叶天士论治泄泻经验浅探

黄 强

安徽中医药大学中医临床学院，安徽 合肥 230038

叶天士论治泄泻经验浅探

黄 强

安徽中医药大学中医临床学院，安徽 合肥 230038

《临证指南医案》是记载叶天士临床经验的一本重要著作，其中 《泄泻》篇对泄泻有较为详细的论述。从叶氏经验看，泄泻四季皆可发病，湿邪是主要致病因素，病位主要在脾胃，与其他脏腑密切相关。其论治宗仲景东垣经验，注意四时、体质因素，重视预防调护，治法方药记载颇有特色。

泄泻；叶天士 《临证指南医案·泄泻》；学术经验

泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主要症状的病证［1］。首见于 《内经》，有鹜溏、飧泄、濡泄、洞泄、注下、后泄等病名。清代医家叶天士 《临证指南医案·泄泻》（以下简称 《泄泻》）中载有75则医案，94首方剂，有着较为系统的论治方法，现将叶氏论治泄泻经验介绍如下。

1 四时皆可发病，夏多见

《泄泻》中每个季节皆有发病，如王案 “自春徂冬泻白积，至今腹痛，小水不利”；温案 “长夏湿胜为泻，腹鸣溺少”；高案 “经来腹膨，脐脊酸垂，自秋季泄泻不已，脘痞妨食”；陶案 “病由春木正旺，中焦受克，先泄泻，继以腹痛，小便不利，食不思纳”等论述了一年四季的发病情况。然纵观医案，长夏最为多见，皆因长夏为脾主湿，《内经》云：“湿多成五泄也”。

2 湿邪是主因

在 《泄泻》中有超过一半的病案都是湿邪 （或兼湿邪）引起的。风雨雾露、瓜果水寒之湿，易伤脾胃，脾胃运化失职，饮食留滞生湿，所成之湿又易反伤脾胃，使清阳不升，而致泄泻，《内经》云：“清气在下，则生飧泄”是也。如某案 “雨湿凉气，乘于脾胃，泄泻之后，腹膨减食”；薛案“水谷湿邪内着，脾气不和，腹膨不饥，便溏，四肢酸痹”。又湿邪每易与其他病邪相兼为病，叶氏认为有寒湿，湿热，暑湿之分，具体表现如下：寒湿型：王案 “自春徂冬，泻白积，至今腹痛，小水不利，想食物非宜，脾胃水寒偏注大肠”。湿热型：可见腹痛泄泻，泻下不爽，黏腻滞下，小便不利，脉缓大。暑湿型：某案 “秋暑秽浊，气从吸入，寒热如疟，上咳痰，下洞泄，三焦蔓延，小水短赤”。

3 病位首失在脾胃，与其他脏腑密切相关

脾者，后天之本，运化水谷津液；胃者，水谷之海，腐熟受盛化物。脾胃和则大便正常，脾胃失职泄泻由生。《泄泻》中绝大多数泄泻与脾胃有关，脾胃失其所司，虽原因不同，表现各异，然结果皆可致泄泻。叶氏论述到的与脾胃相关的泄泻，有10种证型。即脾胃虚弱型：郁案 “经营劳心，纳食违时，饥饱劳伤，脾胃受病，脾失运化，夜属阴晦，至天明洞泻粘腻，食物不喜，脾弱，恶食柔浊之味”谈到饮食不调、劳倦过度导致脾胃虚弱引发的泄泻；脾胃阳虚型：吴案 “阳虚恶寒，恶心吞酸，泄泻，乃年力已衰，更饮酒中虚，治法必以脾胃扶阳”说到了脾胃阳虚导致的泄泻；脾胃不和型：赵案 “晨泄难忍，临晚稍可宁耐，易饥善食，仍不易消磨，其故在乎脾胃阴阳不和也”是脾胃不和之泄泻；湿郁脾阳型：程案 “湿郁脾阳，腹满，肢冷泄泻”述及湿邪郁遏脾阳造成的泄泻；肝犯脾胃型：徐案 “自春季胸胁肌腠，以及腹中疼痛，从治肝小愈，腹鸣泄泻不止，久风飧泄”介绍了肝犯脾胃之泄泻；脾气不和型：薛案 “水谷湿邪内着，脾气不和，腹膨不饥，便溏，四肢酸痹”讨论了水谷湿邪内着导致脾气不和所引发的泄泻；胆郁伤脾型：某案 “脉右弦，腹膨鸣响痛泻，半年不痊，此少阳木火郁伤脾土，久则浮肿胀满”记录了胆郁伤脾之泄泻；脾肾阳虚型：僧案 “瘕泄一年，食减腹鸣属脾肾阳衰，近腹中微痛”论述了脾肾阳衰型泄泻；湿郁胃肠型：陈案 “脉缓大，腹痛泄泻，小溲不利，此水谷内因之湿，郁蒸肠胃，致清浊不分”谈到了水谷之湿郁蒸肠胃导致的泄泻；寒凝胃阳型：吴案 “寒凝胃阳。腹痛泄泻”记述了寒凝胃阳所致泄泻。

