魏军平治疗桥本氏病合并亚甲减临证举隅*

韩 煦，魏军平

(中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

魏军平治疗桥本氏病合并亚甲减临证举隅*

韩 煦，魏军平△

(中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

近年来，桥本氏病合并亚临床甲状腺功能减退症(以下简称桥本亚甲减)发病率不断提高，极大影响了患者的生活质量，很多患者治疗多年症状没有明显改善甚至发展成甲状腺功能减退症(以下简称甲减)。魏军平教授从事临床治疗甲状腺疾病20余年，学验俱丰，根据桥本甲减的发展过程即肝郁气滞、气郁化热、脾肾阳虚把治疗分为疏肝理气、养阴清热、温肾健脾3期，治疗效果显著。笔者跟随魏军平老师门诊学习一年余，稍有体悟，兹将其治疗经验总结如下。

桥本氏病;亚甲减;经验;魏军平

1 现代医学认识

桥本氏病是最常见的自身免疫性甲状腺病，我国学者报告患病率为1.6%，国外报告女性发病率是男性的3～4倍。其病理表现为甲状腺坚硬肿大，甲状腺滤泡萎缩、孤立，并广泛被浸润的淋巴细胞、浆细胞及其淋巴发生中心替代。实验室检查多显示甲功正常的同时抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TGAb)滴度显著增高。亚临床甲状腺功能减退症(以下简称亚甲减)是指血清中促甲状腺激素(TSH)水平升高，血清游离甲状腺素(FT4)和游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)水平正常，是甲减的前期。亚甲减在临床上常没有甲状腺功能减退症的典型症状，患者多表现为乏力、困倦，因而漏诊、误诊率很高。现代医学对亚甲减的确诊多依靠实验室检查。当桥本氏病发生后，免疫损伤导致甲状腺滤泡破坏，甲状腺萎缩和功能低下，造成甲状腺激素不足，这种状况负反馈至下丘脑-垂体-甲状腺轴则促甲状腺激素水平增高，使甲状腺激素的分泌量足够多以维持机体正常新陈代新，这种情况称为亚临床甲减状态。由此可见，亚临床甲减状态若不及时予以纠正治疗，可能发展成为临床性甲减。

桥本氏病尚无针对病因的治疗措施，左甲状腺素钠替代治疗的疗效尚不确切［1］。亚甲减的治疗也少有进展，目前缺乏统一的治疗方法和药物。国内外研究均认为，只有当TSH≥10 uIU/mL时［2-3］，使用左甲状腺素钠治疗方见疗效。也有研究认为，心理干预治疗对亚临床甲减有所帮助，但疗效仍未被临床广泛接受和应用［4］。由此可见，当桥本氏病合并亚临床甲减时，左甲状腺素钠成为无药可用时的首选用药，但当患者TSH＜10uIU/mL时，临床治疗往往被动。近年来有人提出用左甲状腺素钠合并激素治疗桥本亚甲减的方法，但疗效及其对骨骼和心肌细胞等损伤作用仍不确切［5］。

2 病机探究和辨证论治

魏军平教授为中国中医科学院广安门医院内分泌科主任医师、博士研究生导师，从事甲状腺疾病临床与教学研究工作20余年。在甲状腺疾病的诊疗中，注重早期诊断、早期干预，致力于采用中药预防亚临床甲减转化为临床甲减的研究，并认为桥本甲减的发展一般分为肝郁气滞、气郁化热、脾肾阳虚3个阶段。无论疾病发生在哪一部位，其基本病机都可概括为阴阳不调，治疗原则和目的都离不开调和阴阳使其恢复到平衡状态，甲状腺疾病也是如此。桥本甲减3个阶段病情发展也是阳气功能减退、阳气相对亢盛、阳气绝对不足的体现。

