再论“胃家实”*

姜 侠，闫方杰，司国民

(1．山东中医药大学，济南 250000;2．山东中医药高等专科学校，山东烟台 264199; 3．山东省立医院，济南 214000)

再论“胃家实”*

姜 侠1，2，闫方杰2，司国民3△

(1．山东中医药大学，济南 250000;2．山东中医药高等专科学校，山东烟台 264199; 3．山东省立医院，济南 214000)

阳明病提纲证中的“胃家实”是《伤寒论》中争议颇多的内容，历代医家探讨的多是“实”字含义，而忽略了“胃家”的内涵。故从《伤寒》《金匮》条文文字入手，联系《黄帝内经》中的相关内容对“胃家实”进行分析认识，认为“胃家实”包含体质因素在内，且与后文的“脾家实”前后呼应。其观点新颖，对研究《伤寒论》的条文有一定的启发意义，也对临床有一定的指导作用。

胃家实;文字;体质

《伤寒论》阳明提纲180条“阳明之为病，胃家实是也”，是后世争议较多的一条条文，争议的焦点多是在“实”字上。笔者认为要先搞清楚“胃家”的含义，方能正确理解阳明提纲证。

“胃家”，多数医家认为是指胃与肠，原因是《黄帝内经》中即有“大肠、小肠皆属于胃，是足阳明经也”［1］的说法，而且《伤寒论》220条“胃中必有燥屎五六枚也”，联系上下文来看，“胃”的确是有包含大小肠的说法。但是需要指出的是，在《黄帝内经》中，大肠、小肠是属于“胃”而不是“胃家”;220条张仲景也是以“胃”来概括大小肠，而不是“胃家”。这样来看，180条如果只是单纯说明作为病位的胃与大小肠的话，描述为“胃实是也”即可，没有必要再加个“家”字。如《金匮要略》中妇人产后篇“此为胃实，大承气汤主之”［2］就只言“胃”，而不言“胃家”。那么“家”在180条中是否有其他的含义?

《伤寒论》《金匮要略》中有多处出现过“家”，如疮家、失精家、呕家、衄家、喘家、痉家、风家、亡血家、中寒家、淋家、支饮家、饮家、黄家、冒家、汗家等。很明显，从这些“家”中可以看出，凡称之为“家”者，必是久患此病且反复发作并形成某种病理体质，体现了体质辨证思维［3］。若以此思路来看，“胃家”又是体现了哪种病理体质?《伤寒论》179条在180条条文之前作了铺垫:“问曰:病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也?答曰:太阳阳明者，脾约是也;正阳阳明者，胃家实是也;少阳阳明者，发汗，利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。”众所周知，阴阳两气以气的盛衰与多少而一分为三，《伤寒论》阳明病篇中179条也以阳热的多少而把阳明病分类成太阳、正阳、少阳3种类型，而“正阳阳明”是阳热最盛的一种。换句话说，正阳阳明是与“胃家”这种体质有关才形成的，那么“胃家”代表的就是胃热盛的病理体质。如此分析第179、180条就是平素胃热盛体质的病人，容易形成正阳阳明，是最典型的阳明病，因此把它作为阳明病的代表而列入180条提纲条文之中。而胃热不盛的人，可能形成的就是太阳阳明或少阳阳明证了。

再来看“实”字。“实”最初本义为“富裕”，后引申为“充满、充足、充盛”，与“虚”相对。如此看来，“胃家实”就是“胃家不虚”，即素体胃热盛的人胃肠内饮食充塞而病，恰与尤在泾的观点相合:“胃家实者，热邪入胃，与糟粕相结而成实”，这种理解应该更能接近张仲景的本意。

《伤寒论》中还有“脾家实”，与“胃家实”的理解方法相近。第278条:“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦，下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。”太阴有湿，“虽暴烦下利日十余行，必自止”的原因是“脾家实”，即脾气充盛才能运化水湿，驱除“腐秽”。可以看出，不是所有“系在太阴”者都可以自愈的，只有素体脾气较盛的人(脾家)，才能达到“阴阳自和”的效果。

综上所述，我们学习《伤寒论》，除了从医理角度理解之外，还要从文字学角度思考［4］，当条文理解有疑义时，要从上下文中出现的相同字词加以联系，才能准确地把握张仲景的辨治思想。

［1］ 田代华．灵枢经［J］．北京:人民卫生出版社，2005:6．

［2］ 何任．金匮要略［J］．北京:人民卫生出版社，2005:80．

［3］ 姜建国．伤寒论品读［J］．北京:人民军医出版社，2012:63．

［4］ 肖合聚．伤寒论“胃家实”含义考［J］．河南中医，1999，19 (6):3．

R222．19

A

1006-3250(2015)10-1214-01

2015-02-19

2014-2015年度山东省教育厅国内访问学者项目

姜 侠(1981-)，女，山东烟台人，讲师，医学博士，从事伤寒论辨证思维的研究。

司国民，主任医师，博士研究生导师，Tel: 13808929737，E-mail:sgm977@126．com。