352例腹腔镜阑尾切除术的经验体会

蒙 勤 邓忠南 利仕文 叶开华

（广西钦州市第二人民医院普外一科，广西 钦州 535000）

352例腹腔镜阑尾切除术的经验体会

蒙 勤 邓忠南 利仕文 叶开华

（广西钦州市第二人民医院普外一科，广西 钦州 535000）

目的 研讨在临床中腹腔镜阑尾切除术的应用和体会。方法 选取我院2009年1月至2012年1月352例实施腹腔镜阑尾切除术的患者资料参考研讨，总结归纳以提升临床工作效率。结果 参考患者治疗资料中，全部患者术后均顺利恢复，无术后腹腔出血及肠瘘等并发症发生。结论 相比于传统治疗方法，腹腔镜阑尾切除术结合了现代医学高科技与传统外科技术，它给现代普外科医师提供了一种新的切除阑尾的方法，安全高效，减少患者痛苦，临床可大力推广。

腹腔镜；阑尾切除术；阑尾炎

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我科自2009年1月至2012年1月352例LA患者，男195例，女158例；年龄12～71岁，平均年龄46岁。急性阑尾炎226例，其中急性单纯性阑尾炎172例，急性化脓性（蜂窝积炎）阑尾炎123例，急性阑尾炎穿孔31例，慢性阑尾炎26例。

1.2 手术方法：麻醉方法采用以持续性硬硬膜外麻醉+静脉全麻为主，如患者肥胖、禁食时间不够或患者对手术有恐惧心理，则予气管插管全身麻醉（但要说明的是，考虑到医疗安全的问题，可予气管插管全身麻醉为主），术前禁饮食、排空膀胱，无需导尿及胃肠减压。脐缘作10 mm弧形切口，置入气腹针注入二氧化碳气体建立气腹，压力维持12～16 mm Hg，穿刺置入10 mm Trocar，作为观察孔，置入腹腔镜探查腹腔。按顺序探查腹腔内脏器，排除其他疾病可能后，直视下在麦氏点偏内下约3～5 cm做0.5 cm或1.0 cm的穿刺孔，此为次操作孔，用于协助操作及取出阑尾，再在左下腹取0.5 cm穿刺孔，此为主要操作孔，（此操作孔尽量与次操作孔不在同一水平，以方便操作），穿刺孔分别置入Trocar进行手术操作。取头低足高左倾30°体位，拨开粘连的肠管等组织，顺结肠带找到阑尾。对周围有炎性粘连包裹用拨棒或吸引器作钝性分离，膜性粘连以剪刀锐性分离或电凝钩切开。提起阑尾，使阑尾系膜与阑尾形成一定的张力，显露出阑尾系膜内血管，用电凝钩紧贴阑尾浆肌层将阑尾系膜血管电凝离断，如有出血，则用钳子钳夹后再电凝止血，不须将血管凝穿（本科室有310例按此方法处理阑尾及阑尾系膜，无1例发生阑尾系膜残端出血），也可在阑尾系膜根部无血管区用分离钳穿过，直接于阑尾系膜根部将其结扎止血，再用电凝钩将阑尾与阑尾系膜分离。在腹腔内距阑尾根部3～5 mm处腹腔内直接用丝线打结结扎阑尾，用电凝钩切断阑尾，并破坏黏膜，本组尚有17例因阑尾与周围组织粘连严重，不能将阑尾的远近端完好的分离鉴别，故予找到阑尾根部后，在阑尾根部分别将系膜血管及阑尾结扎后，逆行将阑尾切除。阑尾如较细小可直接由右下腹Trocar中取出，如组织较大则可放入标本袋后通过脐上孔或右下腹操作孔取出。腹腔内如污染不严重，则不予冲洗，如污染严重，则用灭菌用注射用水冲洗术野至清洁。两个10 mm切口直接用丝线将切口全层缝合，5 mm切口可缝合也可不缝合，以敷贴拉合。

2 结 果

全部患者术后均顺利恢复，无术后腹腔出血及肠瘘等并发症发生。95例患者麻醉过后有少许疼痛，但无需用药物止痛治疗；243例患者术后使用了1～3次不等的止痛药物。306例患者术后第1天肠道功能就已恢复，31例术后第2天出现肛门排气，3 d以上恢复肠道功能的有15例。患者平均住院日约4.2 d，最长1例术后9 d出院。

