李坤寅治疗子宫腺肌病经验撷粹*

王 帅，凌 静，曾玉燕，李坤寅

(广州中医药大学，广州 510405)

李坤寅治疗子宫腺肌病经验撷粹*

王 帅，凌 静，曾玉燕，李坤寅△

(广州中医药大学，广州 510405)

李坤寅教授认为子宫腺肌病的发病与“正气不足，瘀血内阻”有关，治疗时应辨其虚实，化瘀治本，分五脏灵活化瘀;病证结合，谨守病机，标本兼治;衷中参西，辨证论治，审其凝滞作痛之故，或因虚、因实、因寒、因热，化裁古方，分而治之;用经方结合二期疗法(经前期行气活血止痛、减少经量，经后期补益肾精、养血调经;化瘀止痛贯穿始终，身心同治，有效缓解患者临床症状，提高生存质量，增加受孕率，并结合验案，彰显疗效。

子宫腺肌病;名医经验;中医药疗法;李坤寅

子宫腺肌病(adenomyosis)是指子宫内膜腺体和间质存在于子宫肌层中，且伴随周围肌层细胞的代偿性肥大和增生［1］。临床上主要表现为继发性进行性加重的痛经、经量增多、子宫增大、不孕等。近年来，其发病率呈上升及年轻化趋势，严重影响患者的工作和生活质量［2］。导师李坤寅教授系广州中医药大学博士生导师，师从全国第三批名老中医欧阳惠卿教授，从事中医妇科医、教、研工作近30年，精于医理，勤于临床，学验俱丰，今将其治疗子宫腺肌病经验整理如下。

1 辨明虚实，化瘀治本，分脏调治

本病病因病机复杂，李坤寅认为“正气不足，瘀血内阻”是产生本病的关键，治疗时要辨明虚实，分五脏化瘀治本。

1.1 调补脾肾以化瘀

《内经》云:“邪之所凑，其气必虚”，指出病邪入侵是由于正气亏虚。李坤寅指出，正气虚有先天禀赋不足和后天调养不当之分。肾为先天之本，藏精主生殖，冲任之本亦在肾。经行产后外感风冷寒邪，房劳多产或情志过激、七情内伤等，伤及肾中精气导致冲任失司，或血行无力，气血滞而成瘀阻，或血行脉外，离经之血逆乱体内而无出路，日久成癥。脾为后天之本，水谷精微化生之源。《灵枢·决气》曰:“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”脾胃化水谷养血脉，且妇人以血为本，经、胎、产、乳均以血为用。若脾胃虚弱、失于调理则化生无源，血脉无以充盈，血行迟缓，易于凝结成癥。正如《景岳全书·积聚》曰:“凡脾肾不足，及虚弱失调之人，多有积聚之病。”李坤寅认为，若中焦虚弱，药物水谷皆不能充分运化吸收，故临证必问饮食，遣方不忘健脾，临证祛瘀亦重视补肾健脾，对于久病体弱者，则加强补益脾肾之力，以培其损，酌用攻邪消癥之品。临床配伍常用菟丝子、淫羊藿、覆盆子、桑寄生、续断、熟地黄等补肾，茯苓、白术、山药、陈皮等健脾。

1.2 养肝宁心以化瘀

子宫腺肌病瘀血内阻与先后天之本关系密切，而心肝两脏在其发病中亦有重要作用。“痛脉多弦，弦脉属肝”，经行腹痛多为患者就诊主诉，肝体阴而用阳，喜条达恶抑郁，肝血虚则血脉无以充盈，因虚而瘀;肝气滞则血行无动力而瘀。李教授临证时，或以白芍、当归、甘草柔肝养血，或以木香、香附、柴胡、青皮疏肝理气。“胞脉者属心而于胞中”“诸痛疮疡，皆属于心”，子宫腺肌病患者出现周期性腹痛、肛门坠胀，并进行性加重，患者常情绪低落，焦虑不解，气机不舒，碍血畅行，因此李坤寅临证每每询问情绪和睡眠，遣方时配伍柏子仁、合欢皮等宁心安神之品。

2 谨守病机，各司其属，病证结合

子宫腺肌病病机以血瘀为主，症状以疼痛为重，但临床多是“痛经”“月经量多”“癥瘕”“不孕”“月经不调”等表现的组合。因此，李坤寅提出临证应“辨人治病，病证结合”，在共同血瘀病机基础上，所“病”不同，所“需”不同，治疗亦不同。对于年轻合并不孕者，应调经助孕为先，肾主生殖，与正常行经密切相关，用药应重在调补脾肾、平衡阴阳、促排卵，且妊娠对本病亦是治疗。对有生育要求者，李坤寅均嘱其测量基础体温、监测排卵，并辅以中药调经促排;对于痛经明显的年轻患者，病机中易兼肝郁气滞，治当止痛化癥、疏肝理气;而年老接近绝经者，病程日久，多兼见肾虚，治当以补肾活血、止痛化瘀;对新病体壮，血瘀癥结明显者，则重用活血祛瘀、散结消癥之品;对于体弱不耐攻伐者，则加强补益之力，酌用攻邪消散之品，防止过度攻伐致气愈虚而血愈滞。李坤寅诊治皆根据患者的年龄、症状、病程久暂、有无生育要求、体质、舌脉等选方用药，力求方证相应，遣方用药精妙，每收桴鼓之效。

