艰难梭菌感染1例

王 洁， 杨 靖， 赵建宏， 田甜甜， 强翠欣， 李志荣

·病例报告·

艰难梭菌感染1例

王 洁， 杨 靖， 赵建宏， 田甜甜， 强翠欣， 李志荣

艰难梭菌； 感染； 腹泻

1 临床资料

患者男，75岁。2013年9月5日因“胰腺癌”收入我院肝胆外科，于9月12日行“胰十二指肠切除术”，术程顺利。2013年9月16日—10月1日患者间歇发热，体温波动于36.8～37.8℃。9月16日体格检查，心肺未见明显异常，腹平，切口愈合良好，发热原因待查。先予头孢甲肟（2 g，静脉滴注，2次/d）抗感染治疗；9月18日换用头孢曲松-他唑巴坦（2 g，静脉滴注，2次/d）抗炎治疗；9月21日，肺C T示“左肺上叶后段、两肺下叶出现散在炎症，两侧胸腔积液及胸膜增厚”，上腹C T示“少量腹水，局部包裹性积液形成”，腹腔引流为浑浊液体，改用比阿培南（0.3 g，静脉滴注，2次/d）。9月25日，胆汁培养为“屎肠球菌”，上腹C T示“腹水较前增多，肝内胆管积气”，增加比阿培南剂量（0.3 g，静脉滴注，3次/d），并联合盐酸去甲万古霉素（0.4 g，静脉滴注，2次/d）抗感染治疗，患者发热仍未见明显好转；10月1日再次更换抗生素为头孢曲松-他唑巴坦（2 g，静脉滴注，2次/d），10月5日患者病情平稳，无发热，体温36.8℃，即停用抗生素及其他治疗。

10月12日，患者诉腹泻，为黏液脓血便，＞10次/d。体格检查：体温36.9℃，下腹钝痛。实验室检查：白细胞计数8.7×109/L，白细胞分类 中性粒细胞 占0.72；粪便隐血（+）、红细胞＞10个/H P、白细胞1～3个/H P。肠镜检查见横结肠、降结肠及乙状结肠各肠段黏膜弥漫性水肿，血管纹理不清晰，可见弥漫分布的出血糜烂灶，病灶间不融合，以乙状结肠、降结肠明显；直肠黏膜弥漫充血、水肿，血管纹理不清晰，可见弥漫分布出血糜烂灶，病灶间融合成片，覆新鲜渗血及分泌物。怀疑艰难梭菌感染（Clostridiu m difficile infection，C DI），采用艰难梭菌-拉氧头孢-诺氟沙星选择性培养基培养艰难梭菌，结果为艰难梭菌（+），镜检形态典型；PC R毒素检测：tcd A（+），tcdB（+），cdtA（-）、cdtB（-）。综上考虑患者在胃肠手术后，积极抗感染过程中，肠道菌群严重失调，艰难梭菌大量繁殖、产毒素，从而在停用抗生素后发展为C DI相关的伪膜性肠炎，10月15日予布拉酵母散剂（0.5 g，口服，2次/d）联合双歧杆菌四联活菌片（2 g，口服，3次/d）治疗2周恢复肠道菌群，同时予美沙拉嗪肠溶片（1 g，口服，4次/d），复方谷氨酰胺颗粒（0.67 g，口服，3次/d），康复新液（50 m L，灌肠，1次/晚）治疗肠炎，注意维持酸碱电解质平衡，纠正低蛋白血症等支持治疗，4 d后患者诉腹泻缓解，体温36.6℃，肠鸣音3次/min，10月29日患者所有症状消失且粪检正常，停用治疗药物，10月30日患者出院。2个月后电话随访，该患者恢复顺利无复发。

2 讨论

C DI是医院相关性胃肠疾病的原因之一［1］。C DI主要引起腹泻，少数患者发展为伪膜性肠炎、中毒性巨结肠甚至死亡，因此早期诊断对C DI后疾病的治疗与转归至关重要。粪便厌氧菌培养、艰难梭菌毒素测定和内镜检查是诊断C DI的可靠方法，其诊断依据：①出现不能用其他原因解释的腹泻，≥3次/24 h；②粪便检测产毒艰难梭菌或艰难梭菌毒素阳性；③肠镜检查或组织病理学发现为伪膜性肠炎［2］。

传统治疗C DI首选甲硝唑或万古霉素，口服为宜，疗程一般为10 d［1］。近年来，上述药物治疗后复发率高达25%～60%［3］。本例患者在发生 C DI后，立即停用抑酸药，积极予支持治疗，纠正水、电解质平衡紊乱，在治疗肠炎的基础上联合布拉酵母、双歧杆菌四联活菌片制剂改善肠道菌群，期间未使用甲硝唑或万古霉素，症状即得到缓解。虽然目前关于益生菌的应用，存在特别值得关注的问题：在肠道屏障功能严重破坏的重症患者，使用益生菌是否会引起益生菌移位。然而在本例患者治疗中，益生菌制剂无任何不良反应。

