升阳理气，下用白扁豆、炒白术、甘草消补兼施健脾助运，附子温阳散寒共奏肺脾同补、温阳降逆之效。气血亏虚者呃逆不止，当补肺益气以助气运，添以当归、熟地、紫菀、阿胶等温补气血之品。

统而论之，呃逆为胃气上逆，总属气机失调，盖肺主气，调理肺气可使气机通利、胃气得降。故笔者认为，临证呃逆者可从肺论治，应用宣肺、补肺之法平衡枢机，子顺则母安，不可见病治病、分立五脏，须知五脏一体，气血同源，当辨证论治，全面思考，审病求因，釜底抽薪，如此可收良效。