贾跃进主任医师辨证治疗入睡困难型失眠病案举隅

武润梅 李佩芳 王 艳 陈燕清.山西中医学院附属医院，山西 太原 03004；.山西中医学院，山西 太原 03004

贾跃进主任医师辨证治疗入睡困难型失眠病案举隅

武润梅1李佩芳1王 艳1陈燕清2
1.山西中医学院附属医院，山西 太原 030024；2.山西中医学院，山西 太原 030024

贾跃进对入睡困难型失眠从症状病机学角度进行辨证论治，围绕“热或烦”的症状共性，心肝火旺、肝郁脾虚、冲任失调、心肾不交的病机演变；方选丹栀逍遥散合栀子豉汤、香砂六君子汤、二仙汤、交泰丸加减而诊治，举验案五则以资借鉴。

贾跃进；失眠；丹栀逍遥散；诊疗经验

贾跃进主任医师是国家级名老中医，师承国医大师吕景山教授，拜名中医李济春、王世民教授为师学习。贾老从医30余载，临床经验丰富，笔者有幸跟其学习5年，受益匪浅。笔者查阅近年来相关文献：从症状病机学角度系统的论治失眠的文献还过于零散和稀缺，有必要重视症状病机学在失眠诊治过程中的作用。据统计，在贾跃进主任医师治疗的失眠人群中有，有一半以上属于入睡型失眠患者[1]。入睡型失眠表现为入睡困难，也是最常见的失眠症。贾老认为失眠治疗总以和阴阳，调气血为主。贾老诊治本病的思想核心是抓主要症状，观察病机的演变，注重方证对应，以纲代目，重视气机的调畅。特举贾老从症状病机学角度诊治该病的典型病案五则如下。

1 典型病案

病案1 患者，男，48岁，2013年11月18日初诊。主诉：失眠2年，加重一周。诱因：患者为某单位领导，平素工作压力大，情绪急躁。临床表现：入睡难(担心睡不着)，晚10点睡觉至次晨4点左右方可入睡，凌晨6点即醒，眠浅，睡前心烦多虑，身热(体温正常)，小便黄，大便质干，2日一行，纳差，自觉口干苦，苔白脉沉弦。中医诊断：失眠；证型：肝郁化热；治法：疏肝解郁、清热安神；方药：丹栀逍遥散加减。处方：丹皮15g，炒栀子10g，当归10g，白芍12g，炒白术15g，茯苓20g，柴胡10g，薄荷(后下)18g，远志10g，百合30g，炒枣仁30g，炒莱菔子30g。5剂，水煎服。二诊：患者自诉入睡时间缩短，晚10点睡觉，次晨2点左右可入睡，凌晨6点醒，睡前心烦多虑减轻，身热隔天甚，但多梦，纳一般，无口干，苔白脉沉。初诊方加生龙骨(先煎)30g，生牡蛎(先煎)30g。7剂，水煎服。三诊：睡眠较初诊时明显好转，2小时左右即可入睡，可睡5小时左右，少梦，但晨起头蒙头重，纳可，小便调，大便不干。苔白脉沉。再以初诊方加天麻10g。7剂，水煎服。后连续服用10余剂渐愈。

按：逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，后人在逍遥散的基础上加入丹皮、炒栀子清热泻火除烦。因患者平素工作压力大，情绪急躁，肝主疏泄，疏泄失司，则气机郁结，致肝郁，日久则生热化火，见入睡难，睡前心烦多虑，身热，此时逍遥散已不足以平其火热，故加丹皮以清热，炒山栀善清肝热，并导热下行。归、芍养血柔肝，柴、薄疏肝，苓、术健脾，远志、百合、炒枣仁清心泻火安神，炒莱菔子泻火通便。二诊加生龙骨、生牡蛎镇静安神。三诊加天麻清利头目。全方疏肝解郁、清热安神，收效良好。

病案2 患者，男，29岁，2014年4月10日初诊。主诉：失眠1年。诱因：1年前开始值夜班后失眠。临床表现：入睡困难(担心睡不着)，晚12点睡觉，次晨2点左右方可入睡，至4点即醒，醒后难以再入睡，凌晨6点左右才有睡意，但又要起床准备上班，睡前出汗多，胸中烦热，虚烦不得眠，情绪易波动，胸脘痞闷，纳差、口苦口干，喜饮凉，小便黄，大便质干，舌质红苔白脉沉。中医诊断：失眠；证型：心肝火旺证；治法：清心泻火，疏肝解郁安神；方药：丹栀逍遥散合栀子豉汤加减。处方：丹皮15g，炒栀子15g，淡豆豉10g，当归10g，白芍12g，炒白术15g，茯苓20g，柴胡10g，薄荷(后下)18g。7剂，水煎服。

