神经源性膀胱过度活动症的研究进展

高轶，廖利民

·综述·

神经源性膀胱过度活动症的研究进展

高轶，廖利民

神经源性膀胱过度活动症是膀胱过度活动症中较为高发的一种类型。本文从神经源性膀胱过度活动症的病因、病理生理及治疗方面综述神经源性膀胱过度活动症的研究进展。

神经源性膀胱过度活动症；病因；病理生理；治疗；综述

［本文著录格式］高轶，廖利民.神经源性膀胱过度活动症的研究进展［J］.中国康复理论与实践，2015，21（2）:180-183.

CITED AS:Gao Y，Liao LM.Research progress of neurogenic bladder overactivity（review）［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2015，21（2）:180-183.

膀胱过度活动症（overactive bladder，OAB）是一种以尿急症状为特征的症候群，常伴有尿频和夜尿，可伴或不伴急迫性尿失禁［1］。由神经系统病变或损害引起的神经源性膀胱尿道功能障碍伴有OAB，即为神经源性OAB。神经源性OAB严重影响患者生活质量，如不及时治疗，将引起膀胱输尿管返流，损害上尿路功能，最终造成肾功能衰竭。神经源性OAB的治疗是迄今尚未解决的医学难题。

1 流行病学

OAB影响全球超过4亿的人群［2］。美国相关调查发现，OAB比哮喘、心绞痛和糖尿病等常见病更加常见，对人们的生活质量有严重不良影响。美国调查，OAB发生率男性为10.3%，女性为19.7%［3-4］。欧洲调查显示，40岁以上人群17%有不同程度的膀胱过度活动问题。2010年中华医学会泌尿外科学会分会尿控学组发布了我国首个大规模OAB流行病学调查，结果显示，我国40岁以上人群OAB总患病率约11.3%［5］。

神经源性OAB是OAB中较为高发的一种类型。神经源性OAB多数由于脊髓损伤、脊髓发育缺陷、脑卒中、帕金森病等神经系统疾病造成。重大自然灾害、交通事故、建筑伤害、运动损伤等均可导致脑、脊髓损伤。随着社会老龄化，脑卒中、帕金森病等疾病发生率也逐年增高。另外，随着医学检测手段的不断进步，越来越多的OAB患者被发现存在神经系统病损。因此，神经源性OAB患者的数量日益增多。

2 病因

2.1 脊髓上中枢神经系统病变及损伤

神经源性OAB脊髓上中枢神经系统的常见病因有慢性脑血管病、帕金森病、痴呆、颅内肿瘤等脊髓上损害。各种中枢神经病变和中枢神经系统退化均可导致神经源性OAB发生，出现急迫性尿失禁等症状。脑桥上中枢神经对排尿反射起主要抑制作用，此处病变导致中枢抑制不足，逼尿肌反射亢进发生率为75%～100%。

2.1.1 脑血管病

脑血管病常见后遗症之一为排尿功能障碍，发生率为37% ～58%［6］。脑卒中后尿失禁患者最常见的尿动力学异常为逼尿肌反射亢进、尿道外括约肌无抑制性松弛，表现为急迫性尿失禁。国外研究显示，脑卒中后尿失禁发生率高达32%～79%。Chou等观察15例脑血管病患者，发生逼尿肌过度活动（detrusor overactivity，DO）者8例，其中缺血性脑卒中6例，出血性脑卒中2例［7］。Itoh等观察500例慢性脑梗死患者，其中141例存在OAB症状（28%）［8］。李佳怡等回顾性分析脑卒中后下尿路功能障碍患者40例，其中DO 23例（57.5%）［9］。

2.1.2 基底节病变

基底节是组成锥体外系的主要结构。帕金森病是最常见的基底节病变，帕金森病患者37%～71%有排尿异常［10］，可能与调节排尿功能相关的基底神经节、迷走神经背核受累有关［11］。帕金森病是老年人中第4位常见的神经变性疾病，在65岁以上人群中1%患有此病。尿急、尿频和排尿不畅是常见症状，其中5%～10%男性患者出现尿失禁，这是由于DO和/或外括约肌功能障碍所致。在女性帕金森病患者中，最常见为储尿期症状，70%～80%出现DO［12］。Walter等指出，排尿功能障碍是帕金森病的常见症状之一，而其中最主要的症状是膀胱过度活动［13］。