2.1 气机郁滞

最初阶段的基本病机为气机郁滞、阳气功能差。桥本甲减的发生与情志关系密切，患者多生活工作压力大、情绪体力欠佳，这种抑郁、低落、下降的状态可归结于阳气的功能减退。因肝生理上能疏能泄，喜调达恶抑郁，一身气机与精神情志的畅达主要在肝，情绪低落或易怒也多因肝，故此期治疗从肝论治，通过恢复肝的疏泄功能调畅全身气机，借助阳气的鼓舞兴奋促使各个脏腑自发的阴阳调和，从而恢复健康。脾胃是气血生化之源，脾升胃降的功能是气机的枢纽，同时肝木克脾土，肝失疏泄则易横逆乘脾，症见便溏、口淡无味理应健脾。此期治疗意在鼓励脏腑的自我恢复功能，故以疏肝理气健脾为主，用药主要有柴胡、郁金、青皮、枳壳、陈皮、焦三仙等。脾性喜燥恶湿，故给予大队芳香化湿、健脾化湿药，如佩兰、藿香、茯苓、白扁豆等醒脾健脾，配合行气药厚朴等行气化湿，以防湿阻气机之弊。

2.2 化热伤阴

病情迁延中期主要病机为气滞日久气郁化热伤阴，阳气相对亢盛，症见浑身燥热、心情烦躁、口干、汗出、喉中有痰等。发展至本期脏腑的自我调和能力差，则应祛邪扶正兼顾，补阴之不足、损阳之有余，以养阴清热、健脾化痰为主，用麦冬、天冬、白芍、桔梗、陈皮、半夏等，阴虚症状严重如烘然汗出、五心烦热、胃胀便秘加用生地和大剂量酸枣仁养阴清热生津。

2.3 脾肾阳虚

随病情迁延阳气亏耗，桥本亚甲减后期一派清冷、水湿之象，体现了一身阳气不足，症见双下肢或全身浮肿、畏寒喜暖、全身乏力、倦怠懒言等，根据肾为先天之本和脾为后天之本的理论，温肾健脾用药多在前两期基础上加干姜、附子、黄芪等。

3 典型验案

孙某某，女，58岁，2014年10月21日初诊:主诉“浑身乏力、多汗、嗜睡两月余”。患者于2014年8月7日因乏力就诊于外院，查甲状腺功能及抗体TSH 7.52uIU/mL(正常值 0.27～4.2 uIU/mL)，TGAb 626.0U/mL(正常值 ＜115 U/mL)，TPOAb 460.3U/mL(正常值＜34 U/mL)。后于某中医院汤药调理并物理治疗1月余。2014年9月16日于外院复查甲状腺功能及抗体TSH 8.09uIU/mL(正常值0.27～4.2 uIU/mL)，TGAb 532.2U/mL(正常值＜115 U/mL)，TPOAb 383.3 U/mL(正常值＜115 U/mL)，不适症状未见明显改善。症见浑身乏力、口干、性情急躁、烘热汗出湿冷、眠欠安，尿频、夜尿尤多、偶便溏稀，每日1行，舌边尖红有齿痕、苔白厚、脉沉。查体甲状腺Ⅰ度肿大、质韧、无压痛。西医诊断桥本病伴亚临床甲减，中医诊断肉瘿，证属胃阴不足、脾气虚弱型，治宜气阴双补。方药:北沙参12 g，麦冬12 g，白术20 g，佩兰20 g，太子参15 g，醋五味子9 g，炒苍术20 g，厚朴6 g，茯苓20 g，白扁豆6 g，浮小麦30 g，首乌藤15 g，炒酸枣仁30 g。14剂水煎服，每日1剂，分2次服。

2014年11月4日二诊:时乏力、口干急躁、烘热汗出好转，饭前胃胀，大便每日1～2行不成形。夜尿2次，舌暗红苔薄白，脉弦细。2014年10月29日于我院复查甲状腺功能及其抗体，TSH 6.039 uIU/mL(正常值0.55～4.78)，TGAb＞500 U/mL(正常值0～60 U/mL)，TPOAb＞1300 U/mL(正常值0～85 U/mL)。方药:前方基础上加干姜9 g、香橼皮10 g、玫瑰花10 g、柴胡6 g，14剂水煎服，每日1剂，分2次服。

