颅脑损伤合并视神经损伤26例诊疗分析

刘 巨吕世萍

（1 内蒙古锡林郭勒盟医院神经外科，内蒙古 锡林浩特 026000；2 内蒙古锡林郭勒盟医院眼科，内蒙古 锡林浩特 026000）

颅脑损伤合并视神经损伤26例诊疗分析

刘 巨1吕世萍2

（1 内蒙古锡林郭勒盟医院神经外科，内蒙古 锡林浩特 026000；2 内蒙古锡林郭勒盟医院眼科，内蒙古 锡林浩特 026000）

目的 分析探讨颅脑损伤合并视神经损伤病例的诊疗方法。方法 回顾我院26例颅脑损伤合并视神经损伤的病例，探讨分析颅脑损伤合并视神经损伤的临床诊断及治疗要点。结果 额颞部、颌面部遭受直接爆力的颅脑损伤损伤患者易合并视神经损伤。早期诊断和及时治疗是挽救和保护患者视力的关键，但总体预后不佳。结论 额颞部、颌面部遭受直接爆力的颅脑损伤损伤患者，特别是瞳孔有异常反应的要高度警惕合并视神经损伤，要尽早完善视神经管CT、视觉诱发电位（VEP）等相关检查，尽早明确诊断，把握最佳救治时机，保护患者视力。

颅脑损伤；视神经损伤；回顾分析

外伤性视神经损伤是指外力通过骨骼变形及传导作用于视神经，使其受到牵拉及剪切，从而产生的机械性和缺血性损害。随着社会经济的高速发展，交通事故、工矿事故以及建筑事故的发生率逐年攀升，颅脑损伤的发生率也逐年递增，而视神经损伤是颅脑损伤的合并症之一，多为单侧损伤，发生率为0.5%～4%[1]，虽然不多见，但后果却较为严重，轻者出现视力下降、视神经萎缩，重者失明，严重影响患者的生活质量。在救治过程中，易因颅脑损伤症状掩盖或医师临床经验不足而漏诊，延误治疗。现将我院自2010年1月至2014年12月收治的26例颅脑损伤合并视神经损伤的病例进行回顾性分析，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：我院自2010年1月至2014年12月收治的颅脑损伤合并视神经损伤的病例26例。其中男性患者23例，女性患者3例，年龄6～73岁，平均33.7岁。所有患者中，车祸18例，打击伤3例，建筑工地坠落伤2例，爆炸伤2例，意外摔伤1例，伤后2 d内就诊20例，2～10 d就诊4例，10 d以上就诊2例。受力部位：额颞部17例，额部（包括眶上缘）4例，颌面部3例，颞部2例，经头颅CT、眶CT，视神经管CT（包括三维重建）检查，明确有视神经管骨折5例，眶壁骨折7例，额颞骨骨折11例，球后血肿2例。所有患者均有不同程度脑损伤，入院时昏迷状态12例，意识模糊5例，清醒9例。入院当天诊断视神经损伤的19例，2～4 d诊断4例，5～15 d诊断3例。

1.2诊断标准：①头面部外伤史；②清醒患者检查视力下降或失明，视力下降者可出现视野缺损，已下半部缺损常见；③损伤侧瞳孔散大，直接对光反射消失，间接对光反射存在；④早期眼底检查可正常或视乳头水肿充血，边界不清，损伤达10 d以上者可发现有视乳头苍白、视神经萎缩的表现；⑤视觉诱发电位（VEP）检查示P100波幅低平甚至消失或潜伏期延长；⑥CT检查发现有视神经管骨折卡压视神经或有球后血肿压迫视神经。需要注意的是，单纯视神经管骨折并不一定有视神经损伤，应该密切关注瞳孔及视力变化，当视力和（或）瞳孔有异常时即可诊断视神经损伤，而CT检查未见视神经管骨折但却有视神经损伤的病例也不罕见。

1.3治疗方法：颅脑损伤合并视神经损伤者的治疗应以抢救生命为主，尤其是重型颅脑损伤的患者。合并有颅内血肿且手术指证明确的均行开颅血肿清除术，必要时去骨瓣减压，待生命体征相对平稳后，尽早完善相关检查，明确视神经损伤的诊断，并进行针对性的治疗。本组病例保守治疗21例，均早期予以甲强龙15～30 mg/kg每日1次静点，3～6 d后改口服泼尼松龙片80 mg/d，6 d；胞磷胆碱1.0每日1次静点，2～4周；20%甘露醇125 mL每日2次静点，3～5 d；复方樟柳碱注射液1 mL患侧颞浅动脉旁皮下注射，每天1次，2周；单唾液酸四己糖神经节苷脂钠40 mg每天1次静点，2～4周；以及曲可芦丁或参芎葡萄糖注射液改善微循环治疗，部分患者辅以高压氧治疗，另5例患者CT检查示视神经管骨折塌陷压迫视神经，视力检查均无光感，与家属充分沟通后，2例在我院行视神经管减压术，术后视力无改善，3例转上级医院手术，经随访得知，1例恢复光感，2例无改善。

