神经内科临床中循证医学的应用探讨

李京凤

（七台河市人民医院，黑龙江 七台河 154600）

神经内科临床中循证医学的应用探讨

李京凤

（七台河市人民医院，黑龙江 七台河 154600）

目的 为实现神经内科诊疗水平的提高，针对患者经济负担有效降低的办法进行探讨。方法 采取循证医学方法，以脑梗死为例，收集有关资料并优化治疗方案。结果 在循证前，平均住院时间、有效治疗率、单病种治疗费用分别为：19.6 d、87.65%、4380.50元；循证后分别为：17.5 d、92.48%、3996.20元。结论 循证管理应用于神经内科治疗中，是一种具有显著效果的科学管理手段，可在临床中广泛推广应用。

循证管理；循证医学；神经内科

医院在医疗服务方面普遍面临医疗诊治水平提高、患者经济负担明显降低的挑战，基于循证医学及循证管理的背景下在医疗卫生等方面得到比较广泛的应用。现收集2010年以来神经内科针对多发、常见病种采取循证医学方法进行医疗，已获得较为明显的成效。

循证医学意为遵循证据的医学，也被称为实证医学。其核心思想是对患者处理治疗等医疗决策应基于目前最优的临床研究而做出，并与个人丰富的临床经验相结合。循证医学与传统医学完全不同，传统医学基于经验医学，依据临床资料、非实验性经验及疾病知识的理解对患者进行诊治。循证医学不是对临床资料、经验、技能等进行替代，而是关注医疗决策基于最佳科学研究证据的建立。真正有效的治疗方法由于医师不够深入了解而一直没在临床中得到应用，而某些实践无效的治疗方法由于在理论上推断具有有效的可能性而一直被用于临床治疗中。循证医学实践不仅要对个人临床经验重视，还要对现有的良好研究证据引起重视，研究的主要依据就是对临床研究证据的重视。

循证医学以解决临床问题为主要目的，涉及对患者发病与危险因素的认识、疾病防控与早期诊断，使诊断准确性提高，采用正确合理方法与有效措施治疗疾病，判断疾病预后并进行必要改善，使患者生存质量得到提高，进而实现用药合理与科学化决策等方面内容。

在医疗决策中结合医师经验、临床证据及患者状况等方面内容是循证医学的核心思想，临床证据大部分来源于样本随机对照临床试验、系统性评价或分析。循证医学实施最佳条件的科研证据，需要临床医师具有较高的专业素质，基于临床流行病学、现代医疗措施，将证据提供者离不开实践循证医学的类别，参与对文献的收集与评价，才能得到最佳证据。证据应用者应与实际相结合对证据进行客观正确地应用。

循证医学是以证据为基础，其本质是遵循证据。其关键是临床研究人员应提供应用目前可靠的研究证据是，循证医学证据有临床人体研究证据，涉及病因、预防、诊断、治疗、预后及康复等内容的相关研究。可根据质量与可靠程度将治疗研究依据大致分为五级，其中一级可靠性最高。能够根据特定病种的特定疗法将随机对照试验中质量可靠的作为系统评价进行收集的为一级；单个样本量可与随机试验结果进行对照的为二级；建立对照组但不能采用随机方法进行分组研究的为三级；系列病例没有对照观察，其可靠性比二三级降低的为四级；专家意见为五级。参考依据可根据采用其他不同级别证据，但要清楚可靠性将逐渐降低，在日后生产更高级别证据时应及时采用。病因、诊断及预后等非治疗性研究依据不能强调随机对照试验。

循证医学对于临床医学的发展具有重要影响，主要体现在能够促进临床医学发展及医疗的科学决策，对于提高临床医师综合业务素质，紧跟医学前沿技术发展具有重要作用。利于发展临床难题，开展临床流行病学相关理论实践研究工作，提高临床培训效果，培训高素质复合型人才。能够获得可靠的医学信息，对于制定科学的卫生政策及决策具有重要作用，也对患者自身信息的检索，自身权益保障及医疗监督具有重要作用。

1 资料与方法

1.1 资料来源：根据病案统计报表收集工作数量、单病种及医疗质量分析数据，根据财务报表收集患者诊治费用等分析数据，根据科室成本核算有关资料收集效益分析数据。

1.2 患者资料：2010年以来，神经内科收治875例患者，脑梗死为比较常见的多发疾病，出院确诊的脑梗死患者为386例。

1.3 评价指标

1.3.1 总体评价项：主要分为三大类，一是效率项，采用平均住院时间、病床周转次数及人均出院量三项；二是综合效益项，采用床日收入、支出及支收比、单一疾病患者费用、药费结构五项。