从上述证型不难看出，无论哪种证型都直接或间接地影响到脾胃的功能病机，从而出现泄泻的表现，因此脾失健胃失和是非常重要的病机。

4 论治显功力

4.1 承仲景东垣经验 《泄泻》中2次明确提到运用仲景经验，如李案 “脉沉，形寒，腰髀牵强，腹鸣，有形上下攻触，每晨必泻，经水百日一至，仿仲景意，茯苓、炮淡干姜、生于术、肉桂 ”。本案中脾阳不足，健运失职，则湿滞而为痰为饮，痰饮随气升降，无处不到，停于腹部，则见腹鸣，有形之邪上下攻触。形寒，腰髀牵强，泄泻脉沉皆为中阳不足痰饮内停之征。叶氏使用张仲景苓桂术甘汤治疗本案诸证，辨证准确。

《泄泻》中5处提到运用东垣经验，如黄案 “久泻兼发疮痍，是湿胜热郁，苦寒必佐风药，合乎东垣脾宜升，胃宜降之旨”。叶氏本案遵照东垣脾宜升，胃宜降经验处方，药用人参、川连、黄柏、广皮、炙草、生于术、羌活、防风、升麻、柴胡、神曲、麦芽，其中川连、黄柏、广皮主降，升麻、柴胡主升，升降并用，相得益彰。

4.2 顺四时施治 《泄泻》用药注意四时气候的不同，如温案 “是夏秋调摄最宜加意，拟夏秋应用方备采”。叶案“正当土旺入夏，脾胃主气，此湿热内淫，由乎脾肾日伤……若再延绵月余，夏至阴生，便难力挽矣”。叶案 “久病入夏，正脾胃司令时候，脾脏宜补则健，胃腑宜疏自清，扶正气，驱湿热，乃消补兼施治去”。王案 “夏三月脾胃主候，宜从中治”。席案 “夏季脾胃主令，尤宜淡薄，药以通阳为先，平时脾肾两治”。

4.3 重体质因素 《泄泻》多案中强调体质情况，根据体质施以适当的治法，如金案 “冲年遗恙，先天最薄，夏秋疟伤，食少不运，痞胀溏泻，都是脾胃因病致虚，当薄味调和，进治中法”。对于先天禀赋不足的患者，予以治中法补后天之本。某案 “脉沉缓，肌肉丰盛，是水土禀质，阳气少于营运，水谷聚湿，布及经络，下焦每有重着筋痛，食稍不运，便易泄泻，经水色淡，水湿交混，总以太阴脾脏调理”对于水土体质的患者，以调理脾脏为主。

4.4 注意预防调护 《泄泻》温案 “是夏秋调摄最宜加意，拟夏秋应用方备采。天暖气蒸，南方最有中痧痞胀诸恙，未受病前，心怀疑虑，即饮芳香正气之属。毋令邪入为第一义”。在未受病前，服用芳香正气之药，体现了预防调护的思想。蔡案 “气短少续为虚，近日腹中不和，泄泻暑伤，先以清暑和脾，预防滞下”。暑伤泄泻之后，清暑和脾，预防滞下，内含已病防变之意。

4.5 治法新颖独到 《泄泻》中湿邪为泄泻主要致病因素，脾胃既可生湿，亦可化湿，故叶氏重视脾胃功能，提出 “脾脏宜补则健，胃腑宜疏自清”的观点；肝、肾对泄泻的影响亦不可忽视，叶氏提出 “甘以理脾，酸以制肝”，“久泻无不伤肾，久泻必从脾肾”的治法原则，对指导临床诊疗很有启迪。

4.6 用药灵活多变 《泄泻》案中，叶氏用药匠心独运，具体体现在剂型的运用与药物的选用和炮制上。剂型选择上，有丸剂、散剂，有丸散合用；药物选择上，同一味药物不同情况下选用不同部位，如茯苓、茯苓皮、藿香、藿香梗；炮制选择上，同一味药不同情形下使用不同的炮制方法，仅姜就有炮姜、生姜、干姜、淡干姜、炮姜灰、煨姜、姜灰、炮淡干姜、姜汁、炒黄干姜等十余种，心思之精细，辨证之准确，境界之高深，可见一斑。

叶天士对于泄泻的临床诊治经验丰富，涉及面广，代表性强，基本涵盖了临床常见泄泻类型。艺治法、方药完备，见解独到，对其认真研究，仔细推敲，对指导临床实践意义颇大。

［1］张伯礼，薛博瑜.中医内科学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2013：179.

［2］叶天士.中医临床必读丛书临证指南医案［M］.1版.北京：人民卫生出版社，2006：298－309.

The Clinical Guidelines Basis is an importantwork which reflects Ye Tianshi’s experience，the thesis diarrheawhich has a detailed discussion on diarrhea.Look from Ye＇s experience，diarrhea can come on all seasons，the origin is the main pathogenic factors，diseasemainly in the spleen and stomach，closely related to other viscera.His treatment is also distinctive，learn from Zhang Zhongjing and Li Dongyuan，pay attention to the elements and physical factors，attaches great importance to the prevention of regulating，treatment agent for capability.

Ye Tianshi；The Clinical Guidelines Basis diarrhea；academic experience

R249.2

A

1007－8517（2015）11－0025－02

2015.03.26）

黄强 （1992－），男，本科，安徽中医药大学中医临床学院，研究方向：古代医家学术经验研究。