2　结 果

21例保守治疗患者经药物治疗后，4例治疗前无光感者1例恢复光感，1例仅有微弱光感，2例失明；14例治疗前有光感者8例视力恢复到0.1，3例眼前数指，另3例无明显改善；3例治疗前眼前数指者有2例视力恢复到0.1，另1例恢复到2尺数指。手术的5例患者1例恢复光感，4例失明。所有病例中，5～15 d确诊的3例患者均失明，2～4 d确诊的4例患者1例视力恢复到0.1，2例恢复到眼前数指，1例失明；入院当天诊断的19例中2例失明。表明早期诊断、早期干预治疗者预后相对要好。治疗前无光感者预后不好。

3　讨 论

视神经全长约50 mm，分为球内段、眶内段、视神经管内段和颅内段。其中视神经管内段是最常见的损伤部位。视神经管内段的视神经被硬脑膜、视神经鞘和眶筋膜等组织固定于视神经管壁，缓冲空间狭小，当骨折或其他外力造成视神经管内压增高时就会导致视神经受损。如果视神经管骨折且有碎骨片嵌入时则更容易导致视神经撕裂甚至断裂，再加上出血压迫更会加重视神经的缺血、肿胀，进而造成恶性循环，导致视神经变形坏死，造成视力不可逆性的减退甚至失明。

视神经损伤的救治效果主要取决于两大要素：一是视神经的损伤程度；二是诊断、治疗是否及时。有研究表明，视神经损伤与局部压迫程度及压迫时间有显著关系，一般来说，视神经损伤后3 d会出现水肿及梗死，在伤后7 d内开始治疗者疗效尚好，而7 d以后开始治疗者疗效明显不如前者[2]。在实际工作中，由于颅脑损伤患者往往有意识障碍，无法配合视力检查，还有的患者因骨折、皮下血肿等导致眼睑高度肿胀，瞳孔检查困难，以及脑干损伤、脑疝等因素导致的瞳孔异常改变等原因不能及时发现视神经损伤，从而错过最佳治疗时机，造成患者视力不可逆性的损害甚至失明。因此就要求接诊医师要有高度的责任心和临床意识以及扎实的理论和技能。对于意识清醒且诉视力下降的患者诊断较为容易。而对于意识障碍的患者则需要仔细检查、观察瞳孔的变化，如发现瞳孔散大与颅脑损伤的病情不符且直接光反射消失，间接光反射存在的要及时行视神经管CT检查，这是视神经损伤的主要证据[3]。另外，视觉诱发电位（VEP）检查能够对视神经及视路的损伤做出提示，也是常规检查。视神经损伤患者的眼底改变早期并不十分明显，因此眼底检查仅作为早期诊断的辅助条件。

本世纪初就有学者提出了视神经保护治疗的概念，强调了早期干预能有效阻止和延缓视网膜神经节细胞的凋亡[4]。因此视神经损伤的早期诊断及干预相当重要。一旦诊断视神经损伤，即应积极干预，大剂量激素冲击治疗、适当的高渗性脱水剂及改善微循环等药物的治疗能够不同程度的减轻组织水肿，减轻对视神经的压迫，防止血管痉挛，改善血液微循环，促进视神经传导功能的恢复。如果经CT检查显示有明确的视神经管骨折压迫或球后血肿压迫等则应尽早行减压手术。手术可在直视下解除对视神经的压迫，缓解视神经的水肿，同时也解除了对眼动脉的压迫，恢复对全眼的血液灌注，对部分重症患者有不错的效果。但是手术时机的把握至关重要，本组5例手术患者，1例在伤后48 h内手术，恢复光感，另4例均在伤后1周以上才行手术，术后均失明。

综上所述，颅脑损伤是神经外科的常见病，发病率逐年攀升，因而视神经损伤的发病率也在逐年上升。神经外科医师往往是首诊医师，这就要求神经外科医师要培养临床意识，熟练掌握视神经损伤的诊断标准和常规治疗，在治疗颅脑损伤的同时能够及时发现视神经损伤，把握最佳治疗时机，保护与恢复患者的视力，改善其预后，提高其生存质量。

[1] 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2004:397-420.

[2] 夏小平,赵丽娜,田东华.外伤性视神经损伤的治疗方法及手术时机[J].中华急诊医学杂志,2005,14(7):590.

[3] 宋维贤,庞秀琴,王景礼.视神经管减压开放术12例疗效观察[J].中华眼科,2003,32(2):448-449.

[4] Naskar R,Quintoo K,Romann I,et al.Phenytion blocks retinalganglion cell death after partial optic nerve crush[J].Exp Eye Res,2002, 74(6):747-752.

R651.1+5；R774.6

B

1671-8194（2015）33-0082-02