3 讨 论

3.1 腹腔镜阑尾切除术的优势［1-2］：与传统的开腹阑尾切除术相比，LA的优势明显：①切口感染：传统的开腹手术的切口感染率为4%～12%，本组的切口感染率仅为0.5%。这主要是由于手术中阑尾是经Trocar或放入标本袋中取出，避免了细菌与腹壁切口接触，从而明显减低切口感染率。②腹腔出血：本组的病例虽大部分使用电凝钩电凝止血，但由于紧贴阑尾浆肌层，电凝钩完全能将此血管终端牢牢凝固，但对凝血效果产生怀疑时，作者还是倾向于直接在腹腔内将阑尾系膜血管用丝线直接结扎，或采用超声刀及LigaSure处理阑尾系膜也是非常安全可靠的，超声刀及LigaSure切断后的血管残端止血效果更确切，但费用相对较高，总之，腹腔内出血主要是由于术中未妥善处理阑尾系膜，或者结扎线松脱、止血夹的滑落会引起腹腔出血，在手术处理过程中一定要充分止血，此并发症在腹腔镜手术处理时与传统手术相比也有一定优势。③腹腔脓肿：在腹腔镜手术中由于整个腹腔均暴露于视野之中，能在腹腔镜下做腹腔内彻底的冲洗，此也为腹腔镜手术的优势之一。④阑尾残端瘘：是阑尾切除术后的一种严重并发症。多因阑尾根部水肿、坏疽、穿孔或其他手术操作的原因使结扎线脱落或阑尾残端处理不充分所致。对于通过腹腔镜无法满意地处理阑尾残端时，应及时中转开腹手术，本组无此种病例。腹腔镜在近30年的发展过程中能逐渐取代传统的阑尾切除手术，主要有它的优势：①手术创伤小，术后疼痛轻；②患者术后恢复时间短，明显缩短住院时长；③手术野由原来的单一切口转化为腹腔镜下整个腹腔及盆腔的显露，手术野更清晰广阔，诊断准确率更高，对诊断不明的右下腹痛患者，尤其是年轻的女性患者及肥胖患者，能提供更为可靠的诊断方法；④术后并发症的发生率低，如切口感染、肠粘连、腹腔脓肿的发生率均远远低于传统手术；⑤腹部手术瘢痕更小更美观，更符合美容的需要。⑥腹腔冲洗、引流更彻底。腹腔镜下由于能显露整个腹腔及盆腔，故更易于清除腹腔与盆腔的积液，尤其积聚在盆底、肝下的积液，这是开腹手术所无法达到的。

3.2 腹腔镜阑尾切除术应注意的问题：①阑尾系膜血管处理［3］：作者多数采用电凝钩沿阑尾浆膜层将阑尾系膜血管电凝离断，术后观察取得良好效果，且剥离的阑尾因体积较小大部分可由Trocar取出，但对怀疑有出血的系膜，作者还是首选于根部将阑尾系膜结扎止血。②阑尾根部的处理：本组病例全部采用在腹腔内用丝线打结的方法，手术时间快捷，发生肠瘘的概率极小，此外还有可吸收夹结扎、Roeder结结扎等方法。③切口的选择：目前LA普遍采用是三孔法（也有单孔法及双孔法）。主要的争议主要是右下腹操作孔的位置问题，目前因腹腔镜手术已为一成熟的手术，各个手术医师的操作习惯不同，开在阑尾上部及下部的争论意义不大，作者认为只要根据手术者个人的操作习惯，操作孔离阑尾有3～5 cm为宜，且主、副两操作孔尽量不在同一水平面上就很好操作了。④是否中转开腹的选择：这主要根据医师对手术中的遇到的情况来判断，如估计腹腔镜手术难以进行，果断中转开腹手术不失为一好办法。⑤手术人员的要求：腹腔镜阑尾切除术虽然简单，但在手术过程中不可避免的会碰到各种难以预知的情况，这就对我们的手术医师手术技巧提出更高的要求。

3.3 腹腔镜阑尾切除术的不足与展望：正所谓凡事有利必有弊，相对传统的开腹手术而言，她也带来一些新的并发症：如①穿刺损伤。②空气栓塞。③二氧化碳蓄积症。④穿刺孔疝。此外的一些禁忌证：①伴有心肺等重要脏器疾病无法耐受全身麻醉者。②有腹部手术史或患有其他疾病可能导致腹腔严重粘连者。③凝血功能障碍者。④6个月以上的妊娠妇女。⑤膈疝患者。⑥阑尾周围脓肿、阑尾包块、合并严重腹膜炎及严重全身感染的急性阑尾炎者［4］。故在目前，腹腔镜阑尾切除术尚不能完全取代传统开腹手术，她首先需要医院提供一整套腹腔镜专用设备和器械，也对现代医师进行手术操作提出了更高的要求，医师对腹腔镜器械操作的熟练程度及手术技巧也是腹腔镜手术能否顺利进行的一个重要因素，但随着对器械不断的熟悉及腹腔镜手术的不断完善，技术也可成为器械的有益补充，本案所有病例仅仅利用腹腔镜钳及电凝钩等简单装置，尚未使用到止血夹、超声刀及LigaSure等贵重器械，虽多花了一点手术时间，但节约了患者的手术成本。总之，腹腔镜阑尾切除术是现代医学高科技与传统外科技术相结合的产物，它给现代普外科医师提供了一种新的切除阑尾的方法，我们在应用此项技术时应不断的完善并改进她，使她可以更好地为患者服务。

［1］ 彭志万，舒柏荣，张克难.电视腹腔镜阑尾切除术1148例分析［J］.中国内镜杂志，2001，7（1）:48-49.

［2］ 汤治平，陈建安，叶宁，等.腹腔镜阑尾切除术257例分析［J］.中国内镜杂志，2002，8（2）:103-104.

［3］ 张辉，王旺河，张超，等.腹腔镜阑尾切除术94例临床分析［J］.实用诊断与治疗杂志，2004，18（1）:25-26.

［4］ 孙振钢，邵如庆，杨志奇，等.腹腔镜阑尾手术的探讨［J］.临床外科杂志，1995，3（4）:190-192.

R656.8

B

1671-8194（2015）14-0083-02