2.1.3 老年性痴呆

临床观察显示，部分老年痴呆患者中存在OAB现象，可能与大脑变性部位有关。老年痴呆患者容易尿失禁，痴呆与尿失禁关系密切，两者常来源于同一基础疾病，且尿失禁又常继发于痴呆。尿失禁的病因常是多因素的，如OAB、步态紊乱以及认知障碍等。Takahashi等报道，痴呆患者的确会出现OAB症状［14］。Wehrberger等报道，68%阿尔茨海默病（Alzheimer's disease，AD）患者伴有不同程度下尿路功能障碍：24%男性和35%女性伴有尿失禁［15］。压力性尿失禁在女性中更加常见，而男性夜尿增多较为普遍，OAB发病率女性为55%，男性为50%。

2.1.4 脑肿瘤

大脑上、中额叶脑肿瘤患者24%可能存在膀胱尿道功能障碍，可能与其占位效应有关。其症状与肿瘤累及程度及范围有关，尿动力学多表现为DO，出现尿频、尿急、尿失禁等症状。2.2脊髓病变及损伤

脊髓创伤、颈椎病、椎间盘突出、脊髓脊膜膨出、多发性硬化等骶髓上脊髓损害可引起膀胱过度活动。尿动力学表现为储尿期逼尿肌无抑制性收缩、膀胱低顺应性、膀胱压力升高及有效膀胱容量降低。

2.2.1 脊髓损伤

大部分脊髓损伤性病变都会影响膀胱尿道功能。不同节段、不同程度的脊髓损伤会导致不同类型的膀胱尿道功能障碍，临床表现也有所不同，但尿动力学检查中膀胱过度活动很常见。Panicker等对50例脊髓损伤患者的损伤平面与尿动力学诊断的相关性进行研究，发现颈髓损伤患者中85%出现神经源性逼尿肌过度活动（neurogenic detrusor overactivity，NDO）和逼尿肌-尿道括约肌协同失调（detrusor-sphincter dyssynergia，DSD）；胸髓损伤患者中几乎都有NDO，其中90%同时出现DSD；腰髓损伤患者中30%出现NDO，30%同时出现NDO和DSD［16］。

2.2.2 椎间盘疾病

椎间盘疾病最常见为腰椎间盘疾病。在成人，脊髓骶段位于L1-2椎体水平，神经根走行于椎体后面的蛛网膜下隙，在其命名的椎体水平穿出神经管。因此，腰椎间盘突出会影响骶神经根。1%～15%的中央型椎间盘突出压迫远端脊神经，会出现神经源性膀胱尿道功能障碍［17］，最常见的尿动力学表现为逼尿肌无反射，常伴有充盈感觉受损，DO也有报道。

2.2.3 多发性硬化症

多发性硬化症（multiple sclerosis，MS）是一种常见的中枢神经脱髓鞘疾病，常累及脊髓、脑干和视神经。这种脱髓鞘病变最常累及脊髓后索和侧索，这些通路负责传递脑桥和骶髓排尿中枢之间的信息，从而实现随意和协调的排尿。当这些位点出现脱髓鞘病变但并未打断骶反射弧时，会引起DO［18］。MS患者常见尿动力学异常包括DO（38%）、DO伴DSD（29%）、逼尿肌无反射（26%）。Hall等统计5530例有泌尿外科症状的患者，神经源性OAB患者中，98例为脑梗死，21例为MS，7例为帕金森病［19］。

2.2.4 医源性因素

外科手术，如常见的颈椎或腰椎椎板减压术、椎间盘切除术、椎管肿瘤摘除术等，术后会产生不同程度排尿异常症状。另外，椎管麻醉亦可导致排尿异常。

2.3 周围神经病变

阿东说完磕了三下头。他起身叫阿里过来磕头。墓碑四周炸过鞭，又有些灰渣。阿里有些不乐意，说：“姆妈讲的，脏地方不能坐。”