2014年11月18日三诊:诸不适只余烦躁、体力差，大便成形每日一行，夜尿1次，舌暗红苔薄白、脉细。方药:10月21日方去太子参加党参15 g、炙甘草6 g，14剂水煎服，每日1剂分2次服。后又按上方服药1个月，于2015年2月2日我院复查甲功及抗体，TSH 6.2805 uIU/mL(正常值0.55～4.78 uIU/mL)，TGAb 122.52 U/mL(正常值0～60 U/ mL)，TPOAb＞1000 U/mL(正常值0～85 U/mL)。除偶尔乏力外无明显不适。

4 讨论

此病例初诊为病症初期气机郁滞向化热伤阴的第二期发展之中，且有向第三期脾肾阳虚发展之势。魏军平从脾胃论治并注意固护阳气，滋肺肾之阴的同时大力化湿，防止湿邪阻遏阳气。方中北沙参、太子参、麦冬补肺胃之阴，用白术、苍术、白扁豆健脾化湿，佩兰、茯苓从上下两焦化湿，厚朴行气。《本经逢原》论浮小麦“能敛盗汗，取其散皮腠之热也”。五味子、浮小麦一敛一放，使阳气补而不壅塞、湿气散而不伤阴。又加首乌藤和酸枣仁以为佐使入心，补心以安神。由此形与神悉皆得养，鼓舞正气的修复功能。二诊中湿气得化、阳气渐复，因诉胃胀且脉有弦象给予干姜进一步补胃阳，香橼皮、玫瑰花、柴胡性皆燥且行肝经，逆疾病发展之势疏肝理气。三诊湿热已清，肺胃之阴得养，阳气渐复，但仍有乏力烦躁。张锡纯《医学衷中参西录》有西洋参“不若党参具有生发之力”，甘草“性微温，其味至甘，得土气最全”，故去微苦之西洋参而用党参，温补气力而助阳之生发，甘草与脾同气相求，两药合用健脾益气。三诊治疗后患者症状明显改善，良好控制病情向第三阶段脾肾阳虚发展。

5 结论

魏军平通过多年来的临床经验和实践，证明中药治疗桥本亚甲减在改善患者症状方面具有明显疗效。从三期发展即肝郁气滞、气郁化热、脾肾阳虚辨证论治，分别疏肝理气、养阴清热、温肾健脾，意在早期鼓舞阳气促进机体的自我修复、阴阳的自行调和，中期补不足损有余，后期挽阳且助生阳，可明显改善患者的临床症状，并在一定程度上改善患者的免疫功能。他认为桥本亚甲减病情易反复，且与患者的个人情绪、生活作息密切相关，对于桥本亚甲减的效果更加稳固的治疗方法还需要我们在临床过程中不断发现和总结。

［1］ 葛均波，徐永健．内科学［M］．北京:人民卫生出版社，2013: 696-697．

［2］ 谷鸿彦．亚临床甲状腺功能减退症的研究进展［J］．中国医药导刊，2012，8:1337-1338．

［3］ Charles J．Glueck MD，Patricia Streicher RD．Cardiovascular and medical ramifications of treatment of subclinical hypothyroidism ［J］．Current Atherosclerosis Reports，2003，Volume 5，Issue 1: 73-77．

［4］ 连小兰．亚临床甲状腺功能减退症治疗现状［J］．中国处方药，2005，1:44-46

［5］ 方瑾．口服甲状腺素联合甲状腺内注射地塞米松治疗伴亚临床甲减和临床甲减的桥本甲状腺炎［D］．第二军医大学，2006．

R581

A

1006-3250(2015)10-1311-02

2015-03-14

中国中医科学院“名医名家传承”项目(CM2014GD1003)

韩 煦(1990-)，女，在读硕士，从事中医内科学的临床与研究。

魏军平，E-mail:weijunping@126．com。