艰难梭菌暴 露和抗生 素 使 用 是C DI的 两 大 危险因素［1］。长期住院增加了艰难梭菌的暴露时间，而在使用抗菌药物期间或停用后1个月内，尤其是克林霉素、头孢菌素类和喹诺酮类，易发生C DI。其中第三代头孢菌素的活性代谢产物可以通过胆囊排至肠道，认为对肠道菌群影响更大［4］。本例患者75岁，住院时间57 d，胃肠手术后23 d内用了4种抗生素，头孢甲肟7 d，头孢曲松-他唑巴坦9 d，比阿培南9 d，盐酸去甲万古霉素5 d，在停用抗生素第8天发生腹泻。值得注意的是，患者在应用万古霉素治疗屎肠球菌感染后第8天发生了 C DI。Dubberke等［5］研究发现，万古霉素（静脉给药）是住院患者发生C DI的独立危险因素，而使用万古霉素5 d，即可以在粪便中检测到万古霉素［6］，因此减少万古霉素的暴露时间或许可以减少 C DI的发病率。患者自9月6日—10月5日应用泮托拉唑钠作为质子泵抑制剂，可能引起艰难梭菌相关性腹泻，然而 Dial等［7］的队列研究显示，质子泵抑制剂对应用低风险抗生素（如头孢唑林）的患者影响显著，而对使用多种抗生素或高风险抗生素（如克林霉素、第三代头孢菌素）的患者影响小。因此，质子泵抑制剂对此例患者C DI的发生是否有影响尚不明确。

此例患者，在高龄、胃肠手术的基础上长期应用抗生素和质子泵抑制剂，发生了C DI，并导致伪膜性肠炎的发生，提醒我们在积极抗感染过程中一定要谨慎选择抗生素。一旦发生艰难梭菌相关性腹泻，立即停用正在使用的抗生素，及时恢复肠道菌群，改善肠道屏障，同时注意营养支持和维持酸碱电解质平衡，避免伪膜性肠炎等重症肠道疾病的发生。

［1］ Surawicz C M，Brandt LJ，Binion D G，et al.G uidelines for diagnosis，treatment， and prevention of Clostridiu m difficileinfections［J］.A m J Gastroenterol，2013，108（4）：478-498.

［2］ Loo V G，Bourgault A M，Poirier L，et al.H ost and pathogen factors forClostridiu m difficileinfection and colonization［J］.N Engl J M ed，2011，365（18）：1693-1703.

［3］ Surawicz C M，Alexander J.Treatment of refractory and recurrent Clostridiu m difficileinfection［J］.Nat Rev Gastroenterol H epatol，2011，8（6）：330-339.

［4］ Hensgens M P，Goorhuis A，Dekkers O M，et al.Time interval of increased riskforClostridiu m difficileinfectionafter exposure to antibiotics［J］.J A ntimicrob Chem other，2012，67（3）：742-748.

［5］ Dubberke ER，Reske K A，Yan Y，et al.Clostridium difficileassociated disease in a setting of endemicity：identification of novel risk factors［J］.Clin Infect Dis，2007，45（12）：1543-1549.

［6］ Currie BP，Lem os-Filho L.Evidence for biliary excretion of vanco m ycin into stool during intravenous therapy：potential im plications for rectal colonization with vanco m ycin-resistant enterococci［J］.A ntimicrob A gents Chem other，2004，48（11）：4427-4429.

［7］ Dial S，Alrasadi K，M anoukian C，et al.Risk ofClostridiu m difficile diarrhea am ong hospital inpatients prescribed proton pu m p inhibitors：cohort and case-control studies［J］. C M AJ，2004，171（1）：33-38.

One case report ofClostridium difficileinfection

W A N GJie，Y A N GJing，Z H A OJianhong，TIA NTiantian，QIA N GCuixin，LI Zhirong.（Department of Laboratory M edicine，Second H ospital of H ebei M edical U niversity，Shijiazhuang 050000，China）

R378.8

D

1009-7708（2015）01-0076-02

2014-01-13

2014-05-15

河北省自然科学基金（2013206450）；河北省科技厅基础条件平台建设项目（10966142D）；河北医科大学第二医院科研基金（2 H 0201011）。

河北医科大学第二医院检验科微生物室，河北省临床检验中心，石家庄 050000。

王洁（1988—），女，硕士，主要从事细菌感染性病原体的检测与流行病学研究。

赵建宏，E-mail：zhaojh_2002@yahoo.co m。