3 衷中参西，师古不泥，辨证论治

李坤寅认为本病因正气不足，瘀血内阻而日久成癥。《中藏经·卷二》云:“积聚癥瘕……皆五脏六腑真气失，而邪气并，遂乃生焉。”概括其发病机理为“真气失”(机体免疫防御机能低下)，“邪气并”(瘀血、湿浊、痰饮等不正之气聚结)。与现代医学认为本病病因为免疫功能紊乱和NK细胞活性不足，清除异位内膜细胞的能力下降，导致不能对其进行免疫吞噬，而造成异位内膜过度增生［3-5］的学说有一定的相似之处。正气不足常表现为机体免疫功能紊乱，因此李坤寅临证多顾护正气、扶正培本，调动机体的防御机制，改善整体的免疫功能，遣方多选用白术、黄芪、何首乌、茯苓等提高机体的免疫力。

李坤寅临证经期和非经期止痛善用芍药甘草汤组方，该方出自《伤寒论》，原治误汗后“脚挛急”。在中医学中芍药、甘草均有缓急止痛的功效，两者相伍，可发挥协同作用;《神农本草经》云:芍药能“除血痹，破坚积”，《名医别录》云:其“主通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血”，甘草能“通经脉，利血气”，两者配伍，又可去瘀生新，通利血脉。《医学心悟》中亦提出“芍药甘草汤治腹痛如神”。原方中芍药、甘草用量均为6 g。研究表明，临床上使用芍药甘草汤时，一般用量要多于《伤寒论》所记载，方能奏效;且芍药用量多于甘草，使全方作用更强［6］。李坤寅临证取其配伍止痛，用量皆是白芍(15 g)2.5倍于甘草(6 g)，同时又随证施药。若腹痛明显，则加五灵脂、延胡索、没药活血行气止痛;若寒凝重者加附子、桂枝、吴茱萸、细辛温经化瘀止痛;若属气滞胀痛者加木香、乌药、柴胡;若属气虚者加黄芪、党参、五爪龙等补气化瘀止痛;若属血瘀者则加失笑散、三七、益母草、鸡内金。若热结血瘀则加大黄、夏枯草、丹参、蒲公英以凉血活血。

4 分期调周，身心共治，生活调摄

随冲任胞宫气血消长，子宫腺肌病患者周期性地出现痛、疲、坠、胀等临床症状。李坤寅认为应随胞宫冲任藏泻，分周期调理气血，以行经为动态周期，分阶段施治。经前期治宜行气止痛，并加强使用止痛和通导类药物，若经量较多则加入止血之品，如三七、蒲黄等;若经量较少夹血块者则加入活血通经之品，如当归、桃仁、益母草、鸡血藤等，于月经来潮前服用5～7 d;经后期血海空虚，应以补益肾精、养血调经为主，药用桑寄生、续断、茯苓、白术、何首乌、柏子仁、熟地黄、三七、白芍、甘草、覆盆子等。“情怀不得解，草木无能矣”，李坤寅认为医学心理学的融入对妇科疾病的治疗有很好的指导作用，故临证时亦注重身心共治，形神共调。诊脉问病，温和亲切，细致入微，想病人之所想，急病人之所需，解其心结，重视心理疏导，让患者诉其苦恼及病痛，李坤寅则从中查出症结所在，疏其顾虑，对症下药，达到“药半效倍”的效果。

大量研究表明，子宫腺肌病是雌激素依赖性疾病。而现代家禽、家畜多数添加性激素饲养以提高养殖经济效益，广东人爱食老火汤，汤中肉类长时间煲煮，其内的雌激素大量析出，长期食用会造成体内雌激素积累，于病不利。因此李坤寅临证均告知患者避免过度进补富含激素类食物，少食肥甘厚味及辛辣刺激之品。并嘱其注意经期调护，节制房事，月经干净3 d后同房，避免败血不出、积精相射而变生他证。

