鲍曼不动杆菌医院感染相关危险因素及预防

王 涛， 王瑞兰

·综述·

鲍曼不动杆菌医院感染相关危险因素及预防

王 涛， 王瑞兰

鲍曼不动杆菌； 医院感染； 危险因素； 预防

鲍曼不动杆菌为不动杆菌属细菌，是一种不发酵糖革兰阴性杆菌，广泛分布于医院环境，特别在重症监护病房（IC U），是一种常见机会致病菌。与其他一般细菌相比较，其耐药比例高，耐药性强，且可克隆传播。细菌进入人体后可在局部形成被膜，使药物难以发挥作用，一旦感染，治疗较为棘手。感染机体后的细菌通过黏附、生物膜形成、免疫逃避，及依赖外膜蛋白、外膜通道的细胞毒性，菌体脂多糖（LPS）等诱发的炎性反应引起机体损伤［1］。另外，医院感染鲍曼不动杆菌通过产酶、改变药物作用靶点、降低膜通透性等耐药机制，抵抗抗菌药物杀灭，使感染难以治愈［2］。

鲍曼不动杆菌可引起医院感染，如肺炎，血流感染，泌尿系、神经系统和皮肤软组织感染等［3-4］，且病死率较高［5］。2012年中国C HIN E T细菌耐药性监测网监测数据显示，在临床分离的革兰阴性菌中，不动杆菌属所占比率仅次于大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，达16.79%，其感染比率近年亦呈现上升趋势。因此，探究其感染相关因素及防治措施显得尤为紧迫。现就鲍曼不动杆菌感染的宿主自身因素和医疗相关因素作一综述，为防治医院鲍曼不动杆菌感染提供新思路。

1 宿主自身易感因素

多种因素导致宿主自身抗感染能力下降，是鲍曼不动杆菌感染的重要原因。一般而言，患有严重影响机体抵御病原体感染能力的原发疾病、基础疾病更易继发医院鲍曼不动杆菌的感染。此类患者病情严重，急性生理与慢性健康（A P A C H EⅡ）评分高，同时需要相对更多的有创或无创诊断和治疗措施，机体抵抗感染结构及功能受损，感染鲍曼不动杆菌机会增大。

1.1 严重原发疾病

如大面积烧伤、恶性血液淋巴系统疾病、肿瘤、严重创伤等。①皮肤是机体抵抗病原体感染的首道防线，在严重烧伤患者中，皮肤屏障遭到破坏，广泛的创面形成、体液渗出使其成为细菌良好的培养基。另外，严重烧伤本身引起的机体免疫能力的降低、住院时间延长以及侵袭性操作，使烧伤患者感染鲍曼不动杆菌机会增加［6］。烧伤面积越大，简化烧伤指数越高，A P A C H EⅡ评分越高，感染鲍曼不动杆菌的概率越高［7］。②中性粒细胞等免疫细胞在机体抵抗鲍曼不动杆菌感染中起重要作用［8］，在恶性血液淋巴系统疾病及恶性肿瘤疾病中，特别是伴有粒细胞减少的疾病，参与免疫细胞数量减少或功能降低，对病菌识别、呈递、处理、吞噬功能减退，易发生鲍曼不动杆菌的感染。③遭受严重创伤的患者感染鲍曼不动杆菌的风险极高。Caricato等［9］通过对330例严重创伤患者分析后认为，创伤患者感染鲍曼不动杆菌与此类患者常需要气管插管机械通气、骨牵引、多重抗菌药物使用、以及高损伤严重评分（ISS）、住院时间（L O S）延长、低血压密切相关。另外，严重创伤患者常需多次输血及急症手术、入住IC U 概率高，也是创伤患者感染鲍曼不动杆菌的重要原因。

1.2 严重基础疾病

1.2.1 慢性阻塞性肺疾病 一方面气道阻塞，分泌物难以排出，利于鲍曼不动杆菌定植感染，另一方面气道柱状纤毛上皮被腺上皮取代，定向运动消失，气道内分泌物增加，包含鲍曼不动杆菌的气道分泌物不能随呼吸推向气道近端，气道清除能力下降，易发感染。

1.2.2 糖尿病 特别是伴有并发症晚期患者，感染鲍曼不动杆菌不罕见［10］。糖尿病患者易患鲍曼不动杆菌感染原因可能与下列机制有关：①高糖环境适于细菌生长繁殖；②微循环病变致使局部组织对感染的反应下降；③糖代谢紊乱致使白细胞定向游走、识别、吞噬功能下降；④蛋白质合成减少，分解加快，使补体、抗体等生成减少，导致机体免疫功能低下。晚期合并神经源性膀胱，导尿术后易发逆行性尿路感染。

1.2.3 神经系统疾病后遗症 致使长期卧床，咯痰能力降低，易发生分泌物误吸等，使医院感染鲍曼不动杆菌概率大大增加。

2 医疗相关因素

各种诊疗操作是鲍曼不动杆菌感染的重要因素，包括医院设备器材的污染，常规诊疗及护理的接触传播，侵袭性诊疗操作，入住IC U等。

2.1 广泛定植与接触传播

医院鲍曼不动杆菌感染与其广泛定植密切相关。在住院患者皮肤、呼吸道、泌尿生殖道中，都可检出鲍曼不动杆菌，同时亦可在病床、仪器、被褥等非生物体表面检出。在与鲍曼不动杆菌感染的患者接触后，医护人员手套、工作服及手部都可检出鲍曼不动杆菌［11］；日常的换药、护理等过程中手部消毒不严格和更换工作服不及时可导致鲍曼不动杆菌在患者间通过接触交叉传播，甚至引起感染流行。通过严格的患者隔离及规范操作可减少感染的发生。

