食管癌术后乳糜胸的多因素分析

张立飞 田昊睿 宋剑非

（桂林医学院附属医院胸心外科，广西 桂林 541001）

食管癌术后乳糜胸的多因素分析

张立飞 田昊睿 宋剑非

（桂林医学院附属医院胸心外科，广西 桂林 541001）

目的 探讨引起食管癌术后乳糜胸的因素。方法 回顾性分析我院1996年1月至2013年6月手术治疗食管癌1726例临床病例，术后发生乳糜胸24例。对此组病例的手术方式、TNM分期、肿瘤部位、预防性胸导管结扎等情况进行分析。结果 食管癌术后乳糜胸的发生，与TNM分期、肿瘤部位、预防性结扎胸导管等因素相关。结论 必要的术前检查及临床分期，术中注意胸导管的解剖、低位预防性结扎胸导管等，可有效减少乳糜胸的发生；一旦发生乳糜胸，应及时诊断并采取恰当的补救治疗措施。

食管癌；乳糜胸；多因素

食管癌是我国较常见的消化道恶性肿瘤之一。高发区主要分布在我国河南、河北、江苏等地，广西地区非此病的高发区域，但每年仍有一定数量的病例需手术治疗。我院从1996年1月至2013年6月共手术治疗食管癌1726例。其中根治性切除1593例，姑息性手术133例。术后发生乳糜胸24例，占总手术比例的1.39%，与文献报道0.4%～2.6%相符合[1]。尽管食管癌术后发生乳糜胸并不常见，但发生后如不及时诊断及处理，短期内会造成大量的营养物质失去、内环境紊乱，甚至危及生命。我们将此组24例乳糜胸病例进行多因素分析，旨在探讨内在因素及关系，并对今后乳糜胸的预防和治疗起到一定帮助。

1　资料与方法

1.1一般资料：我科从1996年1月至2013年6月共对1726例食管癌患者进行手术治疗，术后确诊发生乳糜胸24例，其中男21例，女3例；年龄34～79岁，平均年龄63.2岁。所有患者术前均行胃镜检查并活检确诊为鳞癌、行上消化道造影检查，大部分病例完成了胸部CT检查，并进行术前临床分析。24例患者中，食管上段癌5例，中段癌17例，下段食管癌2例。

1.2手术方式：1726例食管癌中，行上腹正中+右开胸（即Ivor-Lewis手术）1343例，左开胸手术167例，左颈+右胸+上腹正中三切口手术226例。术中行预防性胸导管结扎术189例，同期行空肠造瘘术528例。根治性切除1593例，姑息性手术133例。

2　结 果

本组食管癌术后并发症主要为：肺部感染、心律失常、胃排空障碍、胸腔出血、吻合口瘘及乳糜胸等。其中发生乳糜胸24例，占1.39%；1例因患者心肺功能较差，患者家属对继续治疗丧失信心而拒绝再次手术，放弃治疗自动出院，其余23例经保守治疗及再次手术均治愈出院。对24例乳糜胸患者根据术后病理报告进行PTNM病理分析（按2009年AJCC与UICC标准），无T1例病例，T2为5例，T3为16例，T4为3例。肿瘤长度最长1例为8 cm。 N0为2例，N1为8例，N2为13例，N3为1例。24例均无远处转移且均为根治性切除病例。左开胸3例，Ivor-Lewis手术16例，三切口手术5例。

3　讨 论

食管癌术后并发乳糜胸相对较少见，而一旦发生，后果可能相当严重。文献报道其发生率为0.4%～2.6%[1]。乳糜胸发生后，患者多伴有一定程度胸闷、气促、乏力等症状，胸片显示有胸腔积液。胸腔引流偏多，早期可能为血性淡红色或稍浑浊液体，术后胸引量无逐日减少趋势。给予空肠营养输入或进食后，胸引量明显增多并变为乳白色液体，胸水乳糜实验阳性。随着疾病进展或胸导管破口较大时，短时间内大量营养物质丢失、血容量下降、电介质紊乱，甚至发生休克、胸腔感染而危及生命。少数引流量偏少的患者，经保守治疗、静脉高营养及胸腔注入粘连剂等措施可治愈[2-3]，大部分胸导管损伤患者明确诊断后，需尽快再次开胸手术行胸导管低位结扎治疗而治愈，住院时间长，增加住院费用及手术风险。因此，预防乳糜胸的发生比治疗更有价值。

胸导管与食管伴行，在胸腔不同部位有不同的特点。在食管癌手术中，以下几种情况容易发生胸导管损伤：①肿瘤直径较大、长度较长，浸润深度达食管全层甚至侵犯周围组织达T4时，术中胸导管走行及结构显示不清，游离时易受损伤；②胸腔内有多组淋巴肿大、转移，术中需清扫淋巴结范围过大时；③因术者经验不足、对胸导管解剖不够熟练，手术时暴露不理想或粗暴分离易造成胸导管损伤；④术中过多使用电刀、电凝游离而较少使用结扎处理[4]；⑤术中可疑胸导管损伤而仅行破口处缝扎或部分结扎，未行低位有效结扎时，因术后胸糜量增加，管内压增加而造成乳糜胸[5]；⑥曾于手术前行放疗化疗，造成肿瘤区域及食管床组织水肿、粘连质脆等，易造成胸导管结构不清或被累及，术后易并发损伤[6]；⑦胸中、上段食管癌，因解剖较复杂，且胸导管位置发生变化，术中易损伤胸导管，如不及时发现并处理，术后出现乳糜胸的风险高于其他部位食管癌[7]。

