枕下三角区综合征研究进展

张洪涛，袁 涛

(甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050)

枕下三角区综合征研究进展

张洪涛，袁 涛

(甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050)

笔者总结近年来国内关于枕下三角区综合征的理论及治疗概况。通过在其定义、诊断标准、解剖、病理生理等方面详细介绍枕下三角区综合征，并结合临床上常用治疗方法来说明目前国内治疗现状。总结出本病主要因枕下肌群或肌筋膜平衡失调导致，不能完全等同于颈椎病，目前本病多以颈椎病诊断论治，临床重视度不够，研究不够透彻。

枕下三角区综合征/治疗；综述

目前，临床出现以头痛、眩晕、失眠、神经衰弱及枕大神经痛为主症候群的疾病越来越多，目前基本以颈椎病诊治。但早期无颈椎间盘病变和颈椎骨质增生者，影像学检查不一定支持颈椎病诊断，且枕骨、C1、C2之间没有椎间盘，故“颈椎病”诊断不适用于这部分患者。这类上颈椎退行性病变导致症状与影像学检查不符合的疾病符合枕下三角区综合征的特点，因此有必要总结近年来国内对枕下三角区综合征理论及治疗的概况，通过在其定义、诊断标准、解剖、病理生理等方面详细介绍枕下三角区综合征，并结合临床上常用治疗方法来说明目前国内治疗现状，说明本病不能完全等同于颈椎病，以引起医务工作者重视。目前存在的问题主要是治疗方法和颈椎病治疗方法相同，症状也相似，容易混为一谈。

1 定义及诊断标准

枕下三角区综合征是枕下三角区平衡失调所表现出以头痛、眩晕、失眠、神经衰弱、枕大神经痛等为临床表现的症候群，多属于颈源性，大多来自上颈椎。其根本原因在枕下三角区，因此归纳为枕下三角区综合征[1-2]。临床报道：针对颈源性头痛、颈源性眩晕、颈源性失眠、颈源性神经衰弱、枕大神经痛的治疗目前多以风池穴为主，而风池穴正位于现代解剖学枕下三角区位置。吴氏等认为上述症状均是枕下三角区平衡失调所表现出的一种综合征，故将这些病症归纳为“枕下三角区综合征”[1]。枕下三角区病变综合征属于混合型颈椎病的一种，属于中医学“项强”“颈枕痛”“眩晕”“偏头痛”“巅顶痛”“痹症”等范畴，其中外伤与劳损是主要致病因素。但本征病变多由于椎枕肌或肌筋膜平衡失调导致，多见于混合型颈椎病患者，但早期无颈椎间盘病变和颈椎骨质增生者，影像学检查不一定支持颈椎病诊断。而枕骨、C1、C2之间没有椎间盘，故“颈椎病”诊断不适用于上颈段退行性病变所致疾病[3]。故以枕下三角区综合征命名较贴切。

陈氏等提出枕下三角区综合征诊断标准[2]：①头痛或/和眩晕；②头部疼痛局限于一侧枕部、颞部、前额部和眼部，可有颈肩部反射痛；③眩晕呈阵发性，与颈椎活动有关，可伴耳鸣、眼胀、胸闷；④颈椎活动受限，旋转及屈伸活动时疼痛或/和眩晕症状加重；⑤枕下三角区有明显压痛，局部可扪及肌紧张及痛性结节；⑥颈椎X线片可显示上颈椎呈曲度改变或环枢关节关系不正常；⑦双上肢无感觉、运动反射异常。

2 解剖结构

枕下三角区位于枕骨粗隆两侧，枕下、项上部深层，是由枕下肌围成的三角区域。其内上界为头后大直肌，外上界为头上斜肌，外下界为头下斜肌(统称椎枕肌)，三角的底为寰枕后膜和寰椎后弓。该区的浅层为斜方肌上部，第2层为头、颈夹肌和肩胛提肌，第3层为头、颈半棘肌和头、颈最长肌，从该区通过的血管、神经有椎动脉、枕动脉、枕下神经、枕大神经、枕小神经和耳大神经。椎动脉穿寰椎横突孔后转向内进入枕下三角区，并经寰椎后弓上方呈水平位行向内侧，靠近中线处穿寰枕后膜进入椎管。风池穴位于枕下三角区内[1，4]。

