肝移植术后并发症的观察及护理

张晓敏

（南京医科大学第一附属医院肝脏外科Ⅱ病区，江苏 南京 210029）

肝移植术后并发症的观察及护理

张晓敏

（南京医科大学第一附属医院肝脏外科Ⅱ病区，江苏 南京 210029）

肝移植；术后；并发症；护理

中国是世界上肝脏疾病发病率最高的国家之一，各类肝脏疾病最终发展成为终末期肝病，肝移植是国际上公认的治疗终末期肝病唯一有效的方法[1]。随着肝脏移植手术技术的成熟，对移植术后并发症的治疗与护理尤为重视，因此，做好肝移植术后并发症的预防、观察与护理是肝移植患者术后能否顺利恢复的关键。我科2012年8月至2014年12月共开展肝移植手术156例，术后部分患者发生了肺部感染、急性胰腺炎、心力衰竭等并发症，经及时有效的治疗和护理，仅2例死亡，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：我科2012年8月至2014年12月开展肝移植手术患者156例。男性103例，女性53例，年龄29～71岁，平均年龄49岁。原发病分布情况：肝炎后肝硬化71例、肝内胆管癌32例、肝细胞癌39例、胆汁性肝硬化9例、胆囊癌1例。所有受体术前无明确急、慢性疾病。术后发生肺部感染24例，发生率为15.38%、发生急性胰腺炎7例，发生率为4.49%、发生心力衰竭12例，发生率为7.69%、其他：消化道瘘1例。

1.2诊断标准：急性胰腺炎遵循中华医学会外科学会胰腺学组1996年制定的标准[2]。符合急性胰腺炎诊断标准7例占4.49%；其中轻型急性胰腺炎3例；重症急性胰腺炎4例。肺部感染则根据我国卫生部颁发的医院感染诊断标准进行诊断。

2　结 果

156例患者中肝移植患者术后发生并发症44例，患者经积极抗感染、抗排斥等治疗147例成功治愈出院、2例死于肾功能、呼吸功能衰竭、7例因肾功能不全及肺部感染、病情重、经济原因等要求自动出院。

3　并发症的观察

3.1肺部并发症：肝移植术后并发肺部感染主要是由于患者使用呼吸机、气管插管及气管切开，时间越长发生肺部感染机会就越大。引起肺部感染的常见病原菌以条件致病菌为主，即以内源性感染为主。主要是由于肝移植患者术前多为终末期，免疫力极度低，而肝移植手术复杂、创伤大、术后大量的使用激素和免疫抑制剂；患者术前和术后接受大量抗生素治疗，导致体内菌群失调、耐药菌增加[3]。术后患者呼吸困难，气道分泌物得不到有效的排出，以及气管插管、气管切开的患者口咽部分泌物不及时清理都易导致坠积性肺炎的发生，也导致肺部感染。本组患者中24例手术48 h后出现痰量增加、颜色改变、排出心源性因素后出现新的肺部体征、低氧血症等。经气管插管或支气管镜下吸痰培养出致病菌。

3.2急性胰腺炎：目前认为肝移植术后急性胰腺炎的发生与术中门静脉取栓、对胰腺广泛分离和挤压、腹腔感染，乙型肝炎病毒感染等有十分密切的关系。肝移植术后早期合并急性胰腺炎的预后取决于对发病高危因素的认识和及时治疗护理[4]。本组肝移植手术患者发生血淀粉酶升高多在术后6 h后，体温正常或低热，不超过38 ℃；血、尿淀粉酶升高明显，血常规各项指标临床变化不明显。起病初仅表现为轻度腹痛，每天复查血淀粉酶指标，以便早期发现病情变化并及时治疗，必要时监测尿、腹液淀粉酶。此外肝移植患者移植后以免疫抑制剂维持治疗，其自身免疫功能明显下降。有研究表明移植后免疫抑制剂应用是胰腺炎发作的诱因之一[5-6]。提示肝移植后急性胰腺炎应及时取得影像学的支持诊断，尽早干预治疗。确诊患者，把握手术适应证，早期进行手术探查和清创引流。

3.3心力衰竭：术后应监测生命体征，观察血压、脉搏、呼吸。血压、尿量是反应心泵功能的主要指标。当心泵功能严重减退时，血压下降，尿量减少。因此，术后应密切观察血压尿量的动态情况，对心力衰竭的治疗有重要的参考作用。12例患者均在术后不同时间出现不同程度的呼吸困难伴有两肺干、湿啰音。部分患者出现咳粉红色泡沫痰。发绀，烦躁及休克。发病时间为术后2～3 d至1个月。诊断为急性左心衰竭后立即给予吸氧、利尿、吗啡、扩血管、强心等治疗，呼吸困难严重伴有肺水肿、休克患者立即进行呼吸机辅助治疗和抗休克治疗。