2.3.1 糖尿病

糖尿病神经源性膀胱（diabetic neurogenic bladder，DNB）是糖尿病常见的并发症之一。糖尿病相关的神经源性膀胱尿道功能障碍症状包括膀胱排空能力减弱、尿线变细、滴沥（由于充溢性尿失禁）、排空不全感、缺乏排尿欲等［20］。近年来有报道糖尿病并发OAB［21］。Chung等统计1301例2型糖尿病患者，发现59.6%的患者有遗尿，产生的原因与OAB及年龄有关［22］。与糖尿病膀胱相关的尿动力学发现包括感觉受损、膀胱测压容积增加、收缩力下降、尿流率下降、残余尿增多，有趣的是在此研究中，48%的患者在尿动力学检查时有DO［22］。

2.3.2 感染性疾病及医源性因素

周围神经系统的感染性疾病，如带状疱疹、艾滋病病毒（HIV）感染、吉兰-巴雷综合征等；盆腔手术，如继发于经腹会阴直肠癌根治术、根治性子宫切除术、经腹直肠癌根治术和直肠结肠切除术等，也会导致排尿异常。周围神经病变理论上应以逼尿肌无反射为主，但亦有报道出现逼尿肌反射亢进，可能与其病灶多发性有关。

3 病理生理

神经源性OAB可由大脑、脊髓、周围神经病变引起。神经系统病变的不同部位表现出不同的下尿路病理生理变化。

3.1 脑桥上损伤

人的高级排尿中枢位于大脑皮层、脑桥、中脑、丘脑等部位，排尿反射的控制中枢位于脑桥［23］。脑桥排尿中枢在协调逼尿肌及尿道括约肌中起到重要作用。脑桥水平以上的神经通路受到损害，下尿路神经反射通路虽然完整（脊髓以下神经反射弧完整，排尿期逼尿肌收缩的神经生理特性正常），但由于损伤了大脑的抑制中枢，大脑无法感知膀胱充盈等生理状态，不能随意愿控制排尿，最常见的变化是DO，多数患者在逼尿肌收缩时出现反射性排尿，往往导致尿失禁症状；逼尿肌括约肌协同性通常正常，很少发生DSD，因此对上尿路的损害通常较小。

脑桥-脊髓水平的神经通路受到损害，可能会出现DO、DSD等改变，膀胱压力增高，对上尿路损害较大。脊髓是控制逼尿肌和尿道内、外括约肌功能活动的初级排尿中枢所在，也是将膀胱尿道的感觉冲动传导至高级排尿中枢的上行神经纤维和将高级排尿中枢的冲动传导至脊髓初级排尿中枢的下行神经纤维的共同通路。脊髓排尿中枢损伤，尿动力学最常见的表现为DO伴DSD，需要重点防治上尿路损害。

3.3 周围神经病变

糖尿病周围神经病变、免疫性周围神经病、盆底神经损伤等，累及支配膀胱及尿道的周围神经，导致逼尿肌收缩力减弱和/或尿道内、外括约肌控尿能力下降，出现排尿困难或尿失禁。理论上骶髓周围神经病变应以逼尿肌无反射为主，但亦有报告报道逼尿肌反射亢进，可能与其病灶多发性有关。

4 治疗

神经源性OAB的治疗应依据尿动力学实施个性化治疗。

4.1 脑桥上病变

4.1.1 行为治疗

行为治疗主要包括生活方式指导、膀胱训练、盆底肌肉训练（pelvic floor muscle training，PFMT）、辅助排尿。行为治疗被认为是首选治疗OAB的方式。第3届国际尿失禁咨询委员会（ICI）对OAB行为治疗的推荐方案［24］如下。①PFMT：压力性、急迫性和混合性尿失禁患者提供一线治疗（A级推荐）。②排尿时刻表管理：定时排尿（C级推荐）；习惯训练（D级推荐）；膀胱训练（C级推荐）。PFMT：通过反复盆底肌肉群的舒缩，增强盆底肌肉功能，对抗逼尿肌的非抑制性收缩。

4.1.2 药物治疗

治疗神经源性OAB的药物包括抗胆碱能药、抗抑郁药、抗利尿激素类药物及其他。选择性M受体阻滞剂目前为治疗OAB的临床一线用药［25-26］，但副作用如口干、便秘、视觉模糊等在一定程度上限制了其应用。第3届ICI对药物的评估与推荐如下［24］：抗毒蕈硷药，如索利那新、托特罗定、曲司氯胺、达非那新（A级推荐）；普奴本辛（B级推荐）；阿托品、莨菪碱（C级推荐）。

