多切口挂虚线引流术治疗低位肛周脓肿52例临床观察

多切口挂虚线引流术治疗低位肛周脓肿52例临床观察

郭伟

(山西省长治市中医院，046000)

肛周脓肿是肛肠科的常见病，多发病，其临床特点为发病急骤、肛周红肿剧痛，或伴全身高热，酿脓破溃后易形成瘘管，是常见的肛肠科急诊[1]。如治疗不当将形成肛瘘或遗留肛门失禁，病程长且患者痛苦大。早期多采用一期切开引流，但大部分会形成肛瘘，须二次手术。2013年9月以来我科采用多切口挂线引流法治疗面积较大的52例低位肛周脓肿患者，效果较好，现报道如下。

一般资料

52例低位肛周脓肿患者，男39例，女13例；年龄16～68岁。临床表现：发现肛门旁肿块逐渐增大、疼痛加剧，局部红肿或暗红，触痛剧烈，可扪及较大硬块或波动感，甚者已破溃流脓。病程3～10 d。

治疗方法

52例取腰麻或连续硬膜外麻醉，患者取截石位，常规碘伏消毒肛周及直肠下段。食指插入肛管及直肠腔，检查脓腔大小、方位，初步确定脓腔位置及内口位置，并置入肛镜观察齿线处有无红点、硬结及凹陷处按压有无溢脓，然后在肛周脓肿隆起最高部位切一小口，放出脓液。已破溃者稍微扩创，肛内塞一白色湿纱布块，用亚甲蓝沿肛周切口注入，拔出湿纱布，观察有无着色以判定有无内口及位置。然后用探针从脓腔插入，在食指引导下从内口探出。然后沿探针从内口处切开至肛缘1～2 cm，并适当扩宽，后结扎内口处相邻肛窦，再探查脓腔范围。根据脓腔大小分别在肛缘外做1～3个放射状切口，中间保留皮桥2～3 cm，并用止血钳分开肌间隙，然后清除脓腔内坏死组织，修整切口皮瓣，使其口宽底窄，用双氧水、生理盐水反复冲洗脓腔，彻底止血。最后用橡皮条从脓腔中贯穿出创口，各自端结扎宽松悬置。创口填油纱条，外以敷料覆盖固定，完成手术。

术后处置：腰麻者术后6 h开始进流食，次日正常饮食，静脉应用抗生素5～7 d。手术24 h后即可排大便，便后外用温水洗净，患者每日换药前用1∶5000高锰酸钾溶液坐浴创面；换药时用生理盐水和5%甲硝唑液冲洗脓腔，并拉动虚挂的橡皮条，彻底清洗消毒后，用生肌玉红膏油纱条适当填塞创口，以控制闭合时间。在新鲜肉芽生长过程中，逐渐减少橡皮条数，待接近肉芽填满脓腔后摘除橡皮条(一般为2周左右)，继续换药至脓腔完全愈合。

治疗结果

52例患者全部治愈。住院时间15～28 d，完全愈合时间28～40 d。症状及体征均消失，创口愈合。无一例发生大出血及其他并发症。痊愈后，肛门外观完整，无移位、黏液泄露、肛门失禁。术后随访6～12个月均未见复发、形成肛瘘。

讨论

肛周脓肿是一种常见病，Eisenhammer和Parks提出的“隐窝腺学说”，认为约93%的肛周脓肿为肛腺感染引起，而单纯切开排脓只能引流脓液，不能清除感染肛腺，故易复发及遗留肛瘘。大面积低位肛周脓肿，不但脓腔面积大，而且比较深。如全部切开则损伤组织、破坏括约肌多，易造成严重的肛门移位、缺损、关闭不全，导致泄露肠液和肛门腺液。肛门经常潮湿、瘙痒、疼痛，引起肛管皮炎、肛门湿疹等后遗症。

虚挂法术中及术后的处理要点：①肛腺感染是引起肛周脓肿的主要原因。多因大便干结导致肛腺损伤，致使粪渣进入肛腺内引起肛窦炎，并蔓延到肛门直肠周围，继而发生脓肿。而治疗肛周脓肿，正确处理好原发病灶及内口是手术成败的关键。寻找内口的方法有：麻醉前肛内指诊扪及硬结、凹陷及触痛最明显处；手术时高度怀疑内口所在的方位，充血、变深的肛窦处；手术时怀疑为内口的部位，其脓腔壁最薄处；术前超声波检查确认内口所在。我科处理内口的方法是将内口切开后，将内口两侧相邻可疑肛窦一起结扎。②切口的选择。主切口应选择在内口方向，主切口要充分，上至感染肛窦，下至脓腔外缘，做到口宽底窄。根据脓腔大小分别在肛缘外做1～3个放射状切口，中间保留皮桥2～3 cm，各个引流口之间用橡皮条挂浮线，浮线留置10～15 d去除，改用油纱条引流。脓腔肌间隔必须用手指或止血钳分开，各脓腔间隙之间要充分贯通，不能遗留死腔。③如遇括约肌，尽量少切或采用钝性分离。脓腔边缘的切口尽量取远端低体位处，以利于充分引流。④用电刀扩创的效果比较好，一方面止血，另一方面能延迟创口的闭合时间，而更利于脓腔长满填实。⑤术后换药很重要。每天用1∶5000高锰酸钾溶液坐浴2次，保持肛门清洁，早期脓腔内可用甲硝唑液冲洗，价廉、抗厌氧菌，便于观察冲洗出滞留物的含量。后期可用生理盐水冲洗，生肌玉红膏纱条填塞引流口要充分，但不能过紧，让切口修复从底部逐渐往上，避免桥形愈合。采用适当切口与橡皮条虚挂治疗肛周脓肿，是肛瘘挂线术的传统继承和改进，只要技术运用得当，一次性脓肿切开挂线预防后遗肛瘘，避免二次手术的治疗方法是可靠的，疗效是确切的[2]。行虚挂橡皮条对口引流可保护肛门括约肌功能[3]。所用橡皮条质地柔软，松弛状态时对组织刺激性温和，故疼痛感觉较轻。它既起引流作用，又能作为观察组织生长进度的标志物，还有刺激肉芽生长的作用。此法用于治疗肛周脓肿，预防和避免了再行肛瘘手术给患者所带来的经济负担和精神打击。本组52例患者全部治愈，无一例发生大出血及其他并发症。痊愈后，肛门外观完整，无明显塌陷及缺损，功能正常。经随访无一例复发及形成肛瘘。

参考文献

[1] 景湘川，荣新奇.肛肠疾病诊断与治疗[M].北京：人民军医出版社，2006:60.

[2] 李春雨，焦放，聂敏，等.切开挂线对口引流治疗高位复杂性肛瘘118例[J].大肠肛门病外科杂志，1995,9(3):32.

[3] 樊平，田景中，李光云，等,230例肛周脓肿一次性根治术临床观察[J].安徽卫生职业技术学院学报，2007，6(5):52.

收稿日期(2015-02-03)