3.4消化道瘘：肝移植术后发生的消化道瘘可分为胆瘘、胃瘘和肠瘘。胆瘘是肝移植术后较常见的并发症，文献报道发生率为14.0%～27.0%[7]，本组发生1例，发生率为0.64%，低于以往文献报道。大剂量的免疫抑制剂刺激胃酸及蛋白酶分泌、抑制胃黏液分泌、降低胃黏膜的屏障作用，导致胃肠道损伤修复延迟，也会诱发薄弱部位的胃肠道瘘可能。

4　护 理

4.1心理护理：国外研究指出，对于肝移植受者进行心理学评估是非常有必要的[8]，患者往往情绪低落、遇事缺乏信心、思维抑制、担心治疗效果、治疗费用等。即便接受肝移植，这类人群对未来的预期还是充满担忧的，所以在日常护理中应重视对这类人群的心理护理，采取积极有效的措施，比如成功病例的宣教，为患者树立良好的榜样，起到标杆的作用，他们的宣教内容使得肝移植受者更加信服，效率更高，更好的减轻患者的心理负担。

4.2加强呼吸道的管理：病情允许协助患者翻身、叩背，有利于呼吸道分泌物的脱落和排出。告知患者由于术后腹部放置多根引流管，应指导患者行深呼吸、咳嗽及腹式呼吸训练，增加膈肌运动，预防肺不张的发生。吸痰时应先吸净气管内分泌物，再吸口咽部分泌物，然后放松气囊再吸气道深部的痰液。加强口腔去污染，防止口腔细菌的定植。

4.3胰腺炎的护理：一旦确诊发生胰腺炎应采取禁食、胃肠减压，减少胰腺分泌，降低消化酶对胰腺的自溶作用。禁食期间，经中心静脉提供必需的热量营养。急性胰腺炎会导致急性呼吸窘迫综合征的发生，护理人员应术后动态监测血气分析，密切观察患者的神志、面色、呼吸、SaO2等各项指标的变化，一旦出现呼吸频率过快超过35次，应给氧，遵医嘱用药，若脉氧持续下降，结合血气分析指标，及时行气管插管人工呼吸机辅助呼吸，并做好呼吸道管理。

4.4保护性隔离：病室经进行每天空气消毒，每8 h开放。每次30 min。早晚室内自然通风30 min，使空气流通，地面每天用消毒液拖地3次，保持室内环境清洁，尽量减少探病时间。

4.5用药护理：主要是免疫抑制剂的应用，可导致心脏、肝、肾功能损害。免疫抑制剂可适当减量或调整免疫抑制剂，病情严重者可暂停免疫抑制剂的使用。使用药物时应了解药物的药理作用及不良反应，观察药物的毒性反应，并掌握药物的使用方法、注意事项及配伍禁忌。

4.6做好患者的自我管理：自我管理是指通过患者的行为来保持和增进自身健康，监控和管理自身疾病的症状和征兆，减少疾病对自身社会功能、情感和人际关系的影响，并持之以恒地治疗自身疾病的一种健康行为[9]。通过患者及家属的主动参与，增强患者的自我监测意识，培养其自我监测的通过自我管理教育，患者可以根据病情主动对自己的饮食、起居、运动锻炼、生活习惯调整和安排，能够及时与移植医师联系，适时调整药物方案，及时发现排斥反应及一些药物不良反应，如肝功能异常、粒细胞减少等，从而尽早予以治疗，避免延误病情或发生严重后果。

[1] 郑树森.重视肝移植患者手术期处理提高我困肝移植的技术水平[J].中国实用外科杂志,2003,23（5):257-258.

[2] 中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分缓标准[J].中华外科杂志,1997,35（12):773-775.

[3] 李宁,郎韧,郝建宇,等.微生物酵素预防肝移植术后早期感染的作用[J].中华医院感染学杂志,2002,12（12):898-900.

[4] 中阳,刘懿禾,于立新,等.肝移植术后合并急性胰腺炎的治疗体会[J].中国危重病急救医学,2006,3（3)；184.

[5] Sastry J,Young S,Shaw PJ.Acute pancreatitis due to tacrolimus in a care of allogeneic bone marrow transplantation[J].Bone Marrow Transplant,2004,33（8):867-868.

[6] Ueda T,Takeyyama Y,YasudaT,et al.Immunosuppression in patients with severe acute pancreatitis[J].J Gestroenterol,2006,41（8):779-784.

[7] Tepetes K,Gamvioo D,Felekonms E,et al.Bileleakage following T—tube renmval in orthowpic liver transplantation[J].Hepatogestroente rology,1999,46（25):425-427.

[8] Nancy E,Colin L.The influence of psychosocial evaluation on candidacy for transplantation[J].Transplantation,2008,18（1):89-96.

[9] 骆宏,谢斌.自我管理模式及其在精神卫生服务中的应用[J].上海精神医学,2004,16（2):117-119.

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1671-8194（2015）31-0196-02