患者开始值夜班后出现失眠，肝郁化火致心火亢盛出现心肝火旺之证。伤寒论第76条：虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。烦为热盛，栀子苦寒，色赤入心，故栀子清心火，淡豉苦能发热，腐能胜焦，助栀子以吐虚烦，故以淡豆豉除烦泄热。丹栀逍遥散辨证同病案1。全方共奏清心泻火，疏肝解郁安神之效。

病案3 患者，女，57岁，2013年7月23日初诊。主诉：失眠3月。诱因：退休。平素有高血压病史。临床表现：退休后突然失眠，入睡难(担心睡不着)，晚11点至次晨3点，睡前多虑，心烦，不愿做事，注意力不集中，记忆力减退，晨起乏力、心慌、头晕、头皮口唇发麻(生气后加重)、手指发麻，脐周疼痛、纳差、不饮凉、大便干稀不调，小便黄。已绝经。舌质淡苔白脉弦滑。中医诊断：失眠；证型：肝郁脾虚证；治法：疏肝解郁清热、健脾理气；方药：丹栀逍遥散合香砂六君子汤加减。处方：丹皮15g，炒栀子10g，当归10g，白芍12g，炒白术15g，茯苓20g，柴胡10g，薄荷(后下)18g，木香10g，砂仁(后下)8g，炒白术20g，党参20g，姜半夏9g，陈皮10g，生麦芽30g。5剂，水煎服。二诊：入睡可、但多梦，纳好转，饭后胃胀、不饮凉、大便干稀不调，小便可。舌质淡苔白脉弦滑。初诊方加厚朴10g，生龙骨(先煎)30g，生牡蛎(先煎)30g。7剂，水煎服。后连续服用10余剂巩固疗效。

按：香砂六君子汤出自《古今名医方论》。主治：呕吐痞闷，不思饮食，脘腹胀痛，消瘦倦怠，或气虚肿满。因患者退休后突然清闲下来，生活方式的改变致情绪变动。肝主疏泄，情志不畅，则疏泄不及，以致肝郁；肝气横逆克脾致脾虚。肝藏血，血舍魂，夜卧血归于肝，魂有所藏，故能寐。若魂不藏而病发不寐。方中党参、白术、茯苓、木香、陈皮、半夏、砂仁健脾理气。贾老认为大剂量生麦芽既疏肝解郁，又能和胃健脾。故在贾老的方中若患者大便正常，一般会加大剂量的生麦芽和胃解郁以做收功之药。丹栀逍遥散辨证同病案1。全方共奏疏肝解郁清热、健脾理气之效。

病案4 患者，女，50岁，2013年10月24日初诊。主诉：失眠10月。诱因：停经10月。临床表现：入睡难、胸中灼热，凌晨1～2点醒，盗汗，醒后上半身汗多，醒后还可再睡，纳可，小便调，大便质不干，白天烘热汗出，近一年情绪急躁，易发脾气，舌质红苔白脉弦。中医诊断：失眠；证型：肝郁化火、冲任失调；治法：疏肝解郁清热，调理冲任；方药：丹栀逍遥散合二仙汤加减。处方：仙茅20g，仙灵脾9g，黄柏6g，知母6g，丹皮15g，炒栀子10g，当归10g，白芍12g，茯苓20g，柴胡10g，薄荷(后下)18g，百合30g，怀牛膝18g，生麦芽30g。后未来复诊，但该患者介绍别人来诊，来人诉该患者服药7剂后诸症明显减轻，无特殊不适，故未来复诊。

按：二仙汤来源《妇产科学》，主治绝经期前后综合征，由于方用仙茅、仙灵脾二药为主，故名“二仙汤”。患者停经后出现入睡难、胸中灼热，盗汗，白天烘热汗出，近一年情绪急躁，易发脾气。冲为太冲脉，任为任脉，任脉主调理阴经气血，为“阴脉之海”，任主胞胎(子宫和卵巢)，冲脉为“十二经脉之海”，主女子月经及孕育功能。冲任同起于胞中，相互交通。中医认为冲任失调是绝经期前后综合征的病机。患者50岁，近一年情绪急躁，总想发脾气，主要是肝失疏泄，气血功能失调，致冲任损伤。方中仙茅、仙灵脾调理冲任；黄柏、知母滋肾阴；当归温润养血，调理冲任。丹栀逍遥散辨证同病案1。全方共奏疏肝解郁清热，调理冲任之效。