3 病理生理

长期伏案劳累致椎枕肌慢性劳损，导致枕下三角区肌群平衡失调，使一侧肌群紧张、痉挛，压迫三角区血管、神经，从而产生疼痛、眩晕、耳鸣等症状[1]。长期劳损致此处肌肉、筋膜产生粘连、瘫痕、挛缩，卡压在该处通过的枕神经，可造成神经根的炎症水肿反应而引起疼痛[5]。枕项部肌筋膜劳损也可导致头颈部活动时枕颈部肌力不平衡，亦可直接卡压或刺激穿行于其的交感神经丛，可压迫或刺激穿行于其中的枕大神经、枕小神经以及第3枕神经产生枕项及头部的疼痛症状[6]。枕下三角区发生病变容易导致椎动脉受压或受刺激而发生痉挛，造成椎-基底动脉供血不足而发生相应临床症状[7]。现代医学认为：椎动脉受压或颈交感神经受软组织损伤而引起痉挛、炎症等因素激惹引起椎动脉供血不足为颈型眩晕主要原因[8]。

4 临床治疗方法

4.1 手法治疗

陈氏等[2]以颈椎不定点旋转手法治疗枕下三角区综合征27例，对照组25例以口服扶他林片并红外线照射治疗，两组治疗2周，结果表明孙氏颈椎不定点旋转手法疗效显著。谷氏等[9]、徐氏等[10]及叶氏等[11]均以范炳华教授的枕三角区手法方法行推拿治疗，取得满意疗效。郭氏等[12]以定点旋转手法治疗40例颈源性枕大神经痛，观察治疗前及治疗2周后疼痛指数的变化，结果表明观察组有效率为92.5%，与对照组有效率(87.5%)对比，差别有统计学意义(P<0.01)，观察组、对照组VAS(直观模拟标尺法)评分较治疗前均显著下降(P<0.01)，且观察组治疗后较对照组治疗后VAS评分下降对比，差别有统计学意义(P<0.01)。史氏[13]及马氏[14]以龙氏正骨推拿手法治疗颈源性眩晕及颈源性枕大神经痛均取得满意疗效。潘氏[15]以椎枕肌手法牵引、椎枕肌附着点按摩法、椎枕肌弹拨法，以及相关穴位按摩治疗1个疗程后，痊愈53例(占61.63%)，好转27例(占31.40%)，无效6例(占6.97%)，表明椎枕肌推拿治疗颈性眩晕有较好疗效。吴氏等[16]通过点按枕下三角的治疗方法与针刺对比，比较两组收缩期血流速度、舒张期血流速度及平均血流速度，结果表明点按枕下三角区治疗椎动脉型颈椎病疗效可靠。刘氏等[17]将120例颈源性眩晕患者随机分为治疗组、对照组各60例，治疗组采用点揉推拿治疗，对照组进行针刺治疗，推拿及针刺取穴相同，治疗2个疗程后观察2组患者经颅多普勒(TCD)数值及临床疗效。结果表明：治疗组治愈率为56.67.00%，对照组为40.00%，2组相比差别有统计学意义(P<0.05)；治疗组总有效率为93.34%，对照组为80.00%，2组相比差别有统计学意义(P<0.05)；左椎动脉(LVA)、右椎动脉(RVA)、基底动脉(BA)治疗后较治疗前明显下降(P<0.05)，治疗后治疗组改善优于对照组(P<0.05)；表明点揉推拿治疗颈源性眩晕临床疗效显著。魏氏[18]以手法治疗颈源性耳鸣48例，治愈30例(占62.5%)，好转15例(占31.25%)，无效3例(占6.25%)，有效率为93.75%。杨氏等[19]以手法治疗颈源性神经衰弱36例，结果显效30例，有效6例。