本组发生乳糜胸共24例，在手术方式上，Ivor-Lewis手术16例，左开胸3例，颈胸腹三切口5例，可以看出Ivor-Lewis手术后发现乳糜胸的病例数目多于其他两种术式；而在肿瘤发生部位方面，胸中断食管癌发生乳糜胸17例，明显高于上段、下段食管癌病例，与手术方式相吻合，符合文献报道[8]。有关术后PTNM分期与乳糜胸的关系，本组24例乳糜胸患者以ⅡB～ⅢA期为主，无T1病例，T3占66.7%（16/24），明显高于T2、T4病例；N0为2例、N1为8例、N2为13例、N3为1例，数据说明：乳糜胸与淋巴结转移数目并非正相关，也可能本组病例数较少，很难体现N1、N2、N3与乳糜胸的内在关系。本组中无术前行放、化疗的病例，无法评价放疗、化疗是否可增加食管癌术后乳糜胸的发生率。全组患者均无远处转移为M0。分析临床资料，我院2005年以后针对食管癌手术中可疑胸导管损伤或肿瘤直径较大、浸润明显、部位在中上段食管的病例，术中行预防性胸导管结扎术，结扎部位均在膈肌上5 cm左右，双重7号丝线大束结扎，术后发生乳糜胸的病例明显减少。全部24例中仅有2例为术中行预防结扎者，术后引流量均在600 mL/d之内，经禁食、静脉高营养及胸腔内注射粘连剂等保守治疗而治愈。说明预防性胸导管结扎可有效减少乳糜胸的发生，与文献报道相符[9-11]。

综上所述，食管癌术后乳糜胸的发生与诸多因素有关。术前必要检查对病情进行充分了解，初步C-TNM分期；术中仔细游离食管，对肿瘤浸润明显、肿瘤较长以及胸中上段食管癌、可疑有胸导管损伤的病例进行术中预防性低位大束结扎，可以减少术后乳糜胸的发生。对已进行放化疗的病例，术中应注意胸导管的保护与游离。而乳糜胸一旦发生，应尽早确诊并采取合理的保护及再手术治疗，从而减少术后重大并发症及死亡病例的发生。近年来，各地陆续报道胸腹腔镜联合使用治疗食管癌[12]，使食管癌的手术创伤明显减小，胸腔镜下结扎胸导管亦有一定报道并取得了一定成绩，为食管癌及乳糜胸的治疗开辟了一个新的方法和途径。

[1] 孙培军,李宏宾,马尚超.食管癌术后乳糜胸的临床分析[J].实用全科医学,2008,6(3):285-286.

[2] 于善海,张力为.食管癌切除术后乳糜胸的研究进展[J].中华临床医师杂志(电子版),2011,5(19):5749_5752.

[3] 程波,汪天虎,张力平,等.食管癌术后并发乳糜胸的原因及治疗[J].重庆医科大学学报,2006,31(2),277-279.

[4] 杨彪,梅强,刘帅,等.食管癌切除术后乳糜胸的形成及治疗现状[J].重庆医学,2012,41(9):917-919.

[5] 范存锋,王红岩,张灿斌,等.食管癌术后乳糜胸的原因分析与治疗[J].河南科技大学学报(医学版),2012,30(1):56-57.

[6] 夏林虎,曾凡志,钟国新,等.选择性低位结扎胸导管预防食管癌术后乳糜胸[J].中国煤炭工业医学杂志,2010,13(1):7-8.

[7] 李牧,宋剑非,梁岳培,等.不同部位食管癌术后乳糜胸发生率比较[J].山东医药,2009,49(50):34-35.

[8] 赵璐,施开炯,王衡,等.选择性结扎胸导管预防食管癌术后乳糜胸[J].肿瘤学杂志,2008,14(5):425.

[9] 刘迎军.食管癌术后乳糜胸发生的原因与预防策略的临床研究[J].中国实用医药,2013,8(15):101-102.

[10] 杨利伟,何明,陈龙奇,等.食管癌术中胸导管预防结扎连续1031例无乳糜胸手术经验[J].中国肿瘤临床,2006,33(11):636-637.

[11] 俞永康,刘宝玉,姜建青,等.食管癌术后乳糜胸发生原因及临床分析[J].四川医学,2009,30(10):1610-1611.

[12] 金冰,林涛,胡述提.经胸腔镜胸导管结扎治疗食管癌术后乳糜胸[J].中国社区医师(医学专业),2011,21(13):57.

Multifactors Analysis of Chylothorax After Esophageal Cancer Surgery

ZHANG Li-fei, TIAN Hao-rui, SONG Jian-fei
（Department of Cardio-Thoracic Surgery， the Affiliated Hospital of Guilin Medical University， Guilin 541001， China）

Objective To investigate the factors causing chylothorax after esophageal cancer surgery. Methods 1726 cases of clinical data of surgical treatment of esophageal cancer in our hospital from Jan. of 1996 to June of 2013 were retrospectively analyzed. 24 cases occurred postoperative chylothorax. The way of surgeries, TNM-staging, site of the tumor, and the preventive ligation of thoracic duct, etc. of the patients were analyzed. Results The occurrence of chylothorax after esophageal cancer surgery was correlated with such factors as way of surgeries, TNM-staging, site of the tumor, and the preventive ligation of thoracic duct. Conclusion Necessary preoperative examination and clinical staging, the attention of the anatomy of the thoracic duct during operations, and the low preventive ligation of thoracic duct as well can effectively reduce the occurrence of chylothorax. Once chylothorax occurs in patients, timely diagnosis should be made and proper remedial treatment should be taken.

Esophageal Cancer; Chylothorax; Multifactors

R735.1

B

1671-8194（2015）33-0024-02

E-mail:thr-ok@163.com