2.2 有创机械通气

鲍曼不动杆菌是呼吸机相关肺炎的重要病原菌。有统计表明，鲍曼不动杆菌居呼吸机相关肺炎病原菌第2位，仅次于铜绿假单胞菌［12］。机械通气是肺部鲍曼不动杆菌感染的重要因素。有创机械通气实施过程中，首先气管插管过程可能将定植于口、咽等上气道的鲍曼不动杆菌带入远端气道，同时由于留置插管、镇静等因素导致宿主咯痰功能障碍，以及插管对气道上皮的机械损伤，致使深部鲍曼不动杆菌易于定植、黏附、侵入支气管上皮细胞，引起呼吸机相关肺炎的发生。另外在机械通气过程中，含有鲍曼不动杆菌的胃内容物或口腔分泌物积蓄于气管内导管气囊之上，易沿气囊周围泄露至下远端支气管［13］，引起肺部感染。

2.3 入住IC U

入住IC U患者的鲍曼不动杆菌感染率和病死率明显高于普通病房［14］，IC U住院时间越长，发生耐药菌株感染的机会越大［15］。入住IC U 患者鲍曼不动杆菌感染率较高是多重因素共同作用的结果：IC U环境中鲍曼不动杆菌定植率高，耐药菌株比例高，同时IC U的患者病情危重、对侵袭性操作需求多、应用多种广谱抗菌药物，均是IC U鲍曼不动杆菌感染高发的原因。

2.4 血管内导管留置

血管内导管留置是鲍曼不动杆菌血流感染的最主要易感因素，也是血流感染的主要来源之一［16］。引起导管相关鲍曼不动杆菌血流感染的机制包括：①在无菌条件不严格情况下，植入导管受污染，引起局部或全身感染，此途径最为常见；②使用过程中细菌污染导管接头和内腔，导致管腔内细菌繁殖，引起感染；③感染灶的鲍曼不动杆菌循血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起导管相关感染，如肠道易位的细菌入血后在导管的定植；④导管留置后输注污染的补液、血制品等所致感染［17-18］。

2.5 组织植入物

植入物是诸如鲍曼不动杆菌等条件致病菌存贮的最理想部位。Y un等［19］通过对伊拉克及阿富汗战争中患鲍曼不动杆菌感染骨髓炎的伤员进行分析得出，鲍曼不动杆菌感染骨髓炎与外科矫形固定装置密切相关。部分患者因感染不得不取出植入物。植入物引起的鲍曼不动杆菌感染基于以下几方面机制［20］：①植入物放置过程中将污染切口细菌带入组织深部或放置后移位定植于植入物表面，引起伤口或深部鲍曼不动杆菌感染；②植入物为细菌提供附着点，并在其表面形成生物膜，使抗菌药物难以发挥作用，细菌缓慢释放，引起难以去除的慢性感染；③植入物引起的局部免疫抑制，机体正常免疫难以发挥作用。

2.6 全肠外营养（T P N）

全肠外营养引起的鲍曼不动杆菌感染包括外源性及内源性感染。外源性感染来源于输液导管放置和使用过程中引起导管相关感染，及营养液的配制、使用过程中细菌的污染。内源性感染主要源自于长期的肠外营养，特别是不含有谷氨酰胺的肠外营养，使肠上皮细胞从肠内营养获得谷氨酰胺的途径缺失，肠道上皮完整性遭到破坏，功能下降，所致肠道上皮屏障功能下降，引发肠内细菌移位，通过门静脉系统进入循环，引起全身感染。

2.7 其他因素

①广谱抗生素应用产生的选择压力，导致局部或全身鲍曼不动杆菌与其他菌群之间的平衡被打破，鲍曼不动杆菌比例升高，鲍曼不动杆菌感染的机会增加；②鲍曼不动杆菌感染与住院时间有关，住院天数增加，感染机会增加；③长时间伤口或体腔引流、导尿等，即主要源于无菌操作不严格，及留置过程中细菌循引流管、导管逆行感染。

3 医院鲍曼不动杆菌感染的预防

医院鲍曼不动杆菌定植、感染是宿主、细菌相互作用的结果，医疗相关因素在感染的发生中起到促进作用。因此可从以下几方面进行预防：①早期、积极正规治疗原发病，促进伤口愈合，纠正器官功能衰竭，规范抗菌药物使用，针对性、合理应用抗菌药物；②准确把握诊疗操作适应证，避免不必要的侵袭性诊疗操作，严格规范诊疗操作，缩短住院及治疗时间，如尽早脱机拔管、拔除深静脉导管等；③切断鲍曼不动杆菌的扩散传播途径，如对感染患者的隔离，进行病房环境及床边手部消毒，加强环境中鲍曼不动杆菌的监测等；④对已感染鲍曼不动杆菌的患者积极治疗：对于敏感菌株可依药敏结果给予β内酰胺类等治疗；对于多重耐药菌株，可根据药敏结果给予含舒巴坦的复合制剂，或碳青霉烯类治疗；对于广泛耐药、全耐药菌株，多采用联合用药，如头孢哌酮-舒巴坦联合米诺环素、多黏菌素联合头孢哌酮-舒巴坦、替加环素联合头孢哌酮-舒巴坦等，必要时甚至可三联用药［21-22］。

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Risk factors and prevention of nosocomialAcinetobacter baumanniiinfection

W A N G Tao，W A N G Ruilan. （Department of Critical Care，First People′s H ospital A ffiliated to Shanghai Jiao Tong U niversity，Shanghai 201620，China）

R378

A

1009-7708（2015）01-0081-03

2014-02-12

2014-03-26

上海交通大学附属第一人民医院危重病科，上海201620。

王涛（1987—），男，硕士在读，主要从事医院感染诊断与治疗的临床研究。

王瑞兰，E-mail：wangyusun@hotmail.co m。