4.2 针灸治疗

王氏等[20]针灸治疗枕下三角区综合征29例，显效9例，有效6例，无效3例，疗效满意。程氏等[21]以银质针在枕下凹点及枕下三角点治疗颈性眩晕及头痛为主的颈椎病，与推拿组对比，观察治疗前后的颅内血管血液动力学改变，颈椎前后X片、CT、MRI变化，血液黏稠度，血脂变化结果。结果：对照组临床疗效有效率为76.75% ，治疗组临床疗效有效率为95%；颅内动脉收缩期最大峰值流速(Vmax)，舒张末期最小峰值流速(Vmin)、阻力指数(RI)等指标均明显降低；颈椎前后X片等均有改善；表明银质针对颅内血液动力学改善疗效确切。柳氏等[22]选取57例颈源性头痛患者，以输刺天牖穴为主穴，配合天柱、完骨、风池等穴位针刺治疗，结果治愈44例(占77.19%)，好转13例(占22.81%)，无效0例。佘氏[23]将480例颈性眩晕患者随机分为治疗组和对照组各240例，治疗组采用针刺颈枕八穴，对照组采用口服抗眩药及静脉滴注扩血管药，分别于第1个疗程结束后和第2疗程结束后比较两组痊愈率。结果表明：第1，2个疗程结束后，治疗组痊愈率分别为55.8%、71.7%，对照组痊愈率为19.6%、25.4%，差别皆有统计学意义(P<0.005)。同时，治疗组无骨性病理改变病例痊愈率为80.5%，有骨性病理改变病例痊愈率为64.4%，两者差别有统计学意义(P<0.001)。表明针刺颈枕八穴治疗颈性眩晕疗效优于口服抗眩药加静脉滴注扩血管药，对无骨性病理改变的颈性眩晕病例疗效更佳。刘氏[24]以针刺风池、风府及夹脊穴并根据辨证配合中药治疗颈源性失眠96例，痊愈50例(占52.08%)，显效40例(占41.67%)，好转5例(占5.21%)，无效1例(占1.04%)，有效率为98.96%。翁氏等[25]选取寰枕筋膜挛缩症患者60例，以孔雀开屏针法(在风府、风池、翳风等穴位及其中间间隔均匀针刺2～3针)治疗10 d，结果临床治愈36例(60.0%)，好转21例(35.0%)，未愈3例(5.0%)，总有效率95.0%。

4.3 小针刀治疗

何氏等[5]以小针刀松解项筋膜及枕下肌治疗颈源性头痛67例，痊愈57例，好转9例，无效1例，总有效率98.5%。俞氏等[6]对52例颈性眩晕患者进行临床症状和X线表现分析，以针刀松解肌筋膜为主进行治疗，观测其临床症状出现频数和X线表现改善情况。结果表明：治疗前后患者头痛、视物障碍、眩晕和颈肩痛等症状出现频数对比，差别有统计学意义(P<0.01)。随访期患者眩晕等症状出现频数对比，差别仍有统计学意义(P<0.05)。治疗前X线示有46例出现寰枢关节紊乱、40例出现生理曲度异常，治疗后改善率分别是73.9%和55%。总体疗效评价示痊愈31例(占59.6%)，好转19例(占36.5%)，无效2例(占3.9%)，总有效率96.1%。王氏等[26]在影像学基础上运用小针刀技术治疗枕下三角区病变27例，结果表明有效率为100%。俞氏等[27]以针刀及针刺各治疗35例颈源性头痛患者，治疗5个疗程后，针刀组的治愈率高于针刺组，两组间对比，差别有统计学意义(P<0.01)；两组的有效率比较，差别亦有统计学意义(P<0.05)。王氏等[28-29]以针刀松解枕下三角治疗椎动脉型颈椎病及颈源性耳鸣各80例，并与针刺治疗对比，结果两组TCD血流参数值均有所改善，但针刀组改善更明显。王氏等[30]在枕下三角周围以刃针松解术治疗颈性眩晕124例，治疗频率为每3 d 1次，第1次治疗后3 d观察其疗效，决定是否行再次治疗，治疗次数≤3次，3次无效放弃治疗。术前和术后1 d及1，6个月分别采用眩晕障碍量表评价眩晕疾病对患者生活诸多方面的影响，评定其疗效，并观察有无并发症。结果：6个月后随访，5例患者脱落，119例患者坚持完成本次研究。本组病例临床治愈83例，显效22例，好转12例，无效2例，临床治愈率为69.75%，显效率为18.49%，有效率为98.32%。韩氏[31]用针刀行枕下三角松解术治疗椎动脉型颈椎病人89例，临床治愈68例，好转17例，无效4例，总有效率95.5%。

4.4 其他治疗

李氏[3]以利多卡因、醋酸强的松混合液在枕下三角区对42例枕下痛患者行阻滞治疗，治愈35例，好转7例；治疗后1 a复诊评定的40例中，治愈32例，好转6例，无效2例；近期总有效率100%，远期总有效率95%。