1.3.2 病种评价项：主要分为三大类，一是疗效项，采用治疗有效率及无效率两项；二是效率项，采用平均住院时间一项；三是费用项，采用床日收入、床日成本及固定成本、单一疾病患者费用、药费结构五项。

1.4 评价方法：一般采用以下四种评价方法，一是评价成组资料；二是对于患者有关资料采用统计分析软件进行统计处理；三是对分析结果进行统计标注，未做标注的P＞0.05，存在的差异不具有统计学意义；四是削减差异处理，削减涨价因素在经济分析中的物价指数来自于统计部门提供的数据。

2 循证医学方法在神经内科临床中的应用

2.1 人员培训：医师在参与临床循证医学培训中提高认识，对具体工作流程进行规范。

2.2 循证医学具体内容：通过图书馆及中文临床研究资料库的有关资料对目前临床治疗流程进行循证后，治疗方案从原来的17项减至10项，新增1项，对于现有治疗方案进行了一定的规范。

2.3 制定临床治疗流程：以常见多发疾病脑梗死为例，制定临床治疗流程，主要采用Meta分析结果，应用以是否有效、是否有害为衡量标准的原则；脑出血、脑炎等其他常见病的治疗方法与此相同。

3 结 果

在循证前，平均住院时间、有效治疗率、单病种治疗费用分别为：19.6 d、87.65%、4380.50元；床日收入、单一疾病患者费用、药费结构分别为：246.50元、227.60元、4275.60元、42.5%；循证后平均住院时间、有效治疗率、单病种治疗费用分别为：17.5 d、92.48%、3996.20元；床日收入、单一疾病患者费用、药费结构分别为：229.50元、207.60元、3875.60元、39.7%。

4 讨 论

在治疗中采用循证医学对治疗方法进行优化，对患者实施有效治疗措施，使不必要的医疗作业流程与用药明显降低，是临床治疗中采用循证管理的重要内容。实施循证管理后科室工作效率得到显著提升，综合效益也明显提高［1-4］。通过对上述以脑梗死患者为例实施循证管理前后，比较其疗效可发现，循证后患者疗效没有发生变化。脑梗死在临床中目前尚无有效的特异性治疗方法，通常难以取得明显的疗效。

在循证管理力度上，循证管理目前在临床中还处于起步阶段，很多工作还需要不断探索。选择接受公认有效治疗方法与药物，需要不断进行实践，并在行政干预加大力度，如提高依从性，减少药商干扰，是提高循证实施管理及疾病治疗效果的有效手段。

对于医疗质量的评价采用成本最小化原则具有十分重要的意义，基于相同疗效条件下，根据成本效果分析原则确定 低成本为优。科室成本及患者治疗效果在实施循证管理后得到明显提高，科室成本有效降低，结果具有统计学意义，对于评价临床疗效具有重要作用。

针对患者病种费用进行分析的结果显示，床日治疗费用明显升高，主要是由于脑梗死患者采用循证医疗原则，使早期康复治疗手段增多。床日费用及药费显著降低表明实施循证管理后，根据目前最佳的Meta分析结果用药，使患者的很多不必要检查减少，这是降低患者相关费用的重要影响因素。脑梗死患者的费用中药费可达一半左右，使各项费用中所占比例最大的一项。我国目前与发达国家还较大差距，据有关报道显示，国外脑梗死患者的药费比例不超过10%，康复费用约为40%，在一定程度上表明脑梗死患者的早期康复治疗等手段在我国还没有进行广泛应用。

综上所述，循证医学正是基于日常临床工作科学证据进行有效指导而难以获得或没有足够时间进行查寻的实际而产生的一门学科。忙碌的临床医师用于阅读医疗书籍资料的时间比较少，难以抽出大块时间，而开展循证医学能够有效率有选择地针对患者资料进行检索，综合、评价、使用，节约宝贵时间而提高临床治疗水平。

［1］ 刘鸣，何俐.神经疾病领域循证医学的应用概述［J］.中华神经科杂志，2010，33（6）:368.

［2］ 何俐，崔志堂，刘鸣，等.我国神经康复领域随机对照试验现状的初步分析［J］.华西医学，2011，16（4）:125.

［3］ 叶青.循证医学在临床实践中的应用［J］.中国社区医师，2011，12（9）:54.

［4］ 董碧蓉，韦景法，岳冀蓉.临床医师循证医学知晓度及临床实践现况调查［J］.华西医学，2011，16（15）:115.

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1671-8194（2015）13-0281-02