4.2 脑桥-脊髓病变

脑桥-脊髓病变后，尿动力学可发现储尿期高压、膀胱容量减小。对于脑桥-脊髓病变性DO的治疗包括通过药物（口服、膀胱腔内注射）来松弛过度活动的逼尿肌，通过间歇导尿、骶神经电刺激解决因DSD导致的非平衡排尿。上述方法效果不理想时考虑外科手术治疗。

4.2.1 间歇导尿

间歇导尿对许多神经源性膀胱患者仍是主流方法。进行间歇导尿前，一些基本的膀胱尿道异常如逼尿肌不稳定、低顺应性、感觉丧失等必须被恰当地处理。间歇导尿包括无菌间歇导尿和清洁间歇导尿。清洁间歇导尿对于神经源性膀胱患者近期和远期都是安全的，无菌间歇导尿更有助于减少泌尿系感染和菌尿的发生。对于脑桥-脊髓病变性DO症患者采用间歇导尿联合抗胆碱药物可有效控制膀胱内压。

4.2.2 膀胱腔灌注或注射

如果口服药物效果不佳或不能耐受足够剂量，可选择膀胱腔灌注或注射，药物包括巴氯芬（baclofen）、辣椒辣素（capsaicin）、树脂毒素（resiniferatoxin，RTX）、A型肉毒毒素（Botulinum toxin A，BTX-A）。在最近比较研究中，BTX-A注射在临床症状和尿动力学方面均优于膀胱内RTX灌注。第3届ICI对治疗OAB其他新疗法的推荐［24］：BTX-A膀胱壁内注射（B级推荐）；巴氯芬膜内用，辣椒辣素膀胱腔内用，RTX膀胱腔内用（C级推荐）。

4.2.3 骶神经电刺激

神经调节（包括骶神经刺激）是OAB治疗的一大进步，人们所达成的共识是通过电刺激调节感觉和运动功能。骶神经刺激治疗神经源性OAB的有效性和安全性正在进一步累积中。第3 届ICI对OAB其他治疗（二线治疗）的推荐［24］：骶神经调节（SNM），2～3级水平证据表明，SNM可以为急迫性尿失禁、尿频尿急症提供有益的治疗（B级推荐）。

4.2.4 外科治疗

如果药物联合间歇导尿不能有效松弛过度活动的高压逼尿肌，即有手术的指征。对于难治性神经源性OAB的外科治疗包括Ingelman-Sundberg去神经手术、骶神经后根切断术、肠道膀胱扩大术、自体膀胱扩大术、尿流改道。时间证明膀胱扩大成形术能治疗难治性的膀胱储尿问题，但其为较大侵入性的手术，有较多并发症，会带来排空障碍（尿潴留）的危险。第3届ICI对OAB其他治疗（二线治疗）的推荐［24］：肠道膀胱扩大术（B级推荐）；Ingelman-Sundberg去神经手术、骶神经后根切断术、自体膀胱扩大术（4级水平证据）；尿流改道（5级水平证据）。

5 总结

神经源性OAB患者的数量日益增多，而神经源性OAB的治疗迄今仍是医学界的一大难题。今后神经源性OAB的研究方向应该集中在探索神经源性OAB产生的机理，从大脑控制的角度进一步认识神经源性OAB产生的原因，尽量避免破坏性手术，寻找、开发更好的治疗方法，最大限度地利用和发挥下尿路残存功能、保护上尿路功能，努力延长患者寿命、提高生活质量。

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Research Progress of Neurogenic Bladder Overactivity（review）

GAO Yi，LIAO Li-min.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine，Beijing Bo'ai Hospital，China Rehabilitation Research Centre，Beijing 100068，China

Neurogenic overactivity bladder is a type of overactive bladder with high incidence.This paper reviewed the research progress of neurogenic overactivity bladder in etiology，pathophysiology and treatment.

neurogenic overactivity bladder；etiology；pathophysiology；treatment；review

R694

A

1006-9771（2015）02-0180-04

2014-09-19

2014-10-09）

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.02.013

1.首都医科大学康复医学院，北京市100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院泌尿外科，北京市100068。作者简介：高轶（1982-），女，湖北十堰市人，博士研究生，主要研究方向：神经泌尿与尿动力学。通讯作者：廖利民。E-mail:lmliao@263.net。