4.5 联合治疗

周氏[32]以针灸联合推拿治疗38例颈源性头痛患者，治疗1～12次后，痊愈9例，显效17例，好转10例，无效2例，有效率为94.74%。聂氏等[33]以抖针配合龙氏正骨整脊治疗颈源性头痛与针刺配合按摩、理疗各治疗58例，结果表明治疗组治疗效果明显优于对照组。甘氏[34]以针刺、TDP、推拿及颈椎扳法治疗68例颈性头痛，结果治愈36例，好转26例，无效6例，有效率91%。骆氏等[35]以牵引、推拿及复位等治脊法治疗76例颈性失眠患者，结果治愈58例(占76%)，显效15例(占19.7%)，有效3例(占4.7%)，总有效率100%。梁氏[36]以小针刀配合神经阻滞治疗颈性颈椎病105例，治愈82例(78%)，好转23例(22%)，无效0例(0%)。治疗时间最短1次，最长3个疗程。周氏[37]采用推拿手法为主配合中药蒸敷方治疗36例颈性眩晕患者，隔日1次，10次为1个疗程。结果治愈23例，好转11例，未愈2例，总有效率为94%。尤氏等[38]将120例颈椎病眩晕患者随机分为2组，每组60例，治疗组口服头清胶囊，对照组口服活血胶囊，两组均行卧位枕颌带牵引，疗程均为2周，回顾性分析临床资料及临床疗效。结果显示：治疗组显效50例，有效8例，无效2例，总有效率96.7%；对照组显效24例，有效24例，无效12例，总有效率80%；2组对比差别有统计学意义(P<0.05)。

5 小 结

枕下三角区综合征是一组表现为头痛、眩晕、失眠、神经衰弱、枕大神经痛等症状的症候群，其病变部位位于枕下三角区，多发于颈椎病，主要因枕下肌群或肌筋膜平衡失调导致，其肌群起止于枕骨及颈椎段，与颈椎病症状相似，但不能完全等同于颈椎病。本病临床发病率高，为常见病之一，目前治疗主要以推拿、针刺、小针刀及综合治疗为主，疗效显著。随着工作强度增大，电脑、手机应用越来越广泛，本病发病率将日益增加，但目前本病多以颈椎病诊断论治，没有被独立分作一种疾病，表明目前临床医师对本病认识度不够。枕下三角区综合征名称由吴树生等[1]首先提出，目前得到了一部分学者认可，而颈椎病分型多，症状复杂，各型治疗方法不尽相同，且发病多为复合型；因此以颈椎病命名不能很好地制定临床标准化治疗方案，而以枕下三角区综合征命名可以更好地解决这一问题，更好地指导临床治疗。将枕下三角区综合征与颈椎病名称分开后，需要进一步制定枕下三角区综合征与颈椎病各型的鉴别要点，这将是下一步工作重点。

[1]吴树生，范炳华.枕下三角区综合征及其手法治疗探讨[J].浙江中医学院学报，2000，24(5)：53-54.

[2]陈海云，杜炎鑫，孔畅，等.孙氏手法治疗枕下三角区综合征的临床评价[J].按摩与导引，2007，23(6)：7-8.

[3]李忠铭.枕下三角区阻滞治疗退行性枕下痛-附42例分析[J].交通医学，2002，16(3)：259.

[4]陈鸿斌.针刺三角区腧穴的解剖学观测[J].针灸临床杂志，1998，14(5)：49-50.

[5]何云清，徐静，黄振华，等.小针刀松解项筋膜及枕下肌治疗颈源性头痛67例[J].中国针灸，2009(增刊)：43.

[6]俞杰，张秀芬.针刀松解颈枕部肌筋膜对颈性眩晕的疗效观察[J].中国中医骨伤科杂志，2008，16(2)：8-12.

[7]孟和，顾志华.骨伤科生物力学[M].北京：人民卫生出版社，2002：65-69.

[8]张东涛.针刺推拿法治疗颈性眩晕疗效观察[J].针灸临床杂志，2010，26(4)：25.

[9]谷海洋，孙静.范炳华教授枕下三角区推拿临证举例[J].中医外治杂志，2009，18(1)：61-62.

[10]徐泉珍，范炳华.三向推拿风池穴思路及临证撷菁[J].浙江中西医结合杂志，2008，18(8)：465，468.

