颈髓损伤患者胸式呼吸重建术围手术期康复护理①

贾彦梅，郑红云，车俊艳，李慧兰，李彦君，宋杰

·康复护理·

颈髓损伤患者胸式呼吸重建术围手术期康复护理①

贾彦梅，郑红云，车俊艳，李慧兰，李彦君，宋杰

目的总结颈髓损伤患者胸式呼吸重建手术围手术期的护理经验，完善护理规范。方法观察2013年3月～2014年6月本院接受胸式呼吸重建术的颈髓损伤患者6例的护理效果，访视时间从术前1周到术后4周。结果平均年龄(41.7±16.2)岁；伤后(6.0±5.8)d，因咳痰无力、分泌物多、呼吸困难，给予气管切开；呼吸机使用(45.3±25.9)d，伤后(84±26.7)d接受胸式呼吸重建术；术前肺活量(1085±92)m l，术后2周(1680±283)m l，较术前增加55%(P＜0.01)。1例患者因手术切口受压出现切口延迟愈合。术后4周内，患者均未继发肺部感染、泌尿系感染及压疮。结论加强气道护理，防止手术切口受压，是降低胸式呼吸重建术后并发症的关键。

颈髓损伤；胸式呼吸重建；护理；并发症

[本文著录格式]贾彦梅，郑红云，车俊艳，等.颈髓损伤患者胸式呼吸重建术围手术期康复护理[J].中国康复理论与实践, 2015,21(12):1462-1465.

CITED AS:Jia YM,Zheng HY,Che JY,etal.Perioperative rehabilitation nursing of thoracic breathing reconstruction for cervical spinal cord injury[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(12):1462-1465.

急性颈髓损伤(cervical spinal cord injury,CSCI)是一种致命的创伤，除导致患者四肢瘫痪、大小便失禁外，常广泛地累及呼吸肌，导致患者咳嗽无力、排痰困难，肺内分泌物不能有效清除，易继发肺不张、肺炎等并发症。文献报道，在急性期，84%颈髓损伤患者存在呼吸系统并发症，20%需要气管切开和/或机械通气治疗[1]，4%～5%严重患者需终身通气支持[2-3]。肺部并发症是急性期患者死亡的主要原因[4-6]，同时也是导致患者高医疗费用的首要原因[3]。

为改善患者的呼吸功能，中国康复研究中心创立“利用斜方肌重建高位颈髓损伤患者胸式呼吸技术”[7]。作为该新技术的配套护理，我们在相关专家的指导帮助下，初步建立颈髓损伤患者胸式呼吸重建手术的围手术期护理规范及流程。现对该规范及流程初步总结。

1　方法

1.1医师确认患者手术方案

由家属或委托代理人签署知情同意书后纳入护理研究人群。

2　护理规范及流程

2.1术前护理

2.1.1饮食

高能量、少残渣饮食，少量多餐。无明显体位性低血压患者，可采取摇高床头，半卧位进食。喂食时少量取食，缓慢吞咽，防止食物呛入气管。

2.1.2体位

交替采取平卧、侧卧位，可用枕头或楔形垫维持侧卧位，体表骨骼突出部位下置海绵软垫。每2小时变换1次体位。改变体位时，由家属或护理人员给患者拍背、振动肺部，促进引流肺内分泌物。

2.1.3呼吸道管理

首要原则是及时清除气道内分泌物，保持气道通畅。

2.1.4气管切口护理

每天更换气管切口处敷料，保持清洁干燥，气管插管内套管每天清洗2次。对痰液黏稠者，每天2～6次雾化，稀释痰液(生理盐水5m l+沐舒坦15mg，氧气雾化吸入)，并在雾化后吸痰。每次医师更换气管置管外套管时，护士需备好吸痰管，配合医师，随时准备清除气道内分泌物，防止更换过程中口腔咽部积累分泌物流入气道，导致患者窒息。

2.1.5辅助排痰

鼓励患者自行咳嗽排痰。如不能自主经口排出，需由护理人员配合患者呼吸给予腹部推压助力排痰。如果护理人力有限，可指导家属学习掌握此项技术。

2.1.6吸痰

随时吸痰。吸痰前应给予患者翻身扣背，使支气管内分泌物流注到气管内再吸出。吸痰时应监测血氧分压，吸痰应手法轻柔，避免长时间过度吸引；病情严重者，最好在吸痰时监测血氧分压。深部吸痰时，吸痰管可达右主支气管。支气管内分泌物可通过变换体位，翻身拍背，流注到气管内再吸出。对于深部吸痰应注意，避免持续过度吸引及刺激，防止引起缺氧及迷走神经过度反射。

2.1.7呼吸训练

术前进行呼吸训练，鼓励患者深呼吸和咳嗽；对颈部斜方肌及胸锁乳突肌进行与吸气同步的协同收缩训练。在急性期，患者容易出现膈肌疲劳，一般不给予膈肌抗负荷训练(如腹部压盐袋训练)。呼吸困难患者，需给予持续低流量吸氧；呼吸机支持患者，术前可间断人工通气，尝试脱机训练并观察患者脱机反应。