病案5 患者，男，40岁，2013年5月27日初诊。主诉：失眠3年，加重2月。诱因：做生意赔钱。近3年做生意以来操心多、压力大，睡眠一直不太好，但2月前做生意赔钱后失眠加重。入睡难、担心不寐，心烦，五心烦热，注意力不集中，总嫌环境太吵，早醒。服1片右佐匹克隆睡3～5小时，4点半醒来再难入睡，胸中痞闷嘈杂，次日晨起头晕、耳鸣、乏力、时心慌腰困、纳可、二便调，舌质淡胖少苔脉弦滑。中医诊断：失眠；证型：肝郁化热、心肾不交；治法：疏肝解郁清热，交通心肾；方药：丹栀逍遥散合交泰丸加减。处方：丹皮15g，炒栀子10g，当归10g，白芍12g，茯苓20g，柴胡10g，薄荷(后下)18g，黄连10g，肉桂3g，生麦芽30g。7剂，水煎服。二诊：入睡难好转，仍担心不寐，心烦甚，纳可，二便调，7天内仅服2次半片右佐匹克隆，舌质淡胖少苔，脉弦滑。二诊方加百合30g，白芍12g改为30g。7剂，水煎服。后连续服用10余剂巩固疗效。

按：交泰丸来源于《韩氏医通》。但明确提出黄连、肉桂同用，治心肾不交，名交泰丸者，则是清代的王士雄。其在《四科简要方·安神》篇中说：“生川连五钱，肉桂心五分，研细，白蜜丸，空心淡盐汤下，治心肾不交，怔忡无寐，名交泰丸”。患者诱因做生意赔钱致心烦，影响情绪，致肝郁化热，热耗损肾阴致心火独亢，致肝郁化热、心肾不交。心火独亢见心烦不寐，五心烦热，时心慌；肾阴耗竭则见次日晨起头晕、耳鸣、乏力。心肾不交，时时心慌腰困。方中黄连入心，肉桂入肾，取黄连苦寒，入少阴心经，降心火，不使其炎上；取肉桂辛热，入少阴肾经，暖水脏，不使其润下；寒热并用，如此可得水火既济。水火既济，交泰之象遂成，夜寐不宁等症便可自除。丹栀逍遥散辨证同病案1。全方共奏疏肝解郁清热，交通心肾之效。

2 讨论

入睡困难型失眠即开始睡眠就不能入睡，不容易入睡和入睡慢，到后半夜或将近天亮时才能入睡。上述病案中提到的诱因：工作压力大、倒班、生活方式的改变如退休、绝经期前后、做生意赔钱等均可引起失眠，是日常生活中的典型病案。贾老认为入睡困难型失眠大多伴有焦虑症状，症状共性都有“热或烦”，入睡难(担心睡不着)，睡前心烦多虑。中医辨证中都有肝郁化热的证型表现在内。研究表明：丹栀逍遥散有抗焦虑作用[2]，故上述各个证型中都以丹栀逍遥散为基础方加减。

失眠的病因病机较为复杂。贾老认为入睡困难型失眠多与肝失疏泄相关，病位主责在肝，与心、肾、脾胃有关。肝主疏泄，若疏泄失司，气机郁结，日久则生热化火，则见肝郁化热之症。在用药上贾老认为：不应一味据泥于症、舌、脉辨证一致才可遣方用药，以上五则典型案例，贾老就是从症状学和病机学角度辨证用药，故获效良好。

[1]张转喜,李宇涛.不同类型失眠的中医病因病机探究[J].国医论坛，2014,29(1):12.

[2]徐志伟,王文竹,苏俊芳，等.逍遥散和丹栀逍遥散抗焦虑作用的实验研究[J].广州中医药大学学报，2006(04)：330-331.

资金来源： 2014年贾跃进名老中医传承工作室资助。

武润梅，山西孝义人；主治医师，硕士研究生，研究方向：经方论治失眠及亚健康的调理。

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