[11]叶金波，范炳华.枕三角区手法治疗枕神经痛的临床经验[J].浙江中医药大学学报，2007，31(6)：747-748.

[12]郭汝松，林伟锋，吴山.定点旋转手法治疗40例颈源性枕大神经痛[J].广东医学，2010，31(16)：2168-2169.

[13]史林辉.龙氏正骨推拿治疗颈源性眩晕45例小结[J].中医药导报，2011，17(3)：64-65.

[14]马明祥，罗梦辉，吕俊勇，等.龙氏正骨手法为主治疗颈源性枕大神经痛39例临床观察[J].河北中医，2011，33(7)：1038-1039.

[15]潘中其.椎枕肌推拿治疗颈性眩晕作用[J].浙江中医药大学学报，2006，30(3)：288.

[16]吴燕，王智明，王爱华.点按枕下三角治疗椎动脉型颈椎病疗效观察[J].西部中医药，2012，25(11)：83-85.

[17]刘少鸿，袁小霞.点揉推拿治疗颈源性眩晕60例临床观察[J].西部中医药，2013，26(1)：102-103.

[18]魏海林.手法治疗颈源性耳鸣48例疗效分析[J].中医正骨，2004，16(2)：49-50.

[19]杨洪斌，晏晓刚，胡恩民.手法治疗颈源性神经衰弱[J].河南中医，2003，23(12)：55-56.

[20]王海明，蒋丽，魏崇.针灸治疗枕下三角区综合征29例[J].实用中医药杂志，2008，24(12)：792-793.

[21]程万强，程模仁，唐松军，等.银质针治疗对颅内血管血流动力学影响的临床研究[J].中国医学创新，2012，9(25)：18-21.

[22]柳百智，李华，贾惠文.输刺天牖穴为主治疗颈源性头痛的临床体会[J].光明中医，2008，23(5)：612.

[23]佘瑞平.针刺颈枕八穴治疗颈性眩晕临床观察[J].上海针灸杂志，2008，27(11)：14-15.

[24]刘喜梅.针刺加中药内服治疗颈源性失眠96例[J].中国民间疗法，2011，19(1)：45-46.

[25]翁智勇，赵轶群，赵彩霞.孔雀开屏针刺法治疗寰枕筋膜挛缩症60例[J].河北中医，2010，32(9)：1304，1392.

[26]王社平，贾健，高孙政.小针刀治疗枕下三角区病变临床观察[J].陕西中医，2011，32(8)：1050-1052.

[27]俞梦瑾，黄新，郑建文.针刀与针刺治疗上段颈椎病所致颈源性头痛的对比研究[J].实用医学杂志，2012，28(8)：1391.

[28]王海东，李伟青.针刀松解枕下三角治疗椎动脉型颈椎病疗效评价.社区中医药[J].2011，13(19)：194.

[29]王海东，李伟青.针刀松解枕下三角治疗颈源性耳鸣的疗效观察[J].社区中医药，2010，12(19)：130.

[30]王慧敏，曾浩彬，陈文治，等.刃针松解术治疗颈性眩晕[J].广东医学，2012，33(3)：366-368.

[31]韩德锋.针刀松解术治疗椎动脉型颈椎病89例疗效观察[J].甘肃中医，2008，21(8)：46.

[32]周建.针灸联合推拿治疗颈源性头痛的临床观察[J].临床合理用药，2012，5(3B)：80.

[33]聂丽华、杨鼎武.抖针配合龙氏正骨整脊治疗颈源性头痛的临床观察[J].中医中药，2012，10(35)：302.

[34]甘代敬.综合治疗颈性头痛68例[J].黑龙江医药，2009，22(5)：721-722.

[35]骆大富，伍先光，周海燕.治脊疗法治疗颈性失眠76例[J].按摩与导引，2006，22(2)：18.

[36]梁炜.针刀结合神经阻滞治疗颈型颈椎病[J].新疆中医药，2010，28(5)：19-20.

[37]周承扬.手法治疗颈性眩晕36例[J].上海中医药杂志，2002，48(5)：32-33.

[38]尤从新，樊成虎，周君.头清胶囊配合牵引治疗椎动脉型颈椎病眩晕临床疗效观察[J].西部中医药，2012，25(3)：73-74.

(编辑 田晨辉)

1001-6910(2015)08-0075-04 ·综 述·

R681.5+5

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.08.35

2014-12-10；

2015-04-15