2.1.8泌尿系统护理

采取留置尿管或间歇导尿。会阴擦洗每天2次。膀胱内残渣多，尿色浑浊，有异味，可用生理盐水膀胱推注的方法清洗膀胱，1～2次/d。

2.1.9术前护理准备

择期手术，除常规外科手术准备外，需强调以下术前准备。①备皮：双侧肩背区，剃除腋毛。②肠道准备：截瘫患者大、小便失禁，术中易污染手术室，术后易出现腹胀、便秘，手术前晚应行清洁灌肠。③术前留置或更换导尿管。④气管切开者、留置金属气管置管者，术前备呼吸机专用气管置管，麻醉前置换。

2.2术后护理

2.2.1饮食

术后第2天，多可恢复术前饮食。

2.2.2体位

同术前。交替采取平卧、侧卧位。平卧位时，分别在切口上下部躯干各放一块海绵软垫，两海绵垫间保留约10～15 cm空隙，正对手术切口，避免受压；翻身侧卧位时，用楔形海绵垫支持身体呈45°，侧卧时同样应确保切口正对海绵垫间空隙，防止受压。

2.2.3呼吸道管理

同术前。给予患者推腹辅助排痰时，需特别注意避免暴力推压。医务人员及护理家属应戴口罩，防止患者交叉感染发生。去除气管插管前，应采用小号气管套管(通常为7号)，先堵管观察，监测血氧值95%以上；通常持续封闭2～3 d，患者无不适，血氧检测正常，且能经口排出痰液后，方可拔除气管置管，封闭气切口。

2.2.4生命体征观察

术后持续心电及血氧监护，严密监测生命体征和病情变化，特别是呼吸情况；如果出现呼吸困难等异常，及时通知医生给予必要处理。

2.2.5呼吸训练

术后鼓励患者做深呼吸动作。为防止手术切口裂开及悬吊的肌肉筋膜软组织断裂，停止术前的强化呼吸训练(如颈部肌肉、膈肌耐力和力量训练等)，但允许患者咳嗽及给予患者辅助排痰。术后1周，患者开始斜方肌与膈肌的协同呼吸训练。训练要点为深吸气时，保持斜方肌与膈肌同步做等长收缩，2～3m in/次，4～6次/d。术后2周，可恢复术前的强化呼吸训练。呼吸训练维持到患者出院。

2.2.6预防体位性低血压

出现明显体位性低血压患者先逐步抬高床头，延长坐位时间，辅以站立斜床训练。坐轮椅前，先做好体位转换的过渡动作，即卧位到半坐位、坐位到轮椅，从而避免体位性低血压发生。在坐轮椅时，可穿弹力长袜，腹部采用弹性腹带加压，减少下肢及腹腔血液瘀滞，增加回心血量。

2.2.7护理随访计划

从术前1周到术后1个月内，随时记录患者病情变化，做护理记录及评估分析护理效果。

3　结果

3.1一般状况

2013年3月～2014年6月，本院接受胸式呼吸重建术的颈髓损伤患者共6例纳入研究，其中男性4例，女性2例，并完成计划随访。6例接受该手术的患者，均为严重的颈髓损伤患者，平均年龄(41.7±16.2)岁，伤后(11.8±10.3)d给予颈椎骨折复位内固定术；伤后(6.0±5.8)d，因咳痰无力、分泌物多、呼吸困难，给予气管切开，呼吸机支持；呼吸机使用(45.3± 25.9)d；肩胛骨肋骨悬吊术在伤后(84±26.7)d；术前使用气管插管(81.6±29.8)d，术后使用(25.4±7.2)d。

3.2手术效果

术后第2天，患者均主诉呼吸变轻松；术后2周，6例患者均报告咳嗽、排痰及发音力量改善。术前肺活量(1085±94)m l，术后2周肺活量(1680±283)m l (t=-5.045,P=0.004)。患者术后2周的肺活量较术前增加55%。

3.3并发症

术后1个月内，患者均未继发肺部感染、肺不张等并发症。

除1例患者因手术切口受压，出现切口延迟愈合，其余无皮肤压疮发生。

术后1个月内，6例患者均未继发尿路感染。

4　讨论

4.1胸式呼吸功能重建手术原理

对于神经损伤平面在C2以下的颈髓损伤患者，副神经的脊髓部分(spinalaccessory nerve,SAN)基本保存完好(C1-5)[8]。SAN支配斜方肌，在深吸气时具有辅助吸气功能。因此可以将斜方肌的力量通过肩胛骨转移到胸廓，重建胸式呼吸动力。这一手术能部分重建患者胸式呼吸动力，改善患者的肺功能，提高患者咳嗽排痰能力及说话力量。在护理中，我们通常在术后第2天，能观察到患者报告呼吸变轻松。

4.2护理要点

针对胸式呼吸功能重建手术，有以下护理要点。

4.2.1防止切口受压

手术切口在背部肩胛下角区域。由于脊髓损伤患者常采取平卧位，躯体感觉丧失，不能自主翻身，肩胛骨本身就是一个压疮易发区域。因此术后护理重点是防止手术切口受压，防止手术切口不愈合或出现压疮。由于手术切口设计在肩胛下角及接近腋后线，平卧和侧卧都可被压迫。第1例手术患者因切口受压出现愈合不良。随后我们改进护理措施，使用两块海绵垫，垫间保留空隙，防止切口受压。护理时，随时检查切口是否受压迫。通过此护理改进，再无手术切口受压愈合不良发生。