5 典型病案

陈某，女，36岁，已婚，于2012年4月28日因“进行性加重经行小腹痛2年，伴经量增多”初诊。既往月经规律，经期5 d，周期33～37 d，经量多，经期第2天10片卫生巾能湿透，色暗红转红夹血块，痛经明显，需服止痛药，经期不能正常工作。末次月经4月17日，5 d净。孕4产1(顺产1次，人流3 次)。平素有腰酸，大便不成形，1次/1～2 d，纳可，眠欠佳，多梦易醒，夜尿1次，舌暗边有瘀点，苔薄白，脉弦细。B超检查示子宫增大(10 cm×7.7 cm ×9.1 cm)，考虑子宫腺肌病，双侧附近区未见明显异常。妇检外阴已婚已产式，宫颈尚光滑，子宫增大如孕10周，质硬，活动可，余无见异常。诊断癥瘕，证属气滞血瘀。治疗时分期调治，经后期补益脾肾、益气养心。处方:菟丝子、熟地、白芍、白术、续断、淫羊藿、柏子仁、桑叶各15 g，茯苓、覆盆子、山药各20 g，甘草6 g。5月12日二诊:患者腰酸改善，夜眠改善，经前以活血化瘀、理气止痛为治则。处方:五灵脂、三七、木香、醋没药、当归各10 g，浙贝母、白芍、醋延胡索、乌药各15 g，甘草6 g，酌加黄芪20 g益气，于经前7 d服用，并嘱其生活调摄，避免进食辛辣刺激之品。经后三诊时经行小腹痛明显缓解，不影响正常工作;后随症加减，坚持服药3个月经周期，痛经明显减轻，不需服止痛药且能正常工作，经量亦减少，大便已成形，夜眠改善。

按:患者以“经行小腹痛伴经量增多”为主诉就诊，分需辨治。初诊恰逢经后，经后期血海空虚，治当以补益肾精、养血调经为主，同时兼有多梦易醒，夜尿、腰酸，大便不成形，素有眠差，兼见脾肾虚之证，治以补肾健脾、益气养心以固其本，使经有所源，遂给予菟丝子、熟地、续断、淫羊藿、覆盆子补肾，白芍、甘草配以缓急止痛;白术、茯苓、山药健脾，柏子仁养心安神。二诊嘱其经前7 d就诊，提前给予药物干预，并加强使用止痛和通导类药物，遂给予五灵脂、没药、延胡索、乌药、木香先行理气止痛，浙贝母散结消癥，仍配以白芍、甘草缓急止痛，该患者经量较多，则少佐以止血之品三七，《本草纲目》记载三七可“止血、散血、定痛”，考虑患者痛证日久，伴月经量多，耗气伤血，并辅以黄芪益气，当归为“血中之气药，血中之圣药”，配之以达活血补血之功。连续巩固治疗3个月经周期，远期疗效明显。

6 小结

李坤寅教授在临证中灵活创新，善于拓宽辨证思路，化瘀治本，分五脏调治，诊病首论脏腑阴阳，遵循“谨察阴阳所在而调之，以平为期”的宗旨，辅以调理气血、补肾、扶脾、养心、疏肝之法;谨守病机，病证结合，病不同则治不同;衷中参西，西医辨病，中医辨证，结合现代医疗技术并运用中医特色的治疗方法;辨期循时用药，佐以心理疏导，为子宫腺肌病的辨治提出了新的观点，临床实践亦取得了良好的疗效。目前子宫腺肌病发病有年轻化趋势，中医药治疗子宫腺肌病有广阔的前景。我们课题组将进一步开展临床研究，探讨中医药治疗子宫腺肌病的作用机理，为临床应用推广提供新的科学依据，并对推动中医药现代化具有积极意义。

［1］ 丰有吉，沈铿．妇产科学［M］．北京:人民卫生出版社，2010: 377．

［2］ Novellas S，Chassang M，Delotte J，et al．MRI characteristics of the uterine junctional zone:from normal to the diagnosis of adenomyosis［J］．AJR Am J Roentgenol，2011，196(5):1206-1213．

［3］ Zhang C，Maeda N，Izumiya C，et al．Killer immunoglobulin-like receptor and human leukocyte antigen expression as immunodiagnostic parameters for pelvic endometriosis［J］．Am J Reprod Immunol，2006，55(2):106-114．

［4］ Eidukaite A，Siaurys A，Tamosiunas V．Aberrant expression of CD95 and CD69 molecules among CD56 cells in women with endometriosi［J］．Am J Reprod Immunol，2006，55(4):276-281．

［5］ 王红新，叶青．活血消症化瘀止痛法分期治疗子宫腺肌病临床观察［J］．山东中医杂志，2007，26(11):747．

［6］ 钟志勇，龚奥娣，韩坚．用多指标正交设计合并线性回归法探讨芍药甘草汤的最佳配比［J］．中药药理与临床，2005，21 (6):9-10．

R711．71

A

1006-3250(2015)03-0358-02

2014-11-20

国家自然科学基金资助项目(81173296)-加味芍药甘草汤对子宫腺肌病细胞ER与MAPK信号通路干预机制研究;国家自然科学基金资助项目(81202716)-基于ER介导BKca与TRPV-1离子通道探讨芍药甘草汤对子宫腺肌病痛经的干预机制;广东省中管局项目(20122152)-基于BKca与TRPV-1离子通道探讨芍药甘草汤对子宫腺肌病痛经的干预机制

△指导老师

王 帅(1988-)，女，河南驻马店人，在读博士，从事妇科肿瘤及月经病的临床与研究。