4.2.2防止悬吊的肌肉筋膜断裂

手术悬吊的肌肉筋膜类似肌腱修补术，需要2～3周的充分愈合时间。在术后3周的护理期内，变换体位时应避免过度牵动肩胛骨及手术切口；在给患者推压腹部辅助排痰时，应注意避免暴力助力；在翻身拍背时避开对手术区的直接拍打。

4.2.3维持呼吸道通畅，有效清理呼吸道分泌物

脊髓损伤患者肺部并发症高发原因是呼吸肌肉瘫痪，咳嗽无力，气道内分泌物潴留。因此护理要点和核心就是呼吸道管理。呼吸道管理关键是有效排痰，因此吸痰特别重要，原则是随时吸痰。吸痰应手法轻柔，一次吸痰过程中应避免长时间过度吸引；病情严重患者，最好在吸痰时监测血氧分压。深部吸痰时，吸痰管可达右主支气管。支气管内分泌物可通过变换体位，翻身拍背，引流到气管内再吸出。需要特别注意的是，深部吸痰可引起缺氧及迷走神经过度反射，导致患者呼吸心跳停止。可利用机械辅助呼吸道分泌物的清理，如振动排痰仪的使用。

4.2.4呼吸康复训练

术后给予患者呼吸康复训练，有利于患者尽早恢复，降低肺部并发症。对颈髓损伤患者，可给予床旁物理治疗以及呼吸训练器辅助呼吸训练，主要是吸气训练及颈部的残存肌肉力量训练。术后1～2周内，指导患者斜方肌功能训练，主要采取与吸气同步的肌肉等长收缩训练。这一训练可提高残存膈肌做功效率，改善呼吸功能。

5　总结

胸式呼吸功能重建技术能部分恢复、改善呼吸动力，但不能完全重建胸式呼吸模式，更不能代替呼吸道管理。胸式呼吸功能重建手术后，护理重点如下。①及时有效地清除气道内分泌物，降低肺并发症。②术后3周内，避免手术切口受压迫及肩胛骨过度活动。③指导患者循序渐进地进行呼吸康复训练。

志谢

感谢中国康复研究中心脊柱脊髓神经功能重建科杨明亮教授、李建军教授、杜良杰教授等的支持。他们在护理标准的制订及临床资料的总结分析、论文撰写等方面给予了极大的帮助。

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[8]Yang ML,Li JJ,Zhang SC,etal.Functional restoration of the paralyzed diaphragm in high cervical quadriplegia via phrenic nerve neurotization utilizing the functional spinal accessory nerve[J].JNeurosurg Spine,2011,15(2):190-194.

Perioperative Rehabilitation Nursing of Thoracic Breathing Reconstruction for Cervical SpinalCord Injury

JIAYan-mei,ZHENG Hong-yun,CHE Jun-yan,LIHui-lan,LIYan-jun,SONG Jie
Departmentof Spinaland Neural Functional Reconstruction,Beijing Bo'aiHospital,China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China

Objective To summarize experience of nursing for thoracic breathing reconstruction in patients after cervical spinal cord injury(CSCI).Methods 6 cases accepting thoracic breathing reconstruction in our hospital from March 2013 to June 2014 were reviewed from 1 week before operation to 4 weeks after operation.Results A ll the patients,aged(41.7±16.2)years,

tracheotomy(6.0±5.8) days after injury because of weakened cough,retention of respiratory secretions and dyspnea;the ventilatorwas used for(45.3±25.9)days, and they

thoracic breathing reconstruction surgery(84±26.7)daysafter injury.Their vital capacity was(1085±92)mlbefore operation and was(1680±283)m l2 weeks after operation with 55%increment(P＜0.01).Only 1 patientunderwenta delayed wound healing.No pulmonary infection,urinary tract infections and pressure sore occurred until 4 weeks after operation.Conclusion Enhancement of airway careand prevention of pressure soreare the keys to reduce postoperative complicationsof thoracic breathing reconstruction.

cervicalspinal cord injury;respiratory function reconstruction;nursing;complications

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.12.020

R651.2

B

1006-9771(2015)12-1462-04

1.国家自然科学基金项目(No.81271366)；2.中国康复研究中心课题(No.2012C-1)；3.北京脑重大疾病研究院专项基金项目(No.2013)。

中国康复研究中心北京博爱医院脊柱脊髓神经功能重建科，北京市100068。作者简介：贾彦梅(1971-)，女，汉族，天津市人，主管护师，主要研究方向：脊髓损伤的康复护理。

1.2胸式呼吸重建手术方法

胸背部、肩胛下角下方手术切口。用钛缆绳及肌肉筋膜组织悬吊T5-8后肋于肩胛下角，转移斜方肌肌肉力量到胸廓，重建胸式呼吸动力[7]。

